进一步改善医疗服务行动计划实施方案.docx

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进一步改善医疗服务行动计划实施方案

进一步改善医疗服务行动计划实施方案

进一步改善医疗服务行动计划

实施方案

为贯彻落实国家卫生计生委《进一步改善医疗服务行动计划》，不断加强医疗服务管理、持续改进医疗质量，为人民群众提供优质医疗服务，结合我省实际，特制定本行动方案。

一、指导思想和总体要求

坚持以病人为中心，以问题为导向，通过改善医疗服务环境、优化医疗服务流程、保障医疗质量安全、加强医患沟通协调、建立健全机制、依靠科技支撑等措施，适应人民群众医疗服务需求，落实深化医药卫生体制改革目标要求，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的优质医疗服务。

二、工作目标

自2015—2017年，用3年时间，努力让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高，医患关系更加和谐。

三、基本原则

（一）以质量为核心。

始终坚持把提高医疗质量、保障医疗安全放在首位，认真贯彻落实医疗质量安全管理的核心制度和基本规范，加强质量管理与控制，确保患者医疗安全。

（二）以问题为导向。

认真梳理、分析医疗服务中群众反映强烈的突出问题，细化分解整改任务，有针对性地进行整改，持续改进医疗服务。

（三）以病人为中心。

一切从病人的需求出发，进一步端正服务理念，改造优化诊疗布局流程，落实便民惠民措施，体现人文关怀，切实改善群众看病就医体验。

四、实施范围

全省各级各类医疗机构。

五、工作内容

（一）加强核心制度落实，持续改进医疗质量。

1．健全医疗质量控制体系。

发挥医疗质量控制中心对各级各类医疗机构质量控制与管理作用，促进医疗质量管理和评价的规范化和同质化。

至2017年，市级建设覆盖内科、外科、妇产科、儿科等不少于2O个常见专业的市级医疗质量控制中心，县级建设覆盖内科、外科、妇产科、儿科等不少于10个常见专业的县级医疗质量控制中心。

建立健全医院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系，并有效履行考核、检查、监督、评价和指导的职责。

医院质量管理委员会至少每季度督导评价一次，职能部门每周至少深入科室查房二次，科室质控小组每月对科室医疗质量督导评价一次。

国家卫生计生委要求的重点病种病例信息登记比例不低于95％。

2．落实医疗核心制度。

认真落实首诊负责、三级医师查房、分级护理、疑难病例讨论、死亡病例讨论、危重病人抢救、会诊、手术分级管理、术前讨论、查对、病例书写规范与管理、交接班、抗菌药物分级管理等医疗质量和安全核心制度。

至2017年，三级综合医院手术前后诊断符合率≥95％，处方合格率≥95％，医疗质量安全事件报告率≥90％，急诊留观时间≤48小时，平均住院日≤9天，cT、MRI等大型设备检查阳性率≥70％，医院感染现患率≤1O％，治愈好转率≥90％，基础护理合格率≥90％，危重患者护理合格率≥90％。

3．推广临床路径管理。

大力推行临床路径，扩大临床路径管理病种覆盖范围和入组比例，实行病种规范化诊疗，至2015年底，所有三级医院和80％的二级医院实行临床路径管理，三级医院30％的出院患者和二级医院50％的出院患者按照临床路径管理，2017年底，所有二级及以上医院实行临床路径管理，三级医院5O％的出院患者和二级医院70％的出院患者按照临床路径管理。

4．加强合理用药管理。

落实《抗菌药物临床应用管理办法》，健全完善处方医嘱动态监测、分析点评、公示通报、约谈整改四项制度，达到抗菌药物临床应用管理控制指标要求。

至2017年，综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60％，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下，其他类别医院达到抗菌药物临床应用专项整治指标。

三级医院、二级医院抗菌药物品种原则上分别不超过50、35种，至2015年底，所有三级医院、二甲医院度必须开展细菌耐药检测，定期向省抗菌药物临床应用监测网及细菌耐药监测网报送数据，至2017年底，所有二级及以上医院定期向上述两网报送数据。

加强临床药师队伍建设，三级医院专职临床药师不少于5人，二级医院不少于3人。

规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用，加强临床应用干预，落实《医院处方点评管理规范（试行）》，至2015年底，二级及以上医院每个月组织对25％的具有处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，至2017年底，三级医院对全部处方、医嘱进行点评，二级医院对5O％处方、医嘱进行点评。

5．推进检查结果互认。

在加强医疗质量控制的基础上，大力推进医联体内医疗机构检查、检验结果互认和同城同级医疗机构检查、检验结果互认，促进合理检查，降低患者就诊费用。

至2017年，同级医疗机构间实现以下检查结果互认：

甲状腺功能测定、肿瘤标志物、前列腺特异性抗原、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）等5项临床免疫检查项目；片质达到甲级的普通放射线检查；检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）的甲、乙类大型医用设备检查项目。

下级医疗机构认可上级医疗机构检查结果率达到10O％。

（二）提升医疗服务水平，改善患者就医感受。

6．优化诊室布局流程。

根据门急诊病种排序及其常规诊查流程，合理布局各专业诊室和医技检查室。

分楼层设置挂号、缴费、医保、新农合、分级诊疗转诊窗口，有效引导和分流患者。

在挂号、出入院办理、取药和检查检验等人流集中区域，设立转诊服务窗口，完善导医制度，做到人员导医与标示告示导医的有机结合，优化服务流程，提高窗口服务效率。

2015年底，各大医院挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，大型设备检查项目出具检查结果时间不超过48小时，常规检查项目出具结果不超过3O分钟，急诊检查随到随查随出结果。

100％的二级以上医院在挂号、出入院办理、取药和检查检验等人流聚集区域设立转诊服务窗口、提供流动导医服务。

7．美化医院就医环境。

做好候诊、就诊区域及各楼层环境卫生保洁，加强卫生间等基础环境管理，严格落实公共场所禁烟要求，进一步加强医院周边环境治理和医院整体绿化工作，做到环境人文优美、整洁干净。

基本实现门诊、病区、卫生间无臭味，室内过道墙壁无污渍，院落死角无垃圾。

8．设置清晰醒目标识。

所有医疗机构要在门诊大厅、各楼层就诊区域等醒目位置设置建筑平面图、科室分布图；各诊室、部门、办事机构等标牌及指示标识准确、规范、清晰、明了；为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。

三级医院设立规范的英文标牌、标识。

9．改善便民服务设施。

在门诊大厅、检查检验等人流密集区域为患者提供饮水、应急电话、轮椅、座椅、纸笔等便民设施，诊疗区域设置舒适的候诊区供病人候诊、休息，有条件的医院在手术室和Icu等特殊区域外设立家属等候区。

完善自助预约、挂号、查询、检查报告领取、住院POs机收费结算等服务，完善无障碍设施，为残疾患者提供优先服务，放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。

开设夜间普通门诊、错时专家门诊，减少患者集中排队等候现象，弓J导患者均匀选择就医时间。

1O．为老年、儿童、残疾等特殊就医人群提供人性化服务。

完善无障碍设施建设，增设残疾人专用停车泊位、坡道、无障碍卫生间、低位电梯、低位服务台、低位电话、楼梯走廊扶手等无障碍设施，设立无障碍指示牌，方便残疾人和行动不便的患者。

针对老年人、儿童、残疾人等特殊群体，在挂号、缴费、取药等环节设立专门窗口及显提示牌，优先照顾就诊、检查、取药。

鼓励社会自愿者成立便民服务队，对老年患者、行动不便患者、孕妇、危急重症病人以及新入院病人提供陪送服务。

11．全面推进预约诊疗。

三级医院100％开展预约诊疗服务，通过自助预约、网络、银行卡、114、短信等多种预约方式，逐步增加门诊预约号源，对预约诊疗患者优先安排就诊、优先安排住院、优先安排检查。

三级医院逐步增加开放预约的号源比例，2015年底，三级医院预约诊疗率≥30％，复诊预约率≥60％，口腔、产前检查复诊预约率≥7O％，2017年底分别达50％、80％、9O％。

二级医院逐步开展预约诊疗服务。

二级以上医院要为基层医疗机构预留足够的号源以便于推进分级诊疗和双向转诊，并优先安排基层转诊患者就诊。

12．保护患者隐私。

执行“一室一医一患”诊查制度，在门诊

诊室、治疗室、多人病房设置私密性保护设施，不在住院患者床头卡写入院诊断，不在公众场合谈论患者病情。

13．完善住院服务。

改善住院条件，加强病区规范化建设与管理，严格执行探视和陪护制度，为住院患者创造安静、整洁、安全的住院环境。

完善入、出、转院服务流程，实现住院全程服务。

落实出院患者随访制度，提升出院随访内涵。

至2017年底，二、三级医院出院患者一周内随访率分别达到60％和80％。

14．改善急诊服务。

加强医院急诊科标准化、规范化建设，强化急诊力量配备，实现院前急救、院内急诊医疗信息共享与医疗服务无缝衔接。

实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者等各类急危重患者，畅通急诊绿色通道，先救治，后缴费。

落实应急救助制度，对需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，要及时救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治，防止发生突破道德底线情况。

15．持续改进护理服务。

加强护理人员配置，按照责任制整体护理的要求配备护士，普通病房实际护床比不低于0.4：

1，重症监护病房护患比为2.5—3：

1，新生儿监护病房护患比为1．5—1．8：

1。

实施护理岗位管理，至2017年，二级以上医院100％实施护理岗位管理，护理管理岗位和临床护理岗位的护士应当占全院护士总数的95％以上。

继续扩大优质护理服务覆盖面，至2017年，三级医院所有病房开展优质护理服务，80％的二级医院优质护理服务覆盖60％的病房。

16．鼓励发展志愿者服务。

加强医院社工和志愿者队伍专业化建设，逐步完善社工和志愿者服务，积极探索适合医院实际的志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。

三级医院积极开展社工和志愿者服务，优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。

儿童医院、艾滋病定点医院等专科医院可以与儿童、艾滋病患者关爱组织等合作，提供体现专科特色的志愿者服务。

充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。

至2017年，三级和二级医疗机构组织志愿者服务分别达到5000人次／小时／年和3000人次／小时／年。

（三）强化医疗安全管理，构建和谐医患关系。

17．落实患者安全措施。

提高患者识别准确性，有效改进医务人员之间沟通。

术前标记手术部位，执行术前核查程序，确保手术部位正确、操作正确、患者正确。

完善手卫生设施，加强手卫生依从性教育，减少医疗相关感染风险。

设置和完善医院各个环节的防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。

医院年度承担主要责任以上的一级医疗事故数为O，输血安全事故为0，医院感染爆发事件为0。

18．深入开展医患沟通。

加强医务人员人文教育和培训，增强医患沟通意识和能力，完善沟通内容，创新沟通方式，规范、深入开展医患沟通工作，充分尊重患方的知情权、同意权、选择权。

各项医疗服务有爱心、耐心、细心、责任心，注重心理疏导，及时了解患者心理需求和变化，做好宣教、解释。

对手术、有创诊疗操作、重症患者等提供有效的心理疏导，采取措施舒缓患者紧张、恐惧、不安的情绪。

建立医患沟通责任人制度，住院患者主要由责任医师、责任护士负责沟通，手术患者术前、术后由主刀医师亲自沟通。

重视门（急）诊患者的沟通。

19．规范院内投诉管理。

设立专门的投诉管理部门和专职人员，完善投诉记录，负责患者和普通群众的投诉处理和反馈。

患者投诉实行首诉负责制，任何单位和工作人员决不能推诿扯皮和置之不理。

对于患者反应强烈的问题，医院主要领导要亲自过问，并及时处理和反馈；对于患者集中反应的问题要有督办、有整改。

至2017年，100％的二级以上医院设立医院投诉管理部门，患者投诉的按时处理反馈率>95％。

2O．完善医患纠纷预防机制。

各级医疗机构公开医疗纠纷的解决途径和流程，积极弓I导患者依法维权，通过调解、诉讼等途径妥善解决纠纷。

要主动参与和建立以医疗纠纷人民调解为主体，医疗纠纷院内调解、人民调解、司法调解与医疗责任风险分担机制相衔接的医疗纠纷处理体系。

要积极配合有关部门完善医疗纠纷人民调解组织保

（三）评估总结。

各级卫生计生部门和医疗单位，要认真总结本年度工作开展情况，并通过适当方式通报工作成效和整改要求。

每年年底，各地和委直委管单位要将工作报告（包括取得的成绩、突出的亮点及存在的问题等）上报我委。

我委将根据各地工作成效，及时总结好的经验，通报活动进展，宣传先进典型，推进先进经验，促进各地、各位整改提高。

通过价段性评估与总结，建立持续改善医疗服务的长效机制，促进医疗服务再上新台阶。

六、工作要求

（一）提高认识，加强领导

开展优质医疗服务行动计划，改善人民群众看病就医体验，是深化医药卫生体制改革的必然要求，对于提高社会满意度、和谐医患关系具有重要意义。

各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要将“开展进一步改善医疗医疗服务行动计划”作为2015—2017年卫生计生系统重点工作纳入议事日程，切实加强领导，夯实工作任务，根据本辖区、本单位实际制定具体实施方案，进一步明确工作时间表和路线图，落实工作措施，扎实开展工作。

在活动中，要鼓励各医院结合实际进一步创新工作方法、完善改善医疗服务措施，确保各项措施可落实、可操作、可执行、见成效。

（二）强化监督，严格考核

各医疗机构要定期开展自查自纠，坚持持续改进。

各级卫生计生部门采取明查与暗访相结合的方式，对医疗机构工作开展情况进行督查考核，考核评价结果纳入卫生计生年度目标责任考核和医疗机构绩效考核指标体系，做到有考核、有改进、有提高。

对于落实工作不力而发生严重问题、造成不良影响的单位要追究主要领导责任，严肃处理。

我委将对全省各地、各单位行动计划开展情况进行不定期的暗访、抽查和督导。

（三）加强宣传，营造氛围

各级卫生计生行政部门要加强改善医疗服务行动计划和工作成效的宣传，营造良好舆论氛围，要发掘、树立先进典型作为示范医院，通过典型带动、示范先行，逐步带动辖区各级各类医疗机构落实“以病人为中心”服务理念和改善医疗服务各项措施，进而提升整体医疗服务水平。

国家、省卫生计生委将根据各地推荐的示范医院，遴选出一批全国、全省示范医院组织系列宣传报道，供各地交流学习。