医疗安全核心制度.docx

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医疗安全核心制度

医疗十二项核心制度

一、首诊负责制度

1、凡第一个接待急诊病员的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。

2、首诊医师发现涉及他科的或确系他科的病员时，应在询问病史、进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科别，或让病员直接去别科诊治。

3、凡遇多发伤或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任；并负责及时邀请相关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。

4、如病员确需转科，且病情允许搬运时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。

如需转院，且病情允许搬运时，由首诊医师向医教科汇报，落实好接受医院后方可转院。

5、涉及两科以上疾病的病员收治，由急诊科（必要时医教科）组织会诊，协调解决，相关科室均应服从。

二、三级医师查房制度

一、各级医师查房内容

（一）科主任（科副主任、主任医师、副主任医师）

1、解决疑难危重病例的诊治问题；

2、决定重大手术及特殊检查、治疗、转院、请上级医院专家会诊；

3、检查下级医师工作，抽查医疗、护理质量；

4、结合临床实际对下级医师进行教学训练查房。

（二）主治医师

1、每周对分管的病员进行查房，其中1次为教学查房，提出诊疗意见，检查下级医师工作；

2、对重危、诊断未明，治疗效果不好、新入院的病员进行重点检查与讨论；

3、检查下级医师病案并纠正其中错误记录；

4、检查医嘱执行情况，了解病员病情变化及治疗效果；

5、结合临床实际进行教学查房，对下级医师进行“三基”训练；

6、决定病员出院、转科。

（三）住院医师

上午查房

l、对所分管病员进行查房；

2、对重危、疑难、待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视；

3、了解病员病情变化及治疗效果；

4、检查各种辅助检查报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；

5、检查医嘱执行情况；

6、了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。

下午查房

1、翻阅分管病员的病案，重点检查当日各项检查结果；

2、巡视分管的病室，重点对重危疑难待诊病员作检查；

3、检查当日医嘱执行情况；

4、根据病情对病员给予必要的临时医嘱；

5、检查一日工作是否完毕；

6、填写医师交班本，有重危病员须向值班医师床头交班。

夜间查房

l、由当日值班医师负责进行，实行24小时住院医师负责制者，由主管医师负责；

2、对一般病员进行巡视，对重危疑难病员经常巡视，密切观察病情变化；

3、在病情发生变化时，迅速采取紧急措施，处理有困难时及时请示上级医师；

4、对值班期间所进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。

二、查房要求

（一）各级医师查房必须定期定时进行；

1、科主任、主任医师每周至少查房1次；

2、主治医师每周对本组伤病员进行普遍查房和重点查房各1次；

3、住院医师每日对所分管伤病员至少上、下午查房各1次；

4、科主任，主任医师、主治医师查房一般在上午8：

30开始；住院医师上午查房8：

00开始，下午4：

00开始（有手术的科室上午查房可适当提前）；夜间查房一般在夜班接班后开始。

（二）认真执行查房纪律

l、任何人不能干扰和侵占查房时间（抢救危重病员、紧急会诊、手术例外），查房时间不得接电话、会客；

2、查房时必须严肃认真，所有参加查房人员必须衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出；

3、不得靠坐病员床铺。

（三）查房前要自下而上地充分准备

1、上级医师查房前，住院医师需带领实习医师巡视病员，改医嘱，要选择好病例、准备好影像学资料、各辅助检查报告及查房用具等；

2、护士或护士长要做好病房整顿，陪客应离开病室，保持病区整洁、安静；

3、上级医师进行疑难病例教学查房前，下级医师应提前1—2天告知上级医师，各级医师均应认真准备，提高查房质量。

（四）查房时要自上而下，严格正规

1、科主任、主任医师查房时由住院医师或进修医师报告病史，主治医师分析病例，提出诊断治疗意见；

2、主治医师查房时由实习医师背诵病史，住院医师分析病例，提出诊断治疗意见；

3、主任查房时，主任及主治医师站在病床右侧，住院医师及进修、实习医师站在病床左侧。

主治医师查房时，主治医师及住院医师站在病床右侧，实习医师站在病床左侧；

4、上级医师查房时，在不违反保护性医疗制度原则下，要对下级医师进行考查性提问，下级医师必须认真回答，提倡下级医师做床头笔记；

5、查房时做到看病案和查体结合，重视体征检查和注意病员主诉相结合，两者不可偏废。

（五）查房中认真执行保护性医疗制度，对病员要热情亲切，态度和蔼，避免有碍病员的语言和举动。

三、危重疑难病例讨论制度

1、疑难病例讨论的主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。

由经治医师提出，主任医师同意并主持会议，全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加，各病区至少每周进行一次危重疑难病例讨论，每次至少讨论一个病例，每月讨论病例数不少于病区每月出院病人数的10℅，产科、眼科每月讨论病例数不少于病区每月出院病人数的5℅。

2、讨论前，事先应将讨论内容通知参加人员并做准备。

3、讨论前经治医师应准备好病案及诊断所必须的检查资料。

4、讨论时，由经治医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题并发表自己的分析意见，然后检查病员，与会者充分讨论，最后主任医师归纳总结。

5、讨论经过，由经治医师记录整理，经主任医师或主治医师审查后，作为病程记录的一部分，纳入病案。

四、会诊制度

1、科内会诊：

凡遇疑难病例，由主治医师提出，科主任应及时组织科内会诊，并做好会诊前的准备。

会诊时，经治医师详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。

会诊医师应对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。

主持人应进行小结，对会诊意见应认真组织实施。

2、科间会诊：

由主治医师提出，经治医师填写“会诊通知单”，交主治医师审签后，派专人将会诊单送交各科主班护士或负责科间会诊的医师。

应邀医师须在接到通知后的1日内完成会诊，并将会诊意见记入会诊单，签全名、时间，并与病历一同保存。

病员一般不得携带本人病案，如会诊时确需全部病案资料，应由经治医师或护士携带病案陪同前往。

各科室邀请主任医师（副主任医师）会诊时，应由本科相应职称医师审签会诊单。

3、院内会诊：

疑难病例或病情需要多科共同会诊时，必须由科主任提出，报医教科批准，并确定会诊时间，通知副高职务以上人员（特殊情况例外）参加。

院内会诊由申请科主任主持，医教科派员参加，经治医师做好会诊记录。

4、院外会诊：

本院不能解决的重危、疑难病例，由科主任提出，报院领导或医教科同意，并与有关单位联系，商定会诊时间。

会诊时，一般应由科主任主持遇有重要会诊，由院领导或医教科领导主持。

必要时，亦可由科主任派医师携病案资料，陪同病员去院外会诊。

一般情况下，其会诊费、交通费由病员方负担。

5、急会诊：

住院或门急诊的病员，因病情危急，且在抢救中需紧急会诊时，可进行急会诊。

急会诊应由申请科用电话或派人邀请有关科室医师前来会诊，也可在会诊通知单上注明“急”字，由本科派专人送有关科室，由应邀科科主任安排会诊医师（上班时间通知会诊医师，非上班时间通知科值班医师）。

急会诊时，医务人员在接到急会诊通知后，无特殊情况，院内紧急会诊必须在20分钟内到达。

申请会诊医师必须在场。

6、去外地会诊：

外单位邀请我院医务人员会诊，应先与医教科联系，经同意后，由医教科负责通知应邀科室派员前往。

去外地会诊人员应填写外出会诊登记表，并按照有关规定收取会诊费，未经医院同意，擅自去外单位会诊，以私自外出行医处理。

7、会诊制度应严格执行：

会诊制度执行情况，纳入全面责任制管理考评范围，医教科将定期检查和不定期抽查各科室会诊制度执行情况，如发现延误会诊或违反会诊制度的事例，有关科室应及时报告医教科，由医教科查实记录在案。

五、危重患者抢救制度

1、对危重病员的抢救，必须明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录。

抢救结束后应当认真总结经验，并做好记录。

2、科内危重病员的抢救，由科主任、正（副）主任医师或主治医师组织实施，并报告医教科。

3、各临床科室应设急救室或监护室，药品、器材定位放置，专人保管，定期检查，经常保持完好状态。

4、急救室或监护室内应有常见急危重症的抢救预案，医护人员应熟练掌握常用抢救技术和仪器的使用。

5、医务人员在接到急会诊通知后，无特殊情况，院内紧急会诊必须在20分钟内到达。

六、手术分级制度

1、科主任全面负责科室各项业务，副主任协助开展工作。

2、各病区主任负责管理其所在病房业务。

专业组长负责协助病区主任开展临床工作，各专业负责人由副主任医师或主治医师担任，配合病房主任管理好其专业组工作。

3、住院医师在其上级医师（主治医师、副主任医师或主任医师）的领导下，全面负责病人的医疗工作。

4、手术者的确定：

（1）小型手术至少有一名本院高年住院医师上台。

（2）中型手术至少有一名本院主治医师上台。

（3）大型手术至少有一名本院副主任医师（或以上人员）、或病房主任上台。

5、手术中一切事项由台上最高年资的医师负责：

其他医师必须服从安排，做好各种辅助工作。

七、术前讨论制度

1、甲、乙类手术和特殊手术，必须在术前由科主任主持全病区会诊。

2、丙类手术，必须在术前由副主任医师带领三名以上本科室医生会诊。

3、丁类手术，由主治医师以上人员进行。

4、对重大手术、疑难手术、新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或正（副）主任医师、主治医师主持，经治医师、手术医师、麻醉医师，护士长、护士及有关人员参加，讨论手术适应症，确定手术方案，提出术中注意事项和术后病情观察及护理要求等。

5、讨论情况记入病程记录。

一般手术，由有关手术人员进行讨论，并记录。

讨论后应由手术者亲自向患者或家属交代术中、术后可能出现的危险和并发症，并履行签字手续。

各手术科室根据具体情况另外制定更细化的规定。

八、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例，尤其诊断和死亡原因不明、或疑似存在医疗问题、或系少见病症等死亡病例，一般应在死亡后一周内召开死亡病例讨论会，已做尸体解剖者，可结合临床病理讨论会一并举行。

2、死亡病例讨论会，由主任医师或主治医师主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可扩大范围，邀（报）请医教科，院长以及病理科等有关科室人员参加。

3、讨论会先由经治医师报告病史、诊断治疗及抢救经过、残废原因以及工作中可能缺陷等。

与会人员认真分析讨论，吸取经验，最后由主持者归纳小结。

4、讨论发言应指定专人记录，并经整理后存入病案内。

5、如为医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见，及时上报。

同时做好死者家属和死者单位的工作，求得理解与配合。

九、病历书写基本规范与管理制度

一、病历书写和修改要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

2、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、病历中凡涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写；病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上用红笔直接作错误更正，并签字，注明更正、修改时间。

二、记录时限规定

1、入院病历（大病历）、入院记录应在当天或至迟24小时内完成，首次病程录必须在8小时内完成，病危病人在2小时内完成。

2、急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录。

3、急诊留观病人的入观首次病程录必须在4小时内完成。

4、在抢救急危患者时，医师未能及时书写病历的，可以在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

5、对病危患者应当根据病情变化随时记病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次