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个案报告模板

上海第十人民医院

规培护士个案护理体会

题目上消化道出血

姓名魏凯凯

学历大专

科室胃肠内科

毕业院校上海思博职业技术学院

指导老师陈亚梅

一、

病例简介

患者性别：

男年龄：

16岁住院号：

947776入住科室：

胃肠内科

入院时间：

2016年07月08日15时44分

入院方式：

急诊就诊入院

主诉：

患者主诉与7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg，伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力。

简要病史：

徐嘉庆，男，16岁于2016年7月8日晨在无明显诱因下出现解

黑便，约200mg，伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力，遂至我院急诊就诊。

追问病史，患者主诉三天前曾食用辛辣刺激性食物。

查血常规：

血红蛋白122g/l,急诊胃镜检查：

示胃窦粘膜散在点、片状充血、水肿。

十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大小0.6*0.8cm，呈圆形。

周围粘膜充血水肿，十二指肠球部腔变形。

为求进一步治疗，拟“上消化道出血”收入我科。

入院后给予以及护理、禁食、colin监护，氧气吸入，嘱患者卧床休息，家属24h陪护。

诊断：

十二指肠球部溃疡A1期（伴出血）、慢性浅表性胃窦炎。

辅助检查结果：

急诊胃镜检查：

示胃窦粘膜散在点、片状充血、水肿。

十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大小0.6*0.8cm，呈圆形。

周围粘膜充血水肿，十二指肠球部腔变形。

入院诊断：

上消化道出现

治疗要点：

1、禁食，一级护理2、制酸：

泮托拉唑3、抗炎：

头孢美唑4、止血：

凝血酶5、营养支持：

脂溶性维生素、氨基酸6、维持电解质平衡：

氯化钾

转归：

患者已康复出院。

住院天数：

6

二、护理措施

1.体位与保持呼吸道通畅：

大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，

以保证脑部供血。

呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。

给予吸氧

2.治疗护理：

迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。

补液过程中注意晶体和胶体的搭配

3.饮食护理：

急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。

少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。

出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食

4.心理护理：

观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。

解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。

抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。

经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。

呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。

解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑

5.病情监测：

⑴生命体征：

有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。

⑵精神和意识状态：

有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。

⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。

周围静脉特别是颈静脉充盈情况。

⑷准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时。

⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。

⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。

⑺监测血清电解质和血气分析的变化：

急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡

胃镜：

指出血后24-48小时内进行的胃镜检查。

急诊胃镜前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。

如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。

胃镜下止血术后护理：

（1）术后治疗遵医嘱予预防感染和止血、制酸、补液及能量等对症支持治疗。

（2）手术后应卧床休息。

（3）密切观察生命体征变化，有无再出血发生，询问患者有无腹痛、腹胀、呕吐、黑便等异常情况，发现问题及时报告医生，做好相应处理。

（4）术后饮食术后需禁食24～48h，并逐渐过渡到流质、半流质、软食，注意饮食的全面性和营养。

避免过早进食或饮食不当造成再次出血。

消化性溃疡的临床特点

典型症状：

1）上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛是典型消化性溃疡的主要症状。

2）其它胃肠道症状及全身症状嗳气、反酸胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。

消化性溃疡疼痛特点

上消化道出血抢救流程

出院健康宣教：

1.饮食指导：

注意饮食卫生和规律，进食营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，

避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。

2.生活指导：

生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。

应戒烟、戒酒，在医师的指导下用药。

避免应用非甾体类消炎药、激素、阿司匹林等易引起消化道出血的药物。

定期门诊随访。

3.疾病知识指导：

帮助病人及其家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。

4.指导识别出血征象及应急：

指导病人及其家属学会早期识别出血征象级应急措施，若出现黑便或头晕、心悸不适，立即卧床休息，减少身体活动；立即送医院治疗。

5.观察粪便颜色，病情变化，及时就诊。

三、护理体会：

因为我们知道上消化道出血是存在很大危险的，如果在观察以及护理的过程中稍有不慎，就可以引起患者的病情变化。

所以在面对消化道出血的患者时，必须熟练掌握相关操作技术，以及对疾病的了解程度。

时刻观察患者的生命体征，特别是血压、心率的变化，密切观察患者是否有呕血、黑便、便血出血。

特别是在饮食方面也要对患者做好健康宣教，要告知患者开放饮食后要吃些冷流质，不能吃辛辣、刺激、粗糙、生冷等食物，忌烟酒。

还要嘱只能进行一些适当的运动。

对于上消化道出血的患者，特别是还处在出血期的患者，必须密切观察患者的生命体征，在使用特殊药物，比如生奥定，它是止血药物，能减少内脏血流；它必须24h持续不间断的使用，在使用的过程中还要注意药物的滴速；如果出现患者有呕吐、头晕等症状可考虑患者是否特殊药物使用过快，也要嘱咐患者以及家属不能随意调节滴速。

并且要密切观察，预防患者出现上消化道出血的并发症。

也要时刻保持患者的呼吸道通畅，患者患者因为呕血时堵塞引起窒息，出血呕血时应嘱患者将头偏向一侧。

因此对于消化道出血患者，积极做好基础护理，同时加强病情观察，重视心理护理及健康教育，密切观察患者的生命体征，密切配合医生积极抢救，是提高护理质量及提高抢救成功率的关键。

四、参考文献

[1]吴在德主编.外科学:

人民卫生出版社,2008.P34-37.

[2]王迪浔,金惠铭主编.人体病理生理学:

人民卫生出版社,2008.P407-409.

[3]中国消化疾病诊治指南和共识意见汇编第四版p28-37，p127-133

[4]王吉耀主编.内科学（7年制）：

人民卫生出版社

[5]姚礼庆,徐美东主编.实用消化内镜手术学

[6]中华医学会消化病学分会.幽门螺杆菌共识意见[J].中华消化杂志,2004,24

（2）:

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五、致谢

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（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）