二级医院检验科考核验收标准.docx
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二级医院检验科考核验收标准
二级医院检验科（部）考核验收标准
《验收标准》采用千分制计分法，三级医院检验科考核验收总得分≥800分为合格检验科，其中三级甲等医院资格总分不得低于900分；专科医院参照综合医院相应等级降低100分为限。
考核验收时，“质量管理”单项得分低于标准分值的75%者视为不合格检验科。
三级医院检验科（部）考核验收标准
检查项目及内容
检查方法及评分依据
分值
备注
一、行政管理
1、布局
检验科（部）为独立单元，实验室布局合理，建筑装修符合卫生学要求，基本设施满足业务需要。
检验科必须提供各实验室分布平面图。
各实验室标志醒目。
2、设置
检验科（部）必设门诊化验室、临床化学室、微生物室、免疫室、血液室、体液室、细胞室、分子生物学实验室、血库、微机信息（含图书资料）室及库房。
现场核查。
检验科（部）不成独立单元扣10分，布局不合理每室扣2分，实验室无水池或电源不安全每室扣2分；通凤彩光不符要求每室扣2分。
实验室建筑装修不符合卫生学要求每室扣2分，环境物品不整洁每室扣2分。
实验室标志不醒目，每室扣1分。
少一室扣分；已设实验室未开展工作扣1分。
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3、人员
检验人员不低于本院卫技人员总数的5%。
（10）分
检验科（部）专业技术人员结构:
（8分）
主任技师:
副主任技师:
主管技师：
技师=1:
3:
6:
9
大专以上学历人数不低于本科室人数的60%。
（10分）
初级技术人员必须具备检验中专以上学历。
（2分）
科（部）主任必须由副主任技师以上人员担任。
门诊化验室常年有2名主管技师以上人员在岗。
（5分）
4、制度
实验管理制度健全并认真执行。
（十四项必建制度见附件二）
查医院人员统计表、检验科（部）人员技术档案、职称证书及门诊排班表等有关资料。
检验科人员配备比例每低%扣1分。
各级人员结构中，每一比例达不到要求者扣2分。
大专以上学历人数比例每低10%扣分。
发现一名无学历无职称的非检验专业人员扣2分。
科（部）主任技术职称达不到扣2分，门诊化验室无主管技师以上人员扣3分。
查制度及执行中有关措施、原始登记记录等。
制度健全并装订成册或装框上墙。
每少一制度扣1分，发现有制度未落实，一项扣1分。
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三级医院检验科（部）考核验收标准
检查项目及内容
检查方法及评分依据
分值
备注
二、业务管理
1、服务临床
每月与临床科室联系一次，征求意见或处理问题；每年向临床科室发送新技术、新项目资料不少于2次。
（9分）
服务临床，有专人下病房收集标本、发送检验报告单。
住院部标本及报告单收送必须签收登记。
（6分）
检验报告单发出及时，除特检外，一般检验项目发报告＜24小时，急诊项目发报告＜2小时，急诊报告应有原始记录备查。
（15分）
※小实验室只为科研服务,不允许开展临床检验项目。
（小实验室基本情况调查表见附件六）
核查记录。
也临床科室联系每月少一个科室扣1分；向临床科室发送检验新技术、新项目资料少一次扣1分。
未下病房收集标本扣2分，未送报告单扣2分。
住院部标本及报告单收送未签收登记扣2分。
随机抽查门诊一般检验项目和住院病历（报告单）20份，急诊项目报告单10份或查急诊报告原始记录本，一份报告超时扣分。
急诊项目：
血和尿淀酶、钾、钠、氯、钙、胆红素、糖、尿素、碳酸氢盐、心肌梗塞相关项目；脑脊液和胸腹水常规、血常规和尿常规、大便常规和隐血。
※抽查资料中，若发现小实验室开展临床检验项目并发报告，每一份从总分中倒扣5分。
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2、报告单管理
检验结果应分专业、分类别登记，项目齐全、书写清晰、规范。
（18分）
检验报告单书写规范（见附件三）。
（20分）
检验报告单发出前应做消毒处理。
（2分）
每缺一检验专业登记本扣4分；登记不规范扣2分；涂改扣2分。
随机抽查本年度住院病历（报告单）及门诊检验报告单各20份，一份书写不规范扣分。
无消毒设施扣1分，未消毒处理扣1分。
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三级医院检验科（部）考核验收标准
检查项目及内容
检查方法及评分依据
分值
备注
3、业务技术
项目开展基本检验项目＞180项，检验项目开展必备条件见附件四。
各种疾病应按照诊疗常规开展检验项目，对于细菌性感染疾病必须做细菌培养和药敏试验。
试剂和用品相应试剂（包含培养基、生化反应管等）的配制、保存质量（有效期、性质）及有关登记资料齐全。
卫生部规定淘汰临床检验项目方法执行情况。
查看基本检验项目结果登记记录、相应试剂、器材；＜180项，每少一项扣1分。
抽查项目50项，每缺一项扣1分，已开展检验项目不符合必备条件每项扣分。
抽查住院病历20份，按诊疗常规应做项目未做者，一项从总分中倒扣1分。
发现试剂配制、保存不合格，一种扣1分。
发现一项淘汰项目或方法扣10分。
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220
10
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4、设备管理
品种必备仪器设45（台）件（见附件一）。
档案记录必备仪器设备建立档案，专人保管，实行三级（日常、一级、二级）保养，管理资料齐全。
仪器设备缺一台件扣2分；闲置半年以上一台件扣1分。
万元以上设备无档案资料一台件扣1分；设备无专人保管一台件扣分；无使用登记一台件扣分；仪器保养不善一台件扣1分，无保养记录一台件扣分。
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5、计算机应用
查计算机台件、看软件内容及有关备份资料。
计算机≥5台得10分，缺1台扣2分；现场显示与医学检验学科有关软件，未投入检验专业应用1台扣2分，无备份资料扣2分。
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三级医院检验科（部）考核验收标准
检查项目及内容
检查方法及评分依据
分值
备注
6、科研教学管理
课题近三年内独立主持本专业课题或为临床科研服务，及与临床科室合作课题完成情况。
论文近三年发表论文情况。
教学近三年承担大专院校学生实习（每人次≥3个月）和接受下级医院检验专业人员进修学习。
继续教育近三年内检验科（部）应选送2人次到上级医院进修学习（≥3个月/人次）（6分）；参加各类学历教育（函大、业大、职大等）和各级新技术新项目培训学习班（20分）；科内每年组织8次继续教育讲座和测试（4分）。
核查提供课题研究的原始资料。
近三年内无课题无分。
课题鉴定：
省内先进、国内先进、国内领先（首创）、国际先进、国际领先（首创）水平分别是1、2、3、4、5分。
成果获奖：
市（厅局）一、二、三等奖，分别得3、2、1、分；省（部）一、二、三等奖分别是6、5、4分；国家一、二、三等奖分别得9、8、7分；国际奖得10分。
一项成果多级获奖，以最高的一级计分，不重复计分。
课题前5位研究者，以排位前者得分为准，其得分系数诊次为100%、80%、60%、40%、20%，不重复计分。
有发明专利者每项得2分。
查所提供期刊原件。
核心期刊论着每篇得2分，短篇得1分；一般期刊论着得1分，短篇得分，会议交流得分。
有专着每本得2要。
合作论文前三位作者，以排位前者得分为准，其得分系数依次100%、70%、40%，不重复计分。
核查资料。
接受本科实习生得3分，大中专实习生≥3名得4分；接收进修生≥6名得3分，无不得分。
核查近三年继续档案和有关培训学习原始资料，进修学习每人次3分；参加学历教育每人次分；参加省及省以上培训班学习每人次1分，市级分；科内讲座并测试每测试每组织一次分。
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三级医院检验科（部）考核验收标准
检查项目及内容
检查方法及评分依据
分值
备注
三、质量管理
1、定量测定
室内质控：
下列项目必须开展室内质控，抽查当年资料：
查Hb、RBC、WBC、PLT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、抗HCV、IgG、C3、K、Na、C1、Ca、Glu、Urea、UA、Cr、TP、Alb、ALT、AST、TC、TG、TBil、ALP、CK、LDH、AMS、HDL－C等质控图和原始记录的完整性，可信性和失控后处理措施。
失控及其分析处理应有书面报告。
室间质评：
参加省临床检验中心组织的室间质评活动。
查：
考核前四个季度临床血液学、化学和免疫学检验的省室间质评成绩回报表。
未做室内质控每项扣4分，无室内质控原始数据记录每项扣3分，无质控图每项扣3分；制图方法错误每项扣2分，原始数据记录与质控图不符每处扣1分，失控后无处理报告每项扣2分。
应参加而未参加不得分；部参加每缺一专业扣40分。
临床血液学检验；每一季度成绩≥85分得10分，＜85分得9分，≤70分得7分，≤60分得5分。
临床化学检验：
每一季度成绩≤80分得10分，≤120分得9分，≤150分得7分，≤150得5分。
临床免疫学检验：
每一季度成绩优得10分，良9分，中7分，差5分。
三级医院检验科（部）考核验收标准
检查项目及内容
检查方法及评分依据
分值
备注
2、定性测定（限临床微生物学检验专业）
室内质控：
细菌培养箱温度观察记录每周≥5次。
培养基制备（含成品）应有配制成份及无菌试验记录和已知菌鉴定记录；
革兰氏染液和诊断血清每月。
应有已知菌检测记录。
自配细菌生物反应管每批应有已知菌检测记录。
触酶、氧化酶试剂每周配一次，并有阴阳性对照。
药敏试验所使用的纸片均应做质控并每周绘制质控图（≥15种）。
金黄葡萄球菌（25923）、大肠埃希氏菌（25922）、铜绿假单胞菌（27853）三种标准菌株（ATCC）必备；3~6个月转种鉴定一次。
自身分离鉴定已知菌的保留≥10种。
室间质评：
查评审前四个季度省室间质评成绩回报表。
各种记录每缺一项扣1分，记录不全扣分。
无药敏质控图扣10分，每缺一种扣1分、
必备标准菌株，缺一株扣2分，无转种记录扣1分。
分离菌株每缺一种扣分。
每季成绩优秀得10分，良、中得9分，及格得7分，不及格得5分。
应参加而未参加不得分。
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三级医院检验科（部）考核验收标准
检查项目及内容
检查方法及评分依据
分值
备注
3、现场考核
评价检验结果准备性
对已参加省室间质评的项目进行现场操作考核。
医院必须提供检验科参加省室间质评情况分析报告。
“三基”考核
以CLIA’88能力对检验分析质量要求为依据（见附件五），评价临床血液学检验（2项）、临床公学检验（20项）、临床免疫学检验（6项）现场考核成绩，检查细菌染色法和生化反应（2项）效果，一项不合格扣分。
ELISA法不采用酶标仪判读结果扣10分。
题库中抽五签进行“三基”考核，一签不合格扣6分。
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4、质控物
每年度科内使用质控物消耗额占该年度试剂消耗总额的5%。
由医院提供试剂和质控物支出账目备查。
每低1%扣2分。
每缺一种质控物从总分中倒扣5分，使用过期质控物一种扣2分，质控物保存不当一种扣1分。
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5、仪器校准
国家规定的强检仪器要有计量管理部门检验合格证。
刻度吸管，加样器等按类型或批号每季度抽样自行校正一次。
查考核当年计量管理部门检验合格证，强检仪器无证，每件扣分。
查本室自校项目、方法、数据结果、校正者签名等记录。
无记录扣5分。
每缺一项（次）扣分。
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6、法定计量单位的使用
查看检验报告单和试剂瓶（盒）标签，计量单位一处不正确扣分。
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三级医院检验科（部）考核验收标准附件
附件一：
实验室检验仪器装备
一、临床血液、体液检验设备：
普通光学显微镜≥10台，自动血液分析仪（3分类以上的）≥3台（其中5分类1台），尿液分析仪（8项或10项）≥2台，血小板粘附仪，血小板聚集仪，血液流变学测定仪，凝血仪。
二、临床化学检验设备：
电子天平或分析天平（1/万），离子选择电极分析仪，自动生化分析仪≥3台，血气分析仪，电泳仪，当密度扫描仪，低温冰箱（-30℃），药物浓度监测相关仪器，紫外分光光度计，原子吸引分光光度计。
三、临床免疫检验设备：
自动（扫描）酶标仪，荧光显微镜（可在多功能显微镜配制），免疫分析仪。
四、临床微生物检验设备：
暗视野显微镜，电热恒温培养箱（35℃、42℃等≥2台，厌氧培养箱（罐），浓细菌自动培养仪及鉴定仪。
五、临床分子生物学设备：
基因体外扩增仪，紫外透射分析仪，低温高速离心机。
六、细胞室设备：
多功能显微镜及显微照相（或摄像）部件，（全科共用）
七、血库冰箱2台。
附件二：
实验室必建管理制度
实验室工作制度岗位责任制度考勤制度专业技术人员培训考核制度科研管理制度仪器使用保养制度试剂管理制度
检验标本收留登谱制度检验结果报告制度质量控制管理制度奖惩制度消毒隔离制度安全制度
附件三、检验报告单书写规范
一、书写项目。
姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号/门诊号、临床诊断、检验项目，检验结果、申请日期、标本收到时间、报告时间等。
要求项目齐全，书写清晰。
二、医生、检验者、审核者签全名。
实习生不能单独发报告，必须有指导老师冠签。
三、报告单中必须使用法定计量单位。
附件四：
开展检验项目的必备条件
1、有相应设备和器材
2、有相应试剂和标准品
3、本科独立完成5例（微生物项目应检出病原体）
附件五：
CILA’88能力比对检验分析质量要求
分析物或试验
可接受范围
分析物或试验
可接受范围
谷丙转氨酶
白蛋白
碱性磷酸酶
淀粉酶
谷草转氨酶
胆红素
钙总
氯
胆固醇
高密度脂蛋白胆固醇
肌酸激酶
肌酐
葡萄糖
乳酸脱氢酶
靶值±20%
靶值±10%
靶值±30%
靶值±30%
靶值±20%
靶值±LdL）或±20%
（取大者）
靶值±mmol/LdL）
靶值±5%
靶值±10%
靶值±30%
靶值±30%
靶值±mmol/LdL）或±15%
（取大者）
靶值±或±10%
（取大者）
靶值±20%
钾
钠
总蛋白
甘油三酯
尿素
尿酸
血液学
红细胞计数
血红蛋白
白细胞计数
血小板计数
一般免疫学
肝炎
（HBsAg,anti–HBs,
anti–HBc,HBeAg,
anti–HBe,抗HCV
靶值±L
靶值±4mmol/L
靶值±10%
靶值±25%
靶值±L，尿素或±9%
（取大者）
靶值±17%
靶值±6%
靶值±7%
靶值±15%
靶值±25%
反应（阳性）或不反应（阴性）
附件六：
医院临床科室小实验室情况调查表
小实验室名称
何年
设立
何级
审批
附属何
临床科室
开展临床检验项目
主要设备
品名
型号
台（件）
金额（万元）
工作人员姓名
性别
年龄
学历
职称
原从事专业
在小实验室工作年限
目前配合临床做何科研课题
备注
填表单位填表人院长填表日期年月日
升级会员 