多重耐药管理.docx
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多重耐药管理
二十、多重耐药菌医院感染管理制度
（一）监测、报告
1、患者有感染症状应用抗菌药物前应采集标本并送检。
2、微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上进行标注。
3、根据预警提示，管床医生分析确诊后于24小时内上报，属于医院感染病例，管床医生于24小时在院感系统上报医院感染管理部。
（二）主班护士根据医嘱按照《多重耐药菌管理SOP》进行处置。
（三）医院感染管理部每天根据多重耐药预警进行检测，24小时内与科室沟通并指导。
（四）多重耐药菌患者检查原则上在床旁进行，不能进行床旁检查的项目，医技科室在固定时间段进行检查，急危重患者随时做好防护进行检查。
（五）多重耐药菌病人手术时，在手术通知单“隔离手术”栏内填写“是”，在备注栏内填写多重耐药菌名称，手术室按照隔离手术病人进行管理。
（六）发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照《医院感染突发事件应急预案》的要求报告、处理，在要求时限内进行不良事件报告。
（七）医技科室对患者检查房间进行物表及地面的擦拭消毒。
2010年制定
第5次修订
九、多重耐药患者接触隔离医嘱的内容界定（新增制度中）
一、隔离标识：
床头和病历夹分别挂接触隔离标识（JCGL）；
二、宣教、限制探视：
多重耐药患者（MRSA、VRE）严格限制人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理，其他多重耐药患者减少人员出入；
三、手卫生：
1、接触患者前；2、无菌操作前；3、接触患者后；4、接触患者体液后；5、接触患者环境后；
四、物品准备：
床旁备速干手消毒剂，若使用呼吸机患者，床旁备500mg/L含氯消毒水处理冷凝水用；
五、仪器、物品、环境消毒：
物品专人专用并及时消毒，不能专用物品每次使用后用用500mg/L含氯消毒液擦拭；
六、医疗废物：
患者医疗废物用双层黄色医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒；
七、解除隔离：
MRSA、VRE患者症状消失，连续2个标本（每次间隔>24h）均未培养出MDROs，方可解除隔离；其他MDROs患者症状消失，标本培养阴性则解除隔离；
八、被服处理：
多重耐药菌患者使用后的被服用双层黄色垃圾袋盛装、密闭、用笔直接标明“多重耐药”字样后，洗衣房进行处理。
九、终末消毒：
MRSA、VRE患者房间消毒，其他多重耐药患者床单位消毒。
医院感染管理部
修订
二十二、多重耐药菌（MDROs）管理标准操作流程
（一）多重耐药菌种类
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；耐万古霉素肠球菌（VRE）；产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌；耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）；耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）；泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）。
（二）MDROs报告及管理
1、临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果；
2、微生物室检测到多重耐药菌株，及时发出书面报告，在报告单上注明“多重耐药菌株”。
3、管床医生看到院感系统对临床科室的预警后，管床医生对多重耐药菌进行分析后确认为致病菌或定值菌，在病历中开具单间接触隔离或床旁接触隔离医嘱，并进行多重耐药菌上报（流程详见《院感系统报告及预警处理流程图》），如为医院感染，再进行院感病例上报。
4、主班护士根据隔离/床旁接触隔离医嘱，告知护士长、保洁员等其他人员，护理组在病人床头和病历夹上分别悬挂、粘贴接触隔离（JCGL）标识并进行护理记录，医护人员采取相应的预防控制措施。
5、感染管理部看到预警提示后，24内到相关科室指导做好接触隔离和预防控制措施。
临床药学部根据预警提示对临床科室进行合理用药的指导。
6、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，感染管理部应立即向主管院长报告。
7、达到解除隔离标准的病人，医生停单间接触隔离或床旁接触隔离医嘱。
（三）MDROs的感染控制措施
1、尽量安排单间或同种病原体感染患者隔离于同一病房，无条件时进行床旁接触隔离。
床间距大于，不能与免疫力低下、有开放性伤口、有侵入性导管患者同住一室。
2、病人床头和病历夹上有接触隔离标识。
3、告知工作人员（包括保洁、辅医）和病人（家属）有关注意事项，限制家属探视。
4、床旁配备速干手消毒剂，按照手卫生指正落实手卫生。
5、配备专用医疗废物桶，MDROs病人产生的废物均按医疗废物管理。
6、一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；不能专用的物品如轮椅，在每次使用后用500mg/L的含氯消毒液擦拭。
7、地面和物体表面，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次，污染加重时增加擦拭次数。
8、处置MDROs污染物品时要戴手套，MRSA或VRE穿隔离衣或围裙。
9、根据细菌培养和药敏试验结果合理使用抗菌药物，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，减少和延缓耐药菌的产生。
10、病人外出检查或转科时，提前通知相关科室做好接触隔离的相关措施，转运患者的医护人员穿隔离衣、带速干手消毒剂，手卫生依从率100%。
11、病人手术时，手术通知单注明多重耐药菌种类，并按照接触隔离手术管理。
12、多重耐药患者床旁检查时，提前电话通知相关医技科室，双方登记，临床科室为医技科室人员提供口罩、手套、隔离衣等防护用品。
13、MRSA/VRE病人症状消失，连续2个标本（每次间隔>24h）均未培养出MDROs，方可解除隔离;其他MDROs病人症状消失或治愈，标本培养阴性则解除隔离。
14、使用后的被服用双层黄色垃圾袋盛装、密闭，用黑色或蓝色笔标明“多重耐药”字样后，洗衣房进行处理。
15、病人转出后的房间进行终末消毒。
2010年制定第4次修订
附录1多重耐药菌管理流程图
2010年制定第5次修订
附件2多重耐药患者床旁检查流程图（新增制度中）
2014年制定第2次修订
附件3多重耐药患者检查、转科流程图（新增制度中）
医院感染管理部
2014年10月27日制定
附件4多重耐药患者转科、检查临床科室记录表（新增制度中）
科室：
序号
日期
转出
科室
转入
科室
检查
科室
患者信息（姓名、住院号）
多重耐药的种类
打电话
时间
接电话
时间
预约检
查时间
打电话
人员
接电话
人员
检查（转
入）时间
检查
人员
转运
人员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
备注：
1、多重耐药菌的种类（请填写序号，若是⑩其它耐药细菌，填写具体名称）：
①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；②耐万古霉素肠球菌（VRE）；③产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌；
④耐亚胺培南的肠杆菌科细菌（CRE）；⑤产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌；⑥耐美罗培南的肠杆菌科细菌（CRE）；
⑦耐亚胺培南的的鲍曼不动杆菌（CR-AB）；⑧耐美罗培南的的鲍曼不动杆菌（CR-AB）；⑨泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）；
⑩其它耐药细菌。
2、项目填写齐全，不空项。
第页
医院感染管理部
制定
附件6河北医科大学第一医院
多重耐药患者转科、检查医技科室记录表（新增制度中）
科室：
序号
日期
送检
科室
患者信息（姓名、住院号）
多重耐药的种类
接电话
时间
预约检
查时间
打电话
人员
接电话
人员
检查
时间
检查
人员
陪检
人员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
备注：
1、多重耐药菌的种类，请填写序号，若是⑩其它耐药细菌，填写具体名称。
①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；②耐万古霉素肠球菌（VRE）；③产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌；
④耐亚胺培南的肠杆菌科细菌（CRE）；⑤产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌；⑥耐美罗培南的肠杆菌科细菌（CRE）；
⑦耐亚胺培南的的鲍曼不动杆菌（CR-AB）；⑧耐美罗培南的的鲍曼不动杆菌（CR-AB）；⑨泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）；
⑩其它耐药细菌。
2、项目填写齐全，不空项。
第页
医院感染管理部
制定
附件7临床科室多重耐药菌患者管理记录表（新增制度中）
姓名：
床号：
住院号：
科别：
该患者多重耐药菌种类：
①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；②耐万古霉素肠球菌（VRE）；
③产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌；④耐亚胺培南的肠杆菌科细菌（CRE）；
⑤产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌；⑥耐美罗培南的肠杆菌科细菌（CRE）；
⑦耐亚胺培南的的鲍曼不动杆菌（CR-AB）；⑧耐美罗培南的的鲍曼不动杆菌（CR-AB）；
⑨泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）；⑩其它耐药细菌。
日期
日常工作
管理
医务人员
主班护士通知管床护士并记录
主班护士通知管床医生并记录
医生下隔离医嘱（床旁隔离或单间隔离）
外出检查或转科通知相关科室并登记
接触隔离
单间隔离（有条件时）
床旁隔离
病历夹上贴蓝色《JCGL》标识
在床头上挂蓝色《JCGL》标识
物品准备
速干手消毒剂
床旁放置黄色垃圾桶
消毒隔离
手
卫
生
接触患者前
无菌操作前
接触患者体液后
接触患者后
接触患者后环境后
仪器、物品、环境消毒
可重复用的医疗器械如听诊器、体温计或血压计等专人专用及时消毒
不能专用的物品如轮椅，在每次使用后用500mg/L的含氯消毒剂擦拭
周围物品、环境和医疗器械表面，每天用500mg/L的含氯消毒剂擦拭
垃圾管理
生活垃圾放入黄色垃圾桶处理
终末消毒
转出、出院病房及床单位终末消毒
陪属患者管理
对家属及患者宣教
限制探视
必要时陪护人员穿隔离衣、戴帽子、口罩
签名
/
备注：
1、需要的措施划“√”，不需要的划“×”。
2、第一时间记录的是主班护士及管床护士，两人签字。
以后每周管床护士记录。
医院感染管理部
制定
附件8医技科室多重耐药菌患者管理记录表（新增制度中）
姓名：
床号：
住院号：
科别：
日期：
该患者多重耐药菌种类：
①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；②耐万古霉素肠球菌（VRE）；
③产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌；④耐亚胺培南的肠杆菌科细菌（CRE）；
⑤产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌；⑥耐美罗培南的肠杆菌科细菌（CRE）；
⑦耐亚胺培南的的鲍曼不动杆菌（CR-AB）；⑧耐美罗培南的的鲍曼不动杆菌（CR-AB）；
⑨泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）；⑩其它耐药细菌。
具体措施
落实情况
医务
人员
科室接电话后记录
接电话者通知负责检查技师
着装
技师穿隔离衣（患者为MRSA和VRE时必须穿；接触其它多重耐药患者污染工作服时需穿）、戴口罩、手套
床单位
检查床铺一次性大单或床罩
手卫生
接触患者前
无菌操作前
接触患者体液后
接触患者后
接触患者环境后
消毒
接触患者的物品和医疗器械表面，用消毒湿巾擦拭
废物
管理
患者所产生的废物均放入黄色垃圾桶
检查医师签字
备注：
措施落实情况：
落实划√，没落实划×。
医院感染管理部
制定
附件9多重耐药患者手术时手术通知单填写要求（新增制度中）
申请日期：
手术科室：
申请单号：
住院号码
姓名
性别
年龄
病人科室
病区
床号
性质
申请科室
申请医师
拟行手术日期
手术名称
特殊手术：
手术分类：
第二手术
第三手术
手术医师
助手一
助手二
助手三
麻醉方法
麻醉医师
预防使用抗菌药物
污染手术
隔离手术
是
术前诊断
器护人数
巡回人数
参观人数
卧位
切口
指导人
在导管室/肿瘤科室麻醉
备注
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
医院感染管理部
制定
附件10河北医科大学第一医院
多重耐药菌患者医技科室检查时间表（新增制度中）
科室
检查时间
放射科
11：
30～12：
00
内镜中心
16：
30～17：
30
心功能室
17：
00～17：
30
超声
16：
30～17：
00
心脏超声
16：
30～17：
30
康复科
16：
30～17：
30
脑功能室
17：
00～17：
30
备注：
多重耐药菌急重症患者做好防护，随时与医技科室联系进行检查。
医院感染管理部
制定
附录11多重耐药菌管理协作机制
近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，加强多重耐药菌的多部门协作管理，现制定我院多重耐药菌管理的协作机制如下。
（一）联席会议成员
组长：
刘刚（主管副院长）
成员：
王庆丰（医院感染管理部主任）
赵媛媛（医务处处长）
吕桂玲（护理部主任）
李双晶（后勤保卫处处长）
张雷（信息中心主任）
王政民（检验科主任）
杨继章（临床药学部主任）
杨秀芬（ICU主任）
孙武装（呼吸科主任）
邵洪波（烧伤科副主任）
联席会议办公室设在医院感染管理部，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，督促落实联席会议决定的事项。
（二）联席会议成员的主要职责
1、在主管副院长的领导下，负责全院多重耐药菌的防控工作；
2、结合医院实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度，修订细菌耐药的预防控制措施；
3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题；
4、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，每季度通报一次临床常见菌株及其药敏情况，通报多重耐药菌形势和防控工作状况。
5、负责与多重耐药菌管理相关的其它工作。
（三）联席会议制度
1、每年召开两次联席会议，遇到紧急情况随时组织召开；
2、联席会议成员应积极参加会议；
3、严格执行联席会议决定事宜。
（四）部门分工及职责
1、检验科微生物室：
（1）负责多重耐药菌的监测，每天提示并向临床科室、感染管理部和临床药学部反馈多重耐药菌情况；
（2）每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，每年对微生物检测种类进行年度统计分析。
2、临床药学部：
（1）指导临床科室合理应用抗菌药物；
（2）加强对抗菌药物的动态监测，每季度向临床科室公布抗菌药物的使用情况并预警。
3、临床科室：
（1）落实多重耐药菌管理制度及预防控制措施；
（2）完善多重耐药菌管理资料及病历资料；
（3）对病人、家属和保洁人员进行宣教。
4、信息中心：
保障多重耐药管理环节的信息畅通。
5、医院感染管理部：
（1）负责协调各部门之间对多重耐药菌的管理；
（2）督促落实相应预防和控制措施并给予督导。
6、医务处：
（1）负责合理应用抗菌药物的管理；
（2）定期检查、督促医生落实抗菌药物相关制度和多重耐药菌的预防控制措施。
7、护理部：
指导并督促护理人员对多重耐药菌预防控制措施的落实。
8、后勤保卫处：
指导并督促保洁人员落实多重耐药菌的预防控制措施。
2014年制定
第1次修定
升级会员 