学生及家庭情况调查表.doc

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附件1

内蒙古建筑职业技术学院

学生及家庭情况调查表

二级学院：

年级：

班级：

学号：

学生本人基本情况

姓名

性别

民族

贴照片处

（1寸彩色照片）

身份证号

政治面貌

入学前户口

□城镇□农村

本人联系方式

邮政编码

家长联系方式

详细通讯地址

（信件可到达地址）

家庭经济困难情况调查

家庭类型

□健全□孤儿□残疾□军烈属□重病□单亲□离异□家庭遇自然灾害□其他

注：

1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人情况及收入和民政补贴；

4.军烈属及优抚家庭需提供相应文件5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

1、家庭人均年收入（元）。

本人在校平均月消费（元）。

2、学生本学年已获资助情况。

3、家庭遭受自然灾害情况：

。

5、家庭遭受突发意外事件：

。

4、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

。

5、家庭成员失业情况：

。

家庭欠债情况：

。

6、其他情况：

。

本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。

学生本人（签字）：

年月日

家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。

家长或监护人（签字）：

年月日

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

（加盖公章）

民政部门通讯地址

邮编

联系

电话