疾病营养营养师第八章节.docx

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疾病营养营养师第八章节

第八章疾病与营养第七节肝胆胰疾病与营养一、肝胆胰的结构与功能

二、急性病毒性肝炎（P237）

（一）病因：

由多种肝炎病毒引起

（二）对营养代谢的影响**

1.对蛋白质代谢的影响：

急性肝炎→肝细胞坏死→蛋白质合成能力下降→白蛋白下降→水肿、贫血

2.对脂肪代谢的影响：

急性肝炎→胆汁淤积→胆固醇合成障碍→HDL-C下降

3.对碳水化合物代谢的影响：

急性肝炎→CHO利用下降→糖原异生增强→肝内脂肪积聚→脂肪肝

4.维生素、微量元素吸收利用率下降→VA、VC、VE、VD缺乏；铁、锌、硒缺乏。

营养治疗原则

▲急性期：

低脂、高蛋白的半流食或软食

1.适量能量：

30~35kcal/（kg·d），丰富的优质蛋白质：

1~1.5g/（kg·d），脂肪：

占总能量的20%~25%；

2.充足的维生素和矿物质：

如VA、VC、VE、VD、铁、锌和硒；

3.少量多餐，清淡、易消化。

4.多食蔬菜、水果

5.多饮水和饮料。

6.禁用刺激性食品和调味品，戒烟戒酒。

▲缓解期：

高蛋白、高维生素软食

　1.能量35kcal/（kg·d），蛋白质1.5-2.0g/（kg·d），脂肪占总能量的25%；

2.碳水化合物占总能量的55-60％，单糖不宜超过总能量的5％。

3.多饮水和饮料，多用新鲜蔬菜和水果。

4.尽量少用或不用油煎、油炸食品。

三、慢性肝炎（P238）

▲肝细胞炎症和肝细胞坏死持续6个月以上称作慢性肝炎

（一）病因和病理生理特点

（二）肝损伤对营养代谢的影响

（三）营养治疗原则

1.适宜的能量

2.充足的蛋白质:

供给量为1.5~2.0g/（kg·d）

3.适宜的碳水化合物:

供给量宜占总能量的60%~70%。

4.适宜的脂肪：

供给量宜占总能量的20%~25%。

5.充足的维生素与矿物质。

（四）食物选择（P239）

1.可用食物

2.不宜选食物

3.烹调方法：

清淡、少油、易消化

四、肝性脑病（P239）

（一）病因及发病机制

（二）主要临床表现

前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期

（三）营养治疗原则

1.适宜的能量：

昏迷期：

1200-1600kcal/d，复苏后：

1500-2000kcal/d。

2.低蛋白质：

昏迷期：

停用蛋白质，

复苏后：

从0.2~0.3g/（kg·d）开始,每隔2~3天调整一次，但不宜超过50g/d。

3.低脂肪：

供给量应占总能量的20%~25%；

4.充足的碳水化合物：

供给量应占总能量的60%~70%；

5.充足的维生素

6.适宜的矿物质和水：

钠与水摄入量取决于有无钠水潴留；

7.少量多餐,食物宜细软、少渣。

8.禁用或少用的食物

①肉类、蛋类等产氨高的食物。

②粗糙、坚硬及刺激性食品。

③肥肉、动物油脂等高脂肪食物。

④高钠食物。

五、胆囊炎与胆石症（P240）

（一）病因

（二）临床表现

1.中上腹或右上腹阵发性剧痛、向右肩及背部放散

2.伴恶心呕吐、发热

3.黄疸

（三）营养治疗原则

急性期：

禁食，给予肠外营养，但不禁水。

缓解期和恢复期：

低脂、低胆固醇、高CHO、高膳食纤维。

（四）食物选择

1.宜用食物

宜多选用粗粮、豆类及其制品、新鲜蔬菜和水果，尤其应多用大蒜、洋葱、香菇、木耳、鱼、海生植物等具有降低胆固醇作用的食物。

2.忌（少）用食物

（1）忌用高脂肪食物；

（2）忌用高胆固醇食物；

（3）少用刺激性食物和浓烈的调味品；

（4）胆石症患者不宜进食过酸食物。

六、急性胰腺炎（P242）

（一）病因及发病机制

胰酶被激活→胰腺自身消化→急腹症。

病因：

胰管梗阻、酗酒、暴饮暴食、胆道疾病、高脂血症、高钙血症、创伤等所致。

（二）临床表现（P243）

（三）营养治疗原则

1.急性期：

应绝对禁食，采用胃肠外营养，

能量供给量为2000kcal/d。

2.缓解期（少量多餐）：

逐渐由肠外营养向肠内营养过渡。

清流食→无脂、无蛋白全流→无脂、无蛋白厚流→无脂、低蛋白半流→低脂、低蛋白软食→低脂软食。

3.烹调方法：

清淡少油、易消化、无刺激。

4.忌肉汤、动物脂肪、畜肉、刺激性调味品和煎炸食物。

（四）食物选择：

1.肠外营养2.肠内营养

（五）出院后饮食注意事项

1.养成良好的饮食习惯，切忌暴饮暴食。

2.戒烟戒酒

3.坚持低脂高纤维膳食。

4.祛除引起胰液反流的因素，防止复发。

第八节内分泌代谢性疾病与营养

一、糖尿病

（一）定义及临床分型

糖尿病是由于胰岛素绝对或相对分泌不足或/和作用缺陷,引起碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，从而出现以高血糖为主要标志的一组临床综合症。

▲病因：

遗传、环境（药物、应激、高能量、高脂、高糖饮食、酗酒、过度紧张、应激等）

▲临床分型：

①1型糖尿病②2型糖尿病③妊娠糖尿病④其他类型糖尿病

（二）与糖尿病发病有关的营养状况

1.高能量膳食→能量入超→肥胖→2型糖尿病。

2.高脂肪膳食→胰岛素拮抗→2型糖尿病发病率轻度升高。

3.缺乏体力活动→加重胰岛素拮抗。

（三）慢性并发症

v冠心病、中风等心脑血管疾病

v肾脏病变，导致肾功能衰竭

v眼部病变，导致失明

v神经系统病变，感觉异常

v下肢血管病变，甚至截肢

（四）糖尿病的营养预防

1.1型糖尿病：

防止病毒感染，避免摄入对胰岛β细胞有毒性的药物和化学物质。

提倡母乳喂养，增强机体免疫力。

2.2型糖尿病：

①对葡萄糖耐量减低（IGT）者进行干预：

●生活方式干预饮食干预（平衡膳食）、运动干预（适当）

●药物干预

②防治肥胖----饮食干预（限制能量）

（五）营养治疗

1.糖尿病的一般治疗措施---综合

饮食治疗、药物治疗、体育锻炼、血糖监测、健康教育

2.营养治疗目标

Ø维持理想体重

Ø控制血糖

Ø改善血脂、控制血压

Ø均衡营养

Ø防止延迟并发症的发生,提高生活质量

3.营养治疗原则

（1）合理控制总能量：

每日总能量的摄入以维持理想体重为宜。

理想体重（kg）=身高（cm）-105

成人糖尿病能量按需热卡数（kcal/kg.d）

体型卧床轻中重

消瘦20-25354045-50

正常15-20303540

肥胖1520-253035

成人糖尿病每日热能需要量（kcal）=能量供给标准×理想体重儿童糖尿病每日热能需要量（kcal）=（年龄-1）×100+1000（Pro20%、Fat30%、CHO50%）

（2）保证碳水化合物的供给

●宜占总能量的60%左右，每日食量可在250-300g，肥胖者在150-200g。

●提倡用粗制米、面和一定量杂粮,

●忌用或少用纯糖及其制品。

血糖指数（GI）：

是衡量食物对血糖影响大小的指标。

一般而言，血糖指数越低的食物对血糖的升高反应越小。

（3）限制脂肪和胆固醇的摄入

●供给量为0.6~1.0g/（kg·d），占总能量的20%~25%，不宜超过30%，

●其中P∶M∶S应为1∶1∶1。

多用植物油，少用动物油。

●每日胆固醇摄入量应少于300mg。

（4）适量的蛋白质

供给量为1.0g/（kg·d），约占总能量的10-20%，其中优质蛋白占蛋白总量的40-50%。

（5）充足的维生素

尤其应注意VC、VE和β-胡萝卜素的补充

（6）适宜的矿物质

适当限制钠盐，增加钾、钙、镁、铬、锌、硒等元素的供给；

（7）丰富的膳食纤维

建议供给量为30g/d。

（魔芋）

（8）餐次：

一日至少3-4餐，要定时定量。

（六）食物选择

1.宜用食物

（1）粗杂粮如荞麦面、玉米面等；

（2）大豆及其制品；

（3）含糖4%以下的蔬菜；

（4）具有降脂作用的蔬菜：

香菇、木耳、大蒜、海带、紫菜、芹菜、苦瓜、魔芋等。

2.忌（少）用的食物

（1）纯糖及其制品

（2）高淀粉类食物

（3）高胆固醇食物

（4）水果

（5）酒类

（七）特殊情况和并发症的处理

1.儿童糖尿病

2.低血糖反应

3.糖尿病肾病

4.手术前后糖尿病

二、痛风

（一）概述

痛风是嘌呤合成代谢紊乱和/或尿酸排泄减少，血尿酸增高，引起组织损伤所致的一组疾病。

高尿酸血症是痛风的重要诊断依据。

（二）病因及发病机制

遗传因素：

10-25%患者有家族史

环境因素：

高嘌呤饮食、饮酒、疾病（肥胖、高血压病、慢性肾衰等）。

诱发因素：

饥饿、剧烈运动、酗酒、乏氧、受凉、放化疗、减重过快等。

（三）主要临床表现

1.高尿酸血症

2.急性痛风性关节炎

3.痛风石与慢性痛风性关节炎

4.痛风性肾病

5.尿酸性肾结石

（四）营养治疗

1.限制总能量摄入，保持适宜体重，能量供给为20-25kcal/（kg·d）。

2.合理的膳食结构：

蛋白质：

供给量为0.8-1.0g/（kg·d），其热比为10-15%，以植物蛋白为主。

脂肪：

其热比应＜30%，其中P∶M∶S之比约为1∶1∶1。

采用少油的烹调方法。

碳水化合物：

其热比为55-65%。

3.多食用素食为主的碱性食物

4.多饮水和碱性饮料：

每日入液量至少2000ml-3000ml。

5.禁酒，尤其不宜空腹大量饮酒。

6.养成良好的生活习惯，忌暴饮暴食和不规律进食。

7.限制嘌呤摄入：

①急性期每日嘌呤摄入应控制在150mg以内，选择低嘌呤食物。

②缓解期可限量选用中等嘌呤食物，自由选用低嘌呤食物，禁用高嘌呤食物。

（P249）

三、肥胖病

肥胖指能量摄入超过能量消耗，导致体内脂肪细胞增多或体积增大，与其它组织失去正常比例的一种状态。

（一）评价肥胖的常用指标及判定标准

　实际体重－标准体重

1.肥胖度＝×100%

标准体重

判定标准：

＞10%超重

＞20-30%轻度肥胖

＞30-50%中度肥胖　　　

＞50%重度肥胖

2.体质指数（BMI）

体重（kg）

BMI＝

身高2（m2）

判定标准：

18.5~23.9为正常;≥24为超重;≥28为肥胖。

3.腰围（WC）

判定标准：

男性＞94cm,女性＞80cm为肥胖

4.腰臀比（WHR）

判定标准：

男性＞0.9,女性＞0.8为中心性肥胖

5.体脂百分含量法：

密度测量总体水含量估计法中子激活技术

6.其它：

皮褶厚度法CT断层法超声波法

（二）肥胖的原因

●内在因素

①遗传因素；

②瘦素；

③胰岛素拮抗；

④脂肪组织的变化。

●外在因素

1.饮食因素

①摄食过多;②食物能量密度大;③不良的进食行为—“肥胖样进食”

④进餐次数少或喜欢夜间进食。

2.其他因素

①妊娠期营养过剩；②人工喂养及辅食添加③能量消耗少

（三）肥胖的临床表现

1.一般表现：

气喘、关节痛、疲劳。

2.内分泌代谢紊乱

3.消化系统的表现：

脂肪肝、胆囊炎、胆结石等。

（四）肥胖并发症

1.心肺功能不全综合征；

2.睡眠呼吸暂停综合征；

3.糖尿病；

4.心血管疾病；

5.胆囊疾病。

（五）一生中易发胖的四个时期

1.出生-2岁的婴幼儿

2.10-11岁少年

3.15-18岁

4.48-50岁

（六）营养治疗

★减肥的方法

合理节食：

一般节食疗法、低能量疗法、极低能量疗法（P250）

适当运动、行为干预

★减肥原则---“7减2原则”

1.减少热能摄入：

•轻度肥胖者:

以每月减轻体重0.5-1.0kg为准

（能量比平日减少125~250kcal/d）

•中度以上肥胖者：

以每周减轻体重0.5-1.0kg为准

（能量比平日减少500~1000kcal/d）

2.蛋白质比例适宜：

占总热能的25%，其中动物蛋白占总蛋白的50%左右

3.限制脂肪和胆固醇：

占总热能的15%，多用橄榄油、茶油、花生油等植物油。

4.限制碳水化合物：

以占总热能的60%为宜。

5.充足的维生素、矿物质

6.增加膳食纤维

7.戒酒

8.限制食盐和嘌呤的摄入

9.养成良好的生活习惯

•坚持早餐，少吃人造甜食。

•少量多餐、细嚼慢咽。

•饮食勿过急、过饱。

•不吃零食，不饮用酒精类饮料。

•减少非睡眠卧床时间。

（七）运动疗法

（八）预防：

体欲常劳，食欲常少，劳勿过极，少勿至饥。

第九节常见外科疾病与营养

一、概述

（一）外科病人营养缺乏的原因

1.饮食中摄入量不足

2.营养物质的吸收障碍

3.营养素的需要量增加

4.营养素的丢失增加

（二）营养治疗

▲术前：

1.术前一般营养供给

①高热能、高碳水化合物：

每日热能在2000-2500kcal，其中碳水化合物占65%。

②高蛋白质每天100-150g或1.5-2.0g/kg。

③高维生素如VB、VC、VK等。

2.术前特殊情况营养需求

①高血压

②贫血及低蛋白血症

③糖尿病

④胃肠道手术

⑤肝、肾功能不全

▲术后的营养支持原则：

高热能、高蛋白、高维生素膳食

1.充足的热能

全天热能消耗（kcal）=BEE×活动系数×应激系数×体温系数

2.碳水化合物:

每天300-400g；

3.脂肪:

一般占总热能的20-30%；

4.高蛋白膳食，每日100-140g；

5.丰富的维生素,尤其是水溶性维生素。

6.矿物质:

应注意补钾。

（三）食物选择

1.宜用食物

（1）非消化道手术

富含优质蛋白的食物

新鲜蔬菜和水果

（2）消化道手术：

•肠功能恢复前采用肠外营养

•术后早期应用要素制剂

•肠功能恢复后选用高蛋白、少渣食物

2.忌（少）用食物

•生冷、油腻

•辛辣刺激食物

二、常见手术举例（P253）

第十节其他疾病与营养

一、老年性痴呆

（一）病因

1.遗传因素2.精神神经因素3.疾病史4.性格5.长期饮酒、吸烟和滥用药物史

（二）老年性痴呆的营养问题

1.贪吃体重增加高血糖、高血脂慢性病发生率增加

2.偏食、挑食营养素缺乏体重下降，营养不良生活质量下降

（三）饮食营养护理要点----P256

（四）老年性痴呆的预防:

经常食用健脑益智食品小米、鸡蛋、大豆和豆制品、鱼类、虾皮、牛奶、菠菜、元葱、胡萝卜、葱姜蒜、动物肝脏和肾脏、硬果类食品、大枣、香蕉、苹果、菠萝、黄花菜

二、高苯丙氨酸血症

（一）病因：

肝内苯丙AA羟化酶先天缺陷→苯丙AA不能转化为酪AA→血中苯丙AA浓度升高→抑制其他AA向脑内转运→脑成熟障碍、智力低下、瘫痪等。

（二）营养治疗要点：

①限制苯丙AA摄入量,忌食含苯丙AA丰富的食物；

②适宜的蛋白质,2-4g/kg.d；

③充足的能量、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质；

④增加酪氨酸的摄入量。

第十一节肠外与肠内营养支持

一、概论

（一）营养支持途径：

肠内营养（enteralnutrition,EN）；肠外营养（parenteralnutrition,PN）

营养不良的后果：

⏹重要生命器官功能受损：

⏹肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能

⏹营养不良将使疾病恶化，并使病程延长

⏹影响呼吸功能

⏹影响心脏功能

外科手术患者营养不良后果

⏹伤口愈合延缓

⏹手术并发症增加

⏹感染增加

⏹病死率增高

⏹住院时间延长

⏹医疗费用升高。

（二）肠外营养

是通过肠道外通路（即静脉途径）输注足够的能量和营养素，以纠正和预防营养不良，维持营养平衡的营养治疗方法。

适用于暂时或永久不能经消化道进食、进食后不能吸收和胃肠道需充分休息的患者。

禁忌证、并发症（P257）

肠外营养

⏹三大营养要素：

碳水化合物，氮（氨基酸和蛋白质），脂肪（各种脂肪乳剂）

⏹其他营养素：

维生素（水溶性、脂溶性）、微量元素、电解质（K,Na,Cl,Mg,Ga等）、水

（三）肠内营养

是指患者通过口服或管饲摄入营养制剂，从而获得机体所需能量和营养素的营养支持方法。

多用于不能经口进食、经口摄食不足或有消化吸收障碍的患者。

※※应用规则

只要肠道还能工作并能安全使用，就使用肠内营养。

▲肠内营养投给途径

1.经口途径

2.管饲途径：

鼻一胃、鼻一十二指肠、鼻一空肠置管；经食管、胃、空肠造瘘置管。

▲适应证

▪不能经口进食、摄食不足或有禁忌的患者

1.经口进食困难

2.经口摄食不足

3.无法经口进食

▪胃肠道疾病

1.短肠综合症

2.胃肠道瘘

3.炎性肠道疾病

4.胰腺疾病

5.吸收不良综合症及各种疾病

导致的顽固性腹泻

6.结肠手术与诊断准备

7.神经性厌食或胃瘫痪

▪肠道外疾病

1.手术前、后营养支持

2.肿瘤放化疗的辅助治疗

3.烧伤、创伤

4.肝功能衰竭

5.肾功能衰竭

6.心血管疾病

7.先天性氨基酸代谢缺陷病

8.肠外营养的补充或过渡

▲禁忌证

1.急慢性胰腺炎急性发作期。

2.严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上

消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎。

3.小肠广泛切除的4-6周以内。

4.严重吸收不良综合症及长期少食衰弱的患者

5.3个月以内的婴儿

6.完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的患者

7.胃大部切除后易产生倾倒综合症的患者。