见证取样送样委托单.docx
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见证取样送样委托单
砂浆试件目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾
IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位（盖章）
目击人（签字）
吴中发
送样人（签字）
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
要求试验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
成型日期
度等级
××
组
35m3
标养
12#—13#井间电缆沟砌筑、粉刷
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
1.目击单位为建设单位或监理单位,目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
说2.目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明3.
目击人员有责任对试样进行监护
并和送样人一起将试样送到试验机构
今后在委托单上签字
否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.
检测试验报告上应注明目击单位和目击人
否则,其报告一律无效。
第一联:
存档（黑）第二联:
交试验室（绿）第三联:
委托单位取报告凭证（黄）第四联:
交目击单位（红）
混凝土试件目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位（盖章）
目击人（签字）
吴中发
送样人（签字）
吴祥林
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
成型日期
要求试验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
度等级
150×150×150
C30
2组
118m3
标养
13#沉井负至负墙身
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
1.目击单位为建设单位或监理单位,目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
说2.目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明3.目击人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,今后在委托单上签字,否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人,否则,其报告一律无效。
第一联:
存档（黑）第二联:
交试验室（绿）第三联:
委托单位取报告凭证（黄）第四联:
交目击单位（红）
混凝土试件目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位（盖章）
目击人（签字）
吴中发
送样人（签字）
吴祥林
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
要求试验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
成型日期
度等级
150×150×150
C30
1组
8m3
标养
12#沉井楼梯平台
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
1.目击单位为建设单位或监理单位,目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
说2.目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明3.目击人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,今后在委托单上签字,否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人,否则,其报告一律无效。
第一联:
存档（黑）第二联:
交试验室（绿）第三联:
委托单位取报告凭证（黄）第四联:
交目击单位（红）
混凝土试件目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位（盖章）
目击人（签字）
吴中发
送样人（签字）
吴祥林
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
要求试验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
成型日期
度等级
150×150×150
C30
1组
8m3
标养
12#沉井墙身顶板
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
1.目击单位为建设单位或监理单位,目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
说2.目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明3.目击人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,今后在委托单上签字,否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人,否则,其报告一律无效。
第一联:
存档（黑）第二联:
交试验室（绿）第三联:
委托单位取报告凭证（黄）第四联:
交目击单位（红）
混凝土试件目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位（盖章）
目击人（签字）
吴中发
送样人（签字）
吴祥林
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
要求试验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
成型日期
度等级
150×150×150
C30
1组
9m3
标养
6#风机房墙身顶板
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
1.目击单位为建设单位或监理单位,目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
说2.目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明3.目击人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,今后在委托单上签字,否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人,否则,其报告一律无效。
第一联:
存档（黑）第二联:
交试验室（绿）第三联:
委托单位取报告凭证（黄）第四联:
交目击单位（红）
混凝土试件目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位（盖章）
目击人（签字）
吴中发
送样人（签字）
吴祥林
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
要求试验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
成型日期
度等级
150×150×150
C30
1组
12m3
标养
12#沉井风亭墙身
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
1.目击单位为建设单位或监理单位,目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
说2.目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明3.目击人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,今后在委托单上签字,否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人,否则,其报告一律无效。
第一联:
存档（黑）第二联:
交试验室（绿）第三联:
委托单位取报告凭证（黄）第四联:
交目击单位（红）
混凝土试件目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位（盖章）
目击人（签字）
吴中发
送样人（签字）
吴祥林
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
要求试验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
成型日期
度等级
150×150×150
C30
1组
6m3
标养
12#沉井风亭顶板
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
1.目击单位为建设单位或监理单位,目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
说2.目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明3.目击人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,今后在委托单上签字,否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人,否则,其报告一律无效。
第一联:
存档（黑）第二联:
交试验室（绿）第三联:
委托单位取报告凭证（黄）第四联:
交目击单位（红）
混凝土试件目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位（盖章）
目击人（签字）
吴中发
送样人（签字）
吴祥林
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
要求试验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
成型日期
度等级
150×150×150
C30
1组
42m3
标养
13#沉井基层平台、16#井箱变基
础
检验项目
收样日期
年
月
日
收样人
预定取报告日期
年
月
日
付款方式
1.
目击单位为建设单位或监理单位
目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
说
目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
2.
明
3.目击人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,今后在委托单上签字,否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人,否则,其报告一律无效。
第一联:
存档（黑）第二联:
交试验室（绿）第三联:
委托单位取报告凭证（黄）第四联:
交目击单位（红）
混凝土试件目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾
IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位（盖章）
目击人（签字）
吴中发
送样人（签字）
吴祥林
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
要求试验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
成型日期
度等级
150×150×150
C30
1组
77m3
标养
150×150×150
C30
1组
45m3
标养
13#沉井中层平台
检验项目
收样日期
年
月
日
收样人
预定取报告日期
年
月
日
付款方式
1.
目击单位为建设单位或监理单位
目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
说
目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
2.
明
3.目击人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,今后在委托单上签字,否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人,否则,其报告一律无效。
第一联:
存档（黑）第二联:
交试验室（绿）第三联:
委托单位取报告凭证（黄）第四联:
交目击单位（红）
水泥目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾
IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位（盖章）
目击人（签字）
吴中发
送样人（签字）
吴祥林
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
检验编号
厂家牌号
品种等级
出厂编号
送样数量
代表批量
出厂日期
使用部位
PS
1组
25t
15#—16#井间顶管内低压电缆沟
PS
1组
32t
12#—13#井间顶管内低压电缆沟
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
说1.目击单位为建设单位或监理单位,目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
明2.目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.目击人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,今后在委托单上签字,否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人,否则,其报告一律无效。
第一联:
存档（黑）第二联:
交试验室（绿）第三联:
委托单位取报告凭证（黄）第四联:
交目击单位（红）
骨料目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
委托单位
建设单位
工程地点
施工单位
监理单位
目击单位
（盖章）
目击人
（签字）
送样人
（签字）
样品本源
现场目击取样
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
样品名称
规格
产地
送样数量
代表批量
使用部位
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
说1.目击单位为建设单位或监理单位,目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
明2.目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.目击人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,今后在委托单上签字,否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人,否则,其报告一律无效。
第一联:
存档（黑）第二联:
交试验室（绿）第三联:
委托单位取报告凭证（黄）第四联:
交目击单位（红）
墙体资料目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
目击单位（盖章）
目击人（签字）
送样人（签字）
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
检验编号
样品名称
规格
强度等级
密度等级
送样数量
代表批量
生产厂家
使用部位
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
说1.目击单位为建设单位或监理单位,目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。
明2.目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.目击人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,今后在委托单上签字,否则,所引起的责任由目击人员负责。
4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人,否则,其报告一律无效。
第一联:
存档（黑）第二联:
交试验室（绿）第三联:
委托单位取报告凭证（黄）第四联:
交目击单位（红）
建筑钢筋试件目击取样送样委托单
委托编号：
工程名称
钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程
工程地点
欢喜大道、武汉站以南
委托单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
施工单位
武汉华源电力建筑工程有限公司
建设单位
武汉供电公司
监理单位
宜昌宜电工程建设监理有限责任公司
目击单位（盖章）
目击人（签字）
吴中发
送样人（签字）
样品本源
现场目击取样
委托日期
年
月
日
联系电话
强度等级
钢筋
表面
送样
代表
原检验
检验编号
试件名称
规格
生产厂家
使用部位
牌号代号
标志
形状
数量
批量
编号
钢
筋
HPB235
圆10
光圆
武
钢
1组
15t
16#沉井主体
钢
筋
HRB400
螺纹22
螺纹
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