见证取样送样委托单.docx

1、见证取样送样委托单砂浆试件目击取样送样委托单委托编号：工程名称钢都桂家湾IV 回 220kV 电缆线路工程工程地点欢喜大道、武汉站以南委托单位武汉华源电力建筑工程有限公司施工单位武汉华源电力建筑工程有限公司建设单位武汉供电公司监理单位宜昌宜电工程建设监理有限责任公司目击单位 ( 盖章 )目击人 ( 签字 )吴中发送样人 ( 签字 )样品本源现场目击取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使 用 部 位成型日期度等级组35m3标养12#13#井间电缆沟砌筑、 粉刷检验项目收样日期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式1. 目击单位为

2、建设单位或监理单位, 目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。说2. 目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。明 3.目击人员有责任对试样进行监护, 并和送样人一起将试样送到试验机构, 今后在委托单上签字, 否则 , 所引起的责任由目击人员负责。4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人, 否则 , 其报告一律无效。第一联 : 存档 ( 黑 ) 第二联 : 交试验室 ( 绿 ) 第三联 : 委托单位取报告凭证 ( 黄 ) 第四联 : 交目击单位 ( 红 )混凝土试件目击取样送样委托单委托编号：工程名称钢都桂家湾 IV 回 220kV 电缆线路工程工程地点

3、欢喜大道、武汉站以南委托单位武汉华源电力建筑工程有限公司施工单位武汉华源电力建筑工程有限公司建设单位武汉供电公司监理单位宜昌宜电工程建设监理有限责任公司目击单位 ( 盖章 )目击人 ( 签字 )吴中发送样人 ( 签字 )吴祥林样品本源现场目击取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使 用 部 位度等级150 150150C302 组118m3标养13#沉井负至负墙身检验项目收样日期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式1. 目击单位为建设单位或监理单位, 目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。

4、说2. 目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。明3. 目击人员有责任对试样进行监护 , 并和送样人一起将试样送到试验机构 , 今后在委托单上签字 , 否则 , 所引起的责任由目击人员负责。4. 检测试验报告上应注明目击单位和目击人, 否则 , 其报告一律无效。第一联 : 存档 ( 黑 ) 第二联 : 交试验室 ( 绿 ) 第三联 : 委托单位取报告凭证 ( 黄 ) 第四联 : 交目击单位 ( 红 )混凝土试件目击取样送样委托单委托编号：工程名称钢都桂家湾 IV 回 220kV 电缆线路工程工程地点欢喜大道、武汉站以南委托单位武汉华源电力建筑工程有限公司施工单位武汉华源电力建筑工

5、程有限公司建设单位武汉供电公司监理单位宜昌宜电工程建设监理有限责任公司目击单位 ( 盖章 )目击人 ( 签字 )吴中发送样人 ( 签字 )吴祥林样品本源现场目击取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使 用 部 位成型日期度等级150 150150C301 组8m3标养12#沉井楼梯平台检验项目收样日期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式1. 目击单位为建设单位或监理单位, 目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。说2. 目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。明3. 目击人员有责任对试

6、样进行监护 , 并和送样人一起将试样送到试验机构 , 今后在委托单上签字 , 否则 , 所引起的责任由目击人员负责。4. 检测试验报告上应注明目击单位和目击人, 否则 , 其报告一律无效。第一联 : 存档 ( 黑 ) 第二联 : 交试验室 ( 绿 ) 第三联 : 委托单位取报告凭证 ( 黄 ) 第四联 : 交目击单位 ( 红 )混凝土试件目击取样送样委托单委托编号：工程名称钢都桂家湾 IV 回 220kV 电缆线路工程工程地点欢喜大道、武汉站以南委托单位武汉 华源电力建筑工程有限公司施工单位武汉华源电力建筑工程有限公司建设单位武汉供电公司监理单位宜昌宜电工程建设监理有限责任公司目击单位 ( 盖

7、章 )目击人 ( 签字 )吴中发送样人 ( 签字 )吴祥林样品本源现场目击取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使 用 部 位成型日期度等级150 150150C301 组8m3标养12#沉井墙身顶板检验项目收样日期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式1. 目击单位为建设单位或监理单位, 目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。说2. 目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。明3. 目击人员有责任对试样进行监护 , 并和送样人一起将试样送到试验机构 , 今后在委托单上签字 , 否则 ,

8、 所引起的责任由目击人员负责。4. 检测试验报告上应注明目击单位和目击人, 否则 , 其报告一律无效。第一联 : 存档 ( 黑 ) 第二联 : 交试验室 ( 绿 ) 第三联 : 委托单位取报告凭证 ( 黄 ) 第四联 : 交目击单位 ( 红 )混凝土试件目击取样送样委托单委托编号：工程名称钢都桂家湾 IV 回 220kV 电缆线路工程工程地点欢喜大道、武汉站以南委托单位武汉 华源电力建筑工程有限公司施工单位武汉华源电力建筑工程有限公司建设单位武汉供电公司监理单位宜昌宜电工程建设监理有限责任公司目击单位 ( 盖章 )目击人 ( 签字 )吴中发送样人 ( 签字 )吴祥林样品本源现场目击取样委托日期

9、年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使 用 部 位成型日期度等级150 150150C301 组9m3标养6#风机房墙身顶板检验项目收样日期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式1. 目击单位为建设单位或监理单位, 目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。说2. 目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。明3. 目击人员有责任对试样进行监护 , 并和送样人一起将试样送到试验机构 , 今后在委托单上签字 , 否则 , 所引起的责任由目击人员负责。4. 检测试验报告上应注明目击单位和目击人, 否则 ,

10、其报告一律无效。第一联 : 存档 ( 黑 ) 第二联 : 交试验室 ( 绿 ) 第三联 : 委托单位取报告凭证 ( 黄 ) 第四联 : 交目击单位 ( 红 )混凝土试件目击取样送样委托单委托编号：工程名称钢都桂家湾 IV 回 220kV 电缆线路工程工程地点欢喜大道、武汉站以南委托单位武汉 华源电力建筑工程有限公司施工单位武汉华源电力建筑工程有限公司建设单位武汉供电公司监理单位宜昌宜电工程建设监理有限责任公司目击单位 ( 盖章 )目击人 ( 签字 )吴中发送样人 ( 签字 )吴祥林样品本源现场目击取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使 用 部 位

11、成型日期度等级150 150150C301 组12m3标养12#沉井风亭墙身检验项目收样日期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式1. 目击单位为建设单位或监理单位, 目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。说2. 目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。明3. 目击人员有责任对试样进行监护 , 并和送样人一起将试样送到试验机构 , 今后在委托单上签字 , 否则 , 所引起的责任由目击人员负责。4. 检测试验报告上应注明目击单位和目击人, 否则 , 其报告一律无效。第一联 : 存档 ( 黑 ) 第二联 : 交试验室 ( 绿 ) 第三

12、联 : 委托单位取报告凭证 ( 黄 ) 第四联 : 交目击单位 ( 红 )混凝土试件目击取样送样委托单委托编号：工程名称钢都桂家湾 IV 回 220kV 电缆线路工程工程地点欢喜大道、武汉站以南委托单位武汉 华源电力建筑工程有限公司施工单位武汉华源电力建筑工程有限公司建设单位武汉供电公司监理单位宜昌宜电工程建设监理有限责任公司目击单位 ( 盖章 )目击人 ( 签字 )吴中发送样人 ( 签字 )吴祥林样品本源现场目击取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使 用 部 位成型日期度等级150 150150C301 组6m3标养12#沉井风亭顶板检验项目收

13、样日期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式1. 目击单位为建设单位或监理单位, 目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。说2. 目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。明3. 目击人员有责任对试样进行监护 , 并和送样人一起将试样送到试验机构 , 今后在委托单上签字 , 否则 , 所引起的责任由目击人员负责。4. 检测试验报告上应注明目击单位和目击人, 否则 , 其报告一律无效。第一联 : 存档 ( 黑 ) 第二联 : 交试验室 ( 绿 ) 第三联 : 委托单位取报告凭证 ( 黄 ) 第四联 : 交目击单位 ( 红 )混凝土试件目

14、击取样送样委托单委托编号：工程名称钢都桂家湾 IV 回 220kV 电缆线路工程工程地点欢喜大道、武汉站以南委托单位武汉 华源电力建筑工程有限公司施工单位武汉华源电力建筑工程有限公司建设单位武汉供电公司监理单位宜昌宜电工程建设监理有限责任公司目击单位 ( 盖章 )目击人 ( 签字 )吴中发送样人 ( 签字 )吴祥林样品本源现场目击取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使 用 部 位成型日期度等级150 150150C301 组42m3标养13#沉井基层平台、 16#井箱变基础检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式1.目击单位为建设

15、单位或监理单位, 目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。说目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。2.明3. 目击人员有责任对试样进行监护 , 并和送样人一起将试样送到试验机构 , 今后在委托单上签字 , 否则 , 所引起的责任由目击人员负责。4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人, 否则 , 其报告一律无效。第一联 : 存档 ( 黑 ) 第二联 : 交试验室 ( 绿 ) 第三联 : 委托单位取报告凭证 ( 黄 ) 第四联 : 交目击单位 ( 红 )混凝土试件目击取样送样委托单委托编号：工程名称钢都桂家湾IV 回 220kV 电缆线路工程工程地点欢

16、喜大道、武汉站以南委托单位武汉 华源电力建筑工程有限公司施工单位武汉华源电力建筑工程有限公司建设单位武汉供电公司监理单位宜昌宜电工程建设监理有限责任公司目击单位 ( 盖章 )目击人 ( 签字 )吴中发送样人 ( 签字 )吴祥林样品本源现场目击取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使 用 部 位成型日期度等级150 150150C301 组77m3标养150 150150C301 组45m3标养13#沉井中层平台检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式1.目击单位为建设单位或监理单位, 目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工

17、专业知识的持证人员。说目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。2.明3. 目击人员有责任对试样进行监护 , 并和送样人一起将试样送到试验机构 , 今后在委托单上签字 , 否则 , 所引起的责任由目击人员负责。4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人, 否则 , 其报告一律无效。第一联 : 存档 ( 黑 ) 第二联 : 交试验室 ( 绿 ) 第三联 : 委托单位取报告凭证 ( 黄 ) 第四联 : 交目击单位 ( 红 )水泥目击取样送样委托单委托编号：工程名称钢都桂家湾IV 回 220kV 电缆线路工程工程地点欢喜大道、武汉站以南委托单位武汉华源电力建筑工程有限公司施工单位武汉华源电

18、力建筑工程有限公司建设单位武汉供电公司监理单位宜昌宜电工程建设监理有限责任公司目击单位 ( 盖章 )目击人 ( 签字 )吴中发送样人 ( 签字 )吴祥林样品本源现场目击取样委托日期年月日联系电话检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使 用 部 位PS1 组25t15#16#井间顶管内低压电缆沟PS1 组32t12#13#井间顶管内低压电缆沟检验项目收样日期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式说1. 目击单位为建设单位或监理单位 , 目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。明 2. 目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法

19、定责任。3.目击人员有责任对试样进行监护 , 并和送样人一起将试样送到试验机构 , 今后在委托单上签字 , 否则 , 所引起的责任由目击人员负责。4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人, 否则 , 其报告一律无效。第一联 : 存档 ( 黑 ) 第二联 : 交试验室 ( 绿 ) 第三联 : 委托单位取报告凭证 ( 黄 ) 第四联 : 交目击单位 ( 红 )骨料目击取样送样委托单委托编号：工程名称委托单位建设单位工程地点施工单位监理单位目击单位( 盖章 )目击人( 签字 )送样人( 签字 )样品本源现场目击取样委托日期年 月 日联系电话检验编号样品名称规 格产 地送样数量代表批量使 用 部 位检

20、验项目收样日期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式说1. 目击单位为建设单位或监理单位 , 目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。明 2. 目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3.目击人员有责任对试样进行监护 , 并和送样人一起将试样送到试验机构 , 今后在委托单上签字 , 否则 , 所引起的责任由目击人员负责。4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人, 否则 , 其报告一律无效。第一联 : 存档 ( 黑 ) 第二联 : 交试验室 ( 绿 ) 第三联 : 委托单位取报告凭证 ( 黄 ) 第四联 : 交目击单位 ( 红 )墙体

21、资料目击取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位目击单位 ( 盖章 )目击人 ( 签字 )送样人 ( 签字 )样品本源现场目击取样委托日期年月日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使 用 部 位检验项目收样日期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式说1. 目击单位为建设单位或监理单位 , 目击人为其单位拥有初级以上技术职称或拥有建筑施工专业知识的持证人员。明 2. 目击人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3.目击人员有责任对试样进行监护 , 并和送样人一起将试样送到试验机构 , 今后在委托单上签字

22、 , 否则 , 所引起的责任由目击人员负责。4.检测试验报告上应注明目击单位和目击人, 否则 , 其报告一律无效。第一联 : 存档 ( 黑 ) 第二联 : 交试验室 ( 绿 ) 第三联 : 委托单位取报告凭证 ( 黄 ) 第四联 : 交目击单位 ( 红 )建筑钢筋试件目击取样送样委托单委托编号：工程名称钢都桂家湾 IV 回 220kV 电缆线路工程工程地点欢喜大道、武汉站以南委托单位武汉 华源电力建筑工程有限公司施工单位武汉华源电力建筑工程有限公司建设单位武汉供电公司监理单位宜昌宜电工程建设监理有限责任公司目击单位 ( 盖章 )目击人 ( 签字 )吴中发送样人 ( 签字 )样品本源现场目击取样委托日期年月日联系电话强度等级钢筋表面送样代表原检验检验编号试件名称规格生产厂家使用部位牌号代号标志形状数量批量编号钢筋HPB235圆 10光圆武钢1 组15t16#沉井主体钢筋HRB400螺纹 22螺纹