安全备案申请表.doc
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登记号：
建设工程安全生产
备案申请表
兰州新区建设工程质量安全监督站：
我单位建设（拆除）的兰州新区方家坡（棚改）安置房项目（三标段）3#4#9#14#19#20#楼，现将建设工程有关安全生产的资料报送你站，所填资料真实合法，请予审查。
建设单位（公章）兰州新区房地产开发有限公司
年月日
工程地址：
兰州新区
联系人：
王祥联系电话:
18298332210
1．建设单位到质量安全监督部门领取本表，按单位工程一式四份填报；在领取施工许
可证或开工报告前办理完安监审查手续，如填写不下可另加表。
2.办理安全检查登记时，所提交的资料应为原件。
工程概况及审查资料一览表
工程概况
工程类型
□1、建筑；□2、设备安装；
□3、装饰装修工程；□4、市政
预算造价：
10065万元
□1、新建；□2、扩建；
□3、改建；
其中
桩基
280万元
□1、国有；□2、民营；□3、集体；□4、合资；□5、外资；
土建
8146万元
建筑面积
48742.16㎡
人防面积
㎡
安装
1639万元
结构类型
剪力墙
层次
9、18/-1
装修
万元
地基类型
桩基
基础类型
筏板
开工日期
2016.5.15
计划竣工日期
2017.9.26
预交安监费
元
建设单位
项目负责人
韩鹏
联系电话
17793101884
安全管理员
王爱珍
联系电话
18919163125
监理单位
单位全称
甘肃金建工程建设监理有限责任公司
资质等级
房屋建筑甲级
项目总监
苏国治
联系电话
13919858895
监理工程师
段梓文
联系电话
15352481282
监理工程师
张乾元
联系电话
15293060017
监理工程师
陈贵喜
联系电话
13919846891
总包单位
单位全称
资质等级
法人代表/安全许可证号
联系电话
项目经理/安全证号
联系电话
技术负责人
联系电话
安全员/证号
联系电话
安全员/证号
联系电话
安全员/证号
联系电话
施工单位
单位全称
国基建设集团有限公司
资质等级
房屋建筑工程施工总承包壹级
法人代表/安全许可证号
郭长林/晋JZ安许证号（2011）000458-4/1
联系电话
13893381954
项目经理/安全证号
王军昌/晋建安B（2011）0005545
联系电话
15229265950
安全员/证号
任旺/晋建安（2013）0002753
联系电话
18602951859
序号
申报资料名称
文件（证书、合同）号
完成日期
批准人
1
直接发包批准书
2
招投标备案表
3
施工现场总平面图
4
专项安全施工组织设计
施工现场安全生产条件检查表
工程项目
兰州新区方家坡（棚改）安置房项目（三标段）
建设单位
兰州新区房地产开发有限公司
施工单位
国基建设集团有限公司
监理单位
甘肃金建工程建设监理有限责任公司
序号
核验内容
检查结果
备注
1
安全生产保证体系与安全责任制
齐全
2
主要管理人员、专职安全员、特种作业人员考核及持证情况
齐全
3
施工组织计划中的安全保证措施
齐全
4
施工现场安全目标、安全活动计划、安全考核及其它各种安全管理规定
齐全
5
施工现场布置及安全警示牌、公告牌设置
齐全
6
现场安全应对措施
高空作业
已制定
7
水上作业
已制定
8
现场用电
已制定
9
施工机具
已制定
10
特殊工艺、非常规施工
已制定
11
重大危险源检测、评估、监控情况
已落实
12
劳保用品、安全设施配备
已落实
13
地质灾害及其它自然灾害防治预案
已落实
14
大型机械设备拆装、使用许可证办理
已落实
15
安全经费使用计划及办理保险情况
已落实
16
安全教育
已落实
17
安全生产事故应急预案及救援人员、器材的配备
已落实
结论：
现场负责人：
施工单位（章）：
年月日
结论：
现场负责人：
监理单位（章）：
年月日
结论：
现场负责人：
建设单位（章）：
年月日
施工现场周边环境安全评估表
甲方代表
韩鹏
总监理工程师
苏国治
施工单位技术负责人
李克明
项目经理
王军昌
安全评估人员
序
评估项目
现场评估情况
结论及相应措施
1
毗邻高压线的状况。
有高压线
危险采取防护措施
2
施工对毗邻建筑物构筑物的影响。
毗邻无建筑物和构筑物
无
3
深基坑施工对周边环境的影响。
现场东侧有深基坑
基坑支护
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响。
无
无
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠。
临建设施采用彩钢板，办公室、门卫等临建搭设在靠近大门处。
搭设牢固可靠
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响。
周边无集贸市场和学校等。
无影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害。
现场地已硬化，门口设自动洗车台。
已采取防治环境污染和危害的措施。
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响。
无
无
9
其他可能造成严重后果的危险源。
无
无
现场负责人签字：
施工单位（章）：
年月日
现场负责人签字：
监理单位（章）：
年月日
现场负责人签字：
建设单位（章）
年月日
注：
本表内容如填写不下应另附页。
工程开工安全生产条件审查表
序号
项目
审查意见
1
施工企业和工程项目安全生产责任体系、制度、机构建立情况
已建立
2
各级安全监管人员配备、到岗情况
齐全到岗
3
危险性较大分部、分项工程编制专项施工方案情况
施工临时用电工程
已编制
基坑支护与降水工程
已制定
土方开挖工程
已制定
模板工程
已制定
起重吊装工程
已制定
脚手架工程
已制定
拆除、爆破工程
/
其他危险性较大的工程
已制定
4
建设工程安全防护、文明施工措施费用的落实情况
已落实
结论：
现场负责人：
建设单位（章）：
年月日
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