医疗安全核心制度.docx

1、医疗安全核心制度医疗十二项核心制度一、首诊负责制度1、凡第一个接待急诊病员的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。2、首诊医师发现涉及他科的或确系他科的病员时，应在询问病史、进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科别，或让病员直接去别科诊治。3、凡遇多发伤或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任；并负责及时邀请相关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。4、如病员确需转科，且病情允许搬运时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。如需转院，且病情允许搬运时，由首诊医师向医教科汇报，落实好接受医院后方可转院。5、涉及两科以上疾病

2、的病员收治，由急诊科(必要时医教科)组织会诊，协调解决，相关科室均应服从。二、三级医师查房制度一、各级医师查房内容(一)科主任(科副主任、主任医师、副主任医师)1、解决疑难危重病例的诊治问题；2、决定重大手术及特殊检查、治疗、转院、请上级医院专家会诊；3、检查下级医师工作，抽查医疗、护理质量；4、结合临床实际对下级医师进行教学训练查房。 (二)主治医师1、每周对分管的病员进行查房，其中1次为教学查房，提出诊疗意见，检查下级医师工作；2、对重危、诊断未明，治疗效果不好、新入院的病员进行重点检查与讨论；3、检查下级医师病案并纠正其中错误记录；4、检查医嘱执行情况，了解病员病情变化及治疗效果；5、结

3、合临床实际进行教学查房，对下级医师进行“三基”训练；6、决定病员出院、转科。(三)住院医师上午查房l、对所分管病员进行查房；2、对重危、疑难、待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视；3、了解病员病情变化及治疗效果；4、检查各种辅助检查报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；5、检查医嘱执行情况；6、了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。下午查房1、翻阅分管病员的病案，重点检查当日各项检查结果；2、巡视分管的病室，重点对重危疑难待诊病员作检查；3、检查当日医嘱执行情况；4、根据病情对病员给予必要的临时医嘱；5、检查一日工作是否完毕；6、填写医师交班

4、本，有重危病员须向值班医师床头交班。夜间查房l、由当日值班医师负责进行，实行24小时住院医师负责制者，由主管医师负责；2、对一般病员进行巡视，对重危疑难病员经常巡视，密切观察病情变化；3、在病情发生变化时，迅速采取紧急措施，处理有困难时及时请示上级医师；4、对值班期间所进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。二、查房要求(一)各级医师查房必须定期定时进行；1、科主任、主任医师每周至少查房1次；2、主治医师每周对本组伤病员进行普遍查房和重点查房各1次；3、住院医师每日对所分管伤病员至少上、下午查房各1次；4、科主任，主任医师、主治医师查房一般在上午8：30开始；住院医师上午查房 8：00开始，下午

5、4：00开始(有手术的科室上午查房可适当提前)；夜间查房一般在夜班接班后开始。(二)认真执行查房纪律l、任何人不能干扰和侵占查房时间(抢救危重病员、紧急会诊、手术例外)，查房时间不得接电话、会客；2、查房时必须严肃认真，所有参加查房人员必须衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出；3、不得靠坐病员床铺。(三)查房前要自下而上地充分准备1、上级医师查房前，住院医师需带领实习医师巡视病员，改医嘱，要选择好病例、准备好影像学资料、各辅助检查报告及查房用具等；2、护士或护士长要做好病房整顿，陪客应离开病室，保持病区整洁、安静；3、上级医师进行疑难病例教学查房前，下级医师应提前12天告知上级

6、医师，各级医师均应认真准备，提高查房质量。(四)查房时要自上而下，严格正规1、科主任、主任医师查房时由住院医师或进修医师报告病史，主治医师分析病例，提出诊断治疗意见；2、主治医师查房时由实习医师背诵病史，住院医师分析病例，提出诊断治疗意见；3、主任查房时，主任及主治医师站在病床右侧，住院医师及进修、实习医师站在病床左侧。主治医师查房时，主治医师及住院医师站在病床右侧，实习医师站在病床左侧；4、上级医师查房时，在不违反保护性医疗制度原则下，要对下级医师进行考查性提问，下级医师必须认真回答，提倡下级医师做床头笔记；5、查房时做到看病案和查体结合，重视体征检查和注意病员主诉相结合，两者不可偏废。(五

7、)查房中认真执行保护性医疗制度，对病员要热情亲切，态度和蔼，避免有碍病员的语言和举动。三、危重疑难病例讨论制度1、疑难病例讨论的主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。由经治医师提出，主任医师同意并主持会议，全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加，各病区至少每周进行一次危重疑难病例讨论，每次至少讨论一个病例，每月讨论病例数不少于病区每月出院病人数的10，产科、眼科每月讨论病例数不少于病区每月出院病人数的5。2、讨论前，事先应将讨论内容通知参加人员并做准备。3、讨论前经治医师应准备好病案及诊断所必须的检查资料。4、讨论时，由经治医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题并

8、发表自己的分析意见，然后检查病员，与会者充分讨论，最后主任医师归纳总结。5、讨论经过，由经治医师记录整理，经主任医师或主治医师审查后，作为病程记录的一部分，纳入病案。四、会诊制度1、科内会诊：凡遇疑难病例，由主治医师提出，科主任应及时组织科内会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师应对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人应进行小结，对会诊意见应认真组织实施。2、科间会诊：由主治医师提出，经治医师填写“会诊通知单”，交主治医师审签后，派专人将会诊单送交各科主班护士或负责科间会诊的医师。应邀医师须在接到通知后的1日

9、内完成会诊，并将会诊意见记入会诊单，签全名、时间，并与病历一同保存。病员一般不得携带本人病案，如会诊时确需全部病案资料，应由经治医师或护士携带病案陪同前往。各科室邀请主任医师(副主任医师)会诊时，应由本科相应职称医师审签会诊单。3、院内会诊：疑难病例或病情需要多科共同会诊时，必须由科主任提出，报医教科批准，并确定会诊时间，通知副高职务以上人员(特殊情况例外)参加。院内会诊由申请科主任主持，医教科派员参加，经治医师做好会诊记录。4、院外会诊：本院不能解决的重危、疑难病例，由科主任提出，报院领导或医教科同意，并与有关单位联系，商定会诊时间。会诊时，一般应由科主任主持遇有重要会诊，由院领导或医教科领

10、导主持。必要时，亦可由科主任派医师携病案资料，陪同病员去院外会诊。一般情况下，其会诊费、交通费由病员方负担。5、急会诊：住院或门急诊的病员，因病情危急，且在抢救中需紧急会诊时，可进行急会诊。急会诊应由申请科用电话或派人邀请有关科室医师前来会诊，也可在会诊通知单上注明“急”字，由本科派专人送有关科室，由应邀科科主任安排会诊医师(上班时间通知会诊医师，非上班时间通知科值班医师)。急会诊时，医务人员在接到急会诊通知后，无特殊情况，院内紧急会诊必须在20分钟内到达。申请会诊医师必须在场。6、去外地会诊：外单位邀请我院医务人员会诊，应先与医教科联系，经同意后，由医教科负责通知应邀科室派员前往。去外地会诊

11、人员应填写外出会诊登记表，并按照有关规定收取会诊费，未经医院同意，擅自去外单位会诊，以私自外出行医处理。7、会诊制度应严格执行：会诊制度执行情况，纳入全面责任制管理考评范围，医教科将定期检查和不定期抽查各科室会诊制度执行情况，如发现延误会诊或违反会诊制度的事例，有关科室应及时报告医教科，由医教科查实记录在案。五、危重患者抢救制度1、对危重病员的抢救，必须明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录。抢救结束后应当认真总结经验，并做好记录。2、科内危重病员的抢救，由科主任、正(副)主任医师或主治医师组织实施，并报告医教科。3、各临床科室应设急救室或监护室，药品、器材定位放置，专人保管，定期检

12、查，经常保持完好状态。4、急救室或监护室内应有常见急危重症的抢救预案，医护人员应熟练掌握常用抢救技术和仪器的使用。5、医务人员在接到急会诊通知后，无特殊情况，院内紧急会诊必须在20分钟内到达。 六、手术分级制度1、科主任全面负责科室各项业务，副主任协助开展工作。2、各病区主任负责管理其所在病房业务。专业组长负责协助病区主任开展临床工作，各专业负责人由副主任医师或主治医师担任，配合病房主任管理好其专业组工作。3、住院医师在其上级医师（主治医师、副主任医师或主任医师）的领导下，全面负责病人的医疗工作。4、手术者的确定：（1） 小型手术至少有一名本院高年住院医师上台。（2） 中型手术至少有一名本院主

13、治医师上台。（3） 大型手术至少有一名本院副主任医师（或以上人员）、或病房主任上台。5、手术中一切事项由台上最高年资的医师负责：其他医师必须服从安排，做好各种辅助工作。七、术前讨论制度1、甲、乙类手术和特殊手术，必须在术前由科主任主持全病区会诊。2、丙类手术，必须在术前由副主任医师带领三名以上本科室医生会诊。3、丁类手术，由主治医师以上人员进行。4、对重大手术、疑难手术、新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或正(副)主任医师、主治医师主持，经治医师、手术医师、麻醉医师，护士长、护士及有关人员参加，讨论手术适应症，确定手术方案，提出术中注意事项和术后病情观察及护理要求等。5、讨论情况记入病程

14、记录。一般手术，由有关手术人员进行讨论，并记录。讨论后应由手术者亲自向患者或家属交代术中、术后可能出现的危险和并发症，并履行签字手续。各手术科室根据具体情况另外制定更细化的规定。八、死亡病例讨论制度1、凡死亡病例，尤其诊断和死亡原因不明、或疑似存在医疗问题、或系少见病症等死亡病例，一般应在死亡后一周内召开死亡病例讨论会，已做尸体解剖者，可结合临床病理讨论会一并举行。2、死亡病例讨论会，由主任医师或主治医师主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可扩大范围，邀(报)请医教科，院长以及病理科等有关科室人员参加。3、讨论会先由经治医师报告病史、诊断治疗及抢救经过、残废原因以及工作中可能缺陷等。与会人

15、员认真分析讨论，吸取经验，最后由主持者归纳小结。4、讨论发言应指定专人记录，并经整理后存入病案内。5、如为医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见，及时上报。同时做好死者家属和死者单位的工作，求得理解与配合。九、病历书写基本规范与管理制度一、病历书写和修改要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3、病历中凡涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写；病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上用红笔直接作错误更正，并签字，注明更正、修改时间。 二、记录时限规定1、入院病历(大病历)、入院记录应在当天或至迟24小时内完成，首次病程录必须在8小时内完成，病危病人在2小时内完成。2、急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录。3、急诊留观病人的入观首次病程录必须在4小时内完成。4、在抢救急危患者时，医师未能及时书写病历的，可以在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。5、对病危患者应当根据病情变化随时记病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次