抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则.docx

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抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则

抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）

（一）基本原则

许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：

1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。

2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。

3.使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。

（二）抗菌药物的选用及给药方案调整

根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。

1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。

2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。

3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。

4.接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方

案。

二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）

肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程

度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。

由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。

（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。

（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。

红霉素等大环内酯类

（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。

（三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。

严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。

经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。

（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。

氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属此

类。

三、老年患者抗菌药物的应用

由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需

注意以下事项。

（一）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。

因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。

青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。

（二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物。

氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。

万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。

四、新生儿患者抗菌药物的应用

新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。

（一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。

确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。

（二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物（表1-4）。

可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。

（三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。

（四）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

五、小儿患者抗菌药物的应用

小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。

（一）氨基糖苷类：

该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。

临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。

有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。

（二）糖肽类：

该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。

在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。

（三）四环素类：

可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。

（四）喹诺酮类：

由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。

六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

（一）妊娠期患者抗菌药物的应用

妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。

1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。

2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。

氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。

3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。

如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物。

美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（表1-5）。

（二）哺乳期患者抗菌药物的应用

哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。

青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。

然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。

因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。

哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

表1-2肾功能减退患者抗菌药物的应用

肾功能减退时的应用

抗菌药物

按原治疗剂量应用

阿奇霉素

头孢哌酮

利福喷丁

卡泊芬净

替硝唑

多西环素

头孢曲松

利福布汀

米卡芬净

乙胺嘧啶

米诺环素

莫西沙星

利福昔明

伏立康唑口服制剂

克林霉素

利奈唑胺

伊曲康唑口服液

氯霉素

替加环素

酮康唑

萘夫西林

轻、中度肾功能减退时

红霉素

美洛西林

氨苄西林/舒巴坦[1]

环丙沙星

利福平

按原治疗剂量，重度肾

克拉霉素

哌拉西林

阿莫西林/克拉维酸[1]

甲硝唑

乙胺丁醇

功能减退时减量应用

苯唑西林

氨苄西林

哌拉西林/他唑巴坦[1]

头孢哌酮/舒巴坦[1]

达托霉素[1]氟康唑[1]

吡嗪酰胺

氟胞嘧啶[1]

阿莫西林

轻、中、重度肾功能

青霉素

头孢氨苄

头孢唑肟

亚胺培南

磺胺甲噁唑

减退时均需减量应

羧苄西林

头孢拉定

头孢噻肟

美罗培南

甲氧苄啶

用

替卡西林

头孢呋辛

头孢吡肟

厄他培南

阿洛西林

头孢孟多

拉氧头孢

氧氟沙星

头孢噻吩

头孢西丁

替卡西林/克拉维酸

左氧氟沙星

头孢唑林

头孢他啶

氨曲南

加替沙星

避免应用，确有指征应

庆大霉素

链霉素

万古霉素

两性霉素B去氧胆酸盐[2]

用时需在治疗药物浓

妥布霉素

其他氨基糖苷类

去甲万古霉素

伊曲康唑静脉注射液[2，3]

度监测下或按内生肌

奈替米星

替考拉宁

伏立康唑静脉注射液[4]

酐清除率调整给药剂

阿米卡星

多黏菌素B

量

卡那霉素

多黏菌素E

不宜应用

四环素

呋喃妥因

萘啶酸

注：

[1]轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。

[2]该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。

[3]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min时避免应用或改口服。

[4]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/min时避免应用或改口服。

表1-3肝功能减退患者抗菌药物的应用

肝功能减退时的应用

抗菌药物

青霉素G

庆大霉素

万古霉素

氧氟沙星

米卡芬净

头孢唑林

妥布霉素

去甲万古霉素

左氧氟沙星

按原治疗量应用

头孢他啶

阿米卡星

多黏菌素类

诺氟沙星

其他氨基糖苷类

达托霉素[1]

利奈唑胺[1]

哌拉西林

头孢噻吩

替加环素

环丙沙星

伊曲康唑

阿洛西林

头孢噻肟

甲硝唑

氟罗沙星

伏立康唑[1]

严重肝病时减量慎用

美洛西林

头孢曲松

卡泊芬净[1]

羧苄西林

头孢哌酮

肝病时减量慎用红霉素培氟沙星异烟肼[2]克林霉素林可霉素

肝病时避免应用

红霉素酯化物两性霉素B磺胺药四环素氯霉素

酮康唑咪康唑利福平

注：

[1]在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。

[2]活动性肝病时避免应用。

表1-4新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应

抗菌药物

不良反应

发生机制

氯霉素

灰婴综合征

肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血

磺胺药

脑性核黄疸

游离氯霉素浓度升高

磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置

喹诺酮类

软骨损害（动物）

不明

四环素类

齿及骨骼发育不良，牙齿黄染

药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中

氨基糖苷类

肾、耳毒性

肾清除能力差，有遗传因素、药物浓度等个体差异大

万古霉素

肾、耳毒性

同氨基糖苷类

磺胺药及呋喃类

溶血性贫血

新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶

表1-5抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

FDA分类抗微生物药

A.在孕妇中研究证实无危险性

B.动物中研究无危险性，但人类研究资

青霉素类红霉素两性霉素B甲硝唑扎那米韦头孢菌素类阿奇霉素特比萘芬呋喃妥因阿昔洛韦

料不充分，或对动

氨曲南

美罗培南厄他培南

磷霉素

达托霉素

去羟肌苷

奈非那韦

替比夫定替诺福韦

C.动物研究显示毒

亚胺培南/西司他丁

氟康唑

SMZ/TMP

乙胺嘧啶

金刚烷胺

恩替卡韦

性，人体研究资料

氯霉素

伊曲康唑

替硝唑

阿苯达唑

金刚乙胺

齐多夫定

不充分，但用药时

克拉霉素

酮康唑

氟喹诺酮类

甲苯达唑

奥塞米韦

扎西他滨

可能患者的受益大

万古霉素

泊沙康唑

利奈唑胺

氯喹

更昔洛韦

司他夫定

于危险性

特拉万星

氟胞嘧啶

利福平

甲氟喹

膦甲酸

阿巴卡韦

多黏菌素E

卡泊芬净

利福昔明

喷他脒

西多福韦

奈韦拉平

阿尼芬净

异烟肼

伊维菌素

拉米夫定

地拉韦定

米卡芬净

吡嗪酰胺

蒿甲醚/本芴醇

阿德福韦

茚地那韦

卷曲霉素

阿托伐醌

氨苯砜

氯胍

D.已证实对人类有危

氨基糖苷类

伏立康唑

险性，但仍可能受

四环素类

益多

替加环素

X.对人类致畸，危险

奎宁

沙利度胺

性大于受益

利巴韦林

物有毒性，但人类研究无危险性

青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂

克林霉素利福布丁吡喹酮乏昔洛韦

注：

1.妊娠期感染时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。

A类：

妊娠期患者可安全使用；B类：

有明确指征时慎用；C类：

在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：

避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：

禁用。

2.妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。

3.下列药物未分类，注明为：

夫西地酸无发生问题的报道，乙胺丁醇“安全”，氯法齐明/环丝氨酸“避免用”，乙硫异烟胺“不使用”。

附录1：

抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用[1]

预防感染种类预防用药对象抗菌药物选择

到满5岁

5岁以上儿童：

每日青霉素口服，有人

建议至少用药至18岁

出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或

头孢呋辛

青霉素过敏者可予磺胺甲噁唑/甲氧苄

啶（SMZ/TMP）或克拉霉素

新生儿淋病奈瑟菌或衣

每例新生儿

四环素或红霉素眼药水滴眼

原体眼炎

肺孢菌病

3

①艾滋病患者CD4细胞计数＜200/mm者

②造血干细胞移植及实体器官移植受者

SMZ/TMP

百日咳

主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老

红霉素

体弱者

新生儿B组溶血性链球

①孕妇有GBS菌尿症

青霉素G

菌（GBS）感染

②妊娠35～37周阴道和肛拭培养筛查有GBS

氨苄西林

寄殖

青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小

③孕妇有以下情况之一者：

＜37周早产；羊

者：

头孢唑林

膜早破≥18小时；围产期发热，体温38℃以

青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性

上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者

者：

克林霉素或红霉素

实验室相关感染

实验室工作者不慎暴露于布鲁菌

风湿热复发①风湿性心脏病儿童患者

苄星青霉素青霉素V

耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形

Ⅱ

金黄色葡萄球菌，凝固酶

第一、二代头孢菌素[3]

术，包括移植）

阴性葡萄球菌

乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，

Ⅰ

金黄色葡萄球菌，凝固酶

第一、二代头孢菌素[3]

有植入物如乳房重建术）

阴性葡萄球菌，链球菌属

胸外科手术（食管、肺）

Ⅱ

金黄色葡萄球菌，凝固酶

第一、二代头孢菌素[3]

阴性葡萄球菌，肺炎链球

菌，革兰阴性杆菌

心血管手术（腹主动脉重建、下

Ⅰ

金黄色葡萄球菌，凝固酶

第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医

肢手术切口涉及腹股沟、任何血

阴性葡萄球菌

疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素

管手术植入人工假体或异物，心

脏手术、安装永久性心脏起搏器）

肝、胆系统及胰腺手术

Ⅱ、Ⅲ

革兰阴性杆菌，厌氧菌（如

第一、二代头孢菌素或头孢曲松[3]±[5]甲

脆弱拟杆菌）

硝唑，或头霉素类

胃、十二指肠、小肠手术

Ⅱ、Ⅲ

革兰阴性杆菌，链球菌属，

第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类

口咽部厌氧菌（如消化链

球菌）

结肠、直肠、阑尾手术

Ⅱ、Ⅲ

革兰阴性杆菌，厌氧菌（如

脆弱拟杆菌）

第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头

霉素类，或头孢曲松±[5]甲硝唑

经直肠前列腺活检Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类[4]

泌尿外科手术：

进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术

Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4]

泌尿外科手术：

涉及肠道的手术

Ⅱ

革兰阴性杆菌，厌氧菌

第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑

有假体植入的泌尿系统手术

Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌

第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素

经阴道或经腹腔子宫切除术

腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）

羊膜早破或剖宫产术

人工流产-刮宫术引产术

会阴撕裂修补术

皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术

关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）

外固定架植入术

Ⅱ

革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌

Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌

Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌

Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）

Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）

Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶

阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌

Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属

Ⅱ

金黄色葡萄球菌，凝固酶

第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑）[3]，或头霉素类

第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类

第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑

第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西环素

第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑

第一、二代头孢菌素[3]

第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素

第一、二代头孢菌素[3]

注：

[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。

[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β

-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。

[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。

[4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。

[5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。

附录3特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议

诊疗操作名称预防用药建议推荐药物

血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术

不推荐常规预防用药。

对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药

第一代头孢菌素

主动脉内支架植入术高危患者建议使用1次第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药

先天性心脏病封堵术建议使用1次第一代头孢菌素

心脏射频消融术建议使用1次第一代头孢菌素

血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术

通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素

脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过24小时第一代头孢菌素

肝动脉化疗栓塞（TACE）

建议使用，用药时间不超过24小时

第一、二代头孢菌素±甲硝唑

肾、肺或其他（除肝外）肿瘤

不推荐预防用药

化疗栓塞

子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术

不推荐预防用药

食管静脉曲张硬化治疗

建议使用，用药时间不超过24小时

第一、二代头孢菌素

头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类

经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）

建议使用，用药时间不超过24小时

氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸

肿瘤的物理消融术（包括射

不推荐预防用药

频、微波和冷冻等）

经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术

建议使用

第一、二代头孢菌素

经内镜逆行胰胆管造影

（ERCP）

建议使用1次

第二代头孢菌素或头孢曲松

经皮肝穿刺胆道引流或支架

建议使用

第一、二代头孢菌素，或头霉素类

植入术

内镜黏膜下剥离术

一般不推荐预防用药;如为感染高危

第一、二代头孢菌素

（ESD）

切除（大面积切除，术中穿孔等）建

议用药时间不超过24小时

经皮内镜胃造瘘置管

建议使用，用药时间不超过24小时

第一、二代头孢菌素

输尿管镜和膀胱镜检查，尿动

术前尿液检查无菌者，通常不需预防

氟喹诺酮类，或SMZ/TMP，

诊疗操作名称

预防用药建议

推荐药物

力学检查；震波碎石术

用药。

但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药

或第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类

腹膜透析管植入术

建议使用1次

第一代头孢菌素

隧道式血管导管或药盒置入术

不推荐预防用药

淋巴管造影术

建议使用1次

第一代头孢菌素

注：

1.操作前半小时静脉给药。

2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。

3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。