科室质控方案.docx
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科室质控方案
2018年科室医疗质量与安全管理方案
一、科室质量与安全控制小组组织机构
1、组长：
XXX主任
2、成员：
XXX护士长、XXX医生、XXX护士
3、科秘书：
XXX
二、科室质量与安全控制小组职责分工及成员
（1）质控职责
各科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科室质量与安全控制小组负责科室全面医疗质量与安全管理工作，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
1、科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用范围和比例、用药规范，并组织实施、落实责任，与个人绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理制度，规范医疗行为，强化质量意识。
4、按照医院质量控制方案要求，每月组织科室医疗、护理、院内感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质量管理部，查纠医院下发的质量通报中科室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。
5、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
6、参加质量管理部的会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
7、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制定整改计划，落实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改进科室质量。
（2）质控分工
1、主任：
对科室的医疗质量总负责。
2、质控医师：
协助科主任负责对科室的医疗质量进行和考核。
3、护士长：
负责对护理质量进行检查和考核。
4、质控护师：
协助护士长负责对护理质量进行检查和考核。
（三）质控内容
1、院感、抗生素合理使用。
2、医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政策，新技术及新项目管理。
3、单病种及临床路径管理。
4、医保政策、危急值管理、科室三级培训、科室人员排班、药物不良反应管理。
5、病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患者管理、复诊患者管理。
6、输血监控、出院患者登记管理。
7、疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟教育、手术数据库统计、不良事件监控、非计划二次手术监控。
2018年01月06日
2018年科室质量控制计划
一、改进目标
（一）医疗制度、医疗技术?
1、重点抓好医疗核心制度的落实：
首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班与交接班制度、疑难危重病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血制度、信息安全管理制度等。
2、加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1、《福建省病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习。
2、病历书写中的及时性和完整性。
3、体检的全面性和准确性。
4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。
5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）。
6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）。
7、治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）。
8、归档病历是否及时上交，项目是否完整。
二、改进措施
1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。
3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、质控小组进行质控，每月科室医疗质控小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4、定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。
5、加强《福建省病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书，避免医疗纠纷的发生。
科主任为科室医疗质量第一责任人，负责对科室病历归档前进行质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次。
2018年01月06日
2018年月科室质量控制项目
一、运营指标
门急诊量
入院人数
出院人数
平均住院日
总收入
药占比
耗占比
满意度
投诉数
赔偿数
二、业务指标
序号
指标名称
总数
比率
1
运行病历质控
2
终末病历质控
3
归档病历质控
7天
3天
24h
4
抗菌药物管理
使用率
5
围手术期管理
术前
术中
术后
6
输血管理
自体
异体
7
传染病上报率
8
疑难病例讨论
9
死亡病例讨论
10
会诊
急会
普会
请会数
11
临床路径管理
入组率
变异率
入组完成率
出院入径率
12
住院30天以上
13
自动出/转院
14
非计划15/31天再入院
15天
30天
15
非计划二次手术
16
18种重点疾病
死亡率
15/31天
平均住院日
平均住院费用
17
18类手术
死亡率
再手术
平均住院日
平均住院费用
18
危急值处置
10分钟确认
30分钟处置
6小时内记录病历
19
不良事件报告
20
病人回访率
三、分析与总结
未达标/需改进项目
分析原因
整改措施
下月计划
四、说明
1、抗菌药物使用
2、围手术期管理：
2.1手术前：
2.2手术中
2.3手术后
3、18种重点疾病：
急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血或脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血、累及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、败血症（成人）、高血压（成人）、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗。
4、18类重点手术：
髋/膝关节置换、椎板切除术或脊柱融合相关手术、胰腺切除术、食管切除术、腹腔镜下胆囊切除术、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入术、颅脑手术、子宫切除术、剖宫产、阴道分娩、乳腺手术、肺切除术、胃切除术、直肠切除术、肾与前列腺相关手术、血管内修补术、恶性肿瘤手术（甲状腺癌联合根治术、喉癌根治术、肺叶切除术、食管部分切除/食管胃弓上吻合术、胃远端切除术、肺叶切除术、左半结肠切除术、惠普尔氏术、乳腺癌改良根治术、肾癌根治术、前列腺根治术、根治性膀胱切除术、双侧输卵管-卵癌切除术、全子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术。
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