广东省互联网医疗卫生信息服务前置审批申请表.docx

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广东省互联网医疗卫生信息服务前置审批申请表

申办日期：

受理日期：

网站名称：

域名：

IP地址:

网站设置地址：

服务器机房地址：

提供接入商（ISP）全称：

开办网站机构全称：

通讯地址：

邮政编码：

组织机构代码：

医疗机构代码：

工商注册登记号：

上级单位或投资者名称：

机构性质：

□外企口国企□私企□医疗机构□其它卫生事业单位□其它事业单位口其他

注册资金（万元）：

注册地点：

是否申请变更：

口是（前置审批编号：

粤卫网审字（ ）第 号） 口否

网站预定开始提供服务日期：

网站类别：

网站服务性质：

口经营性口非经营性

姓名

身份证号码

办公电话

手机号码

E-MAIL地址

传真号码

通讯地址

网站法人

网站负责人

网站联系人

报审材料主要包括：

□申请书

口工商营业执照或医疗卫生执业许可证

口企业验资证明（复印件）

口机构法人资质证明（复印件）

口业务及技术支持人员资质证明（复印件）

□网站主要栏目及内容

口信息安全保障措施

口域名注册证明

□原前置审批表（复印件）（变更时提供）

网站主要栏目及其内容：