抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则.docx

1、抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表 1-2）（一）基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用 抗菌药物的原则如下：1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3. 使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整 给药剂量及方法。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退

2、时抗菌药物的选用有以下几种情况。1. 主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原 治疗量或剂量略减。2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用， 可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测， 据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。4. 接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表 1-3）肝功能减退时，抗菌药物的选

3、用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂， 不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性 反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时 仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、

4、林可霉素等属于此类。（三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功 能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同 时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属 此种情况。（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属此类。三、老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。（一）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物 自肾排出减少，可导

5、致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤 其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌 素类和其他-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。（二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢 菌素类等-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲 万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂 量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。四、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随

6、日龄增加而迅速变化，因此 新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。（一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新 生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古 霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方 案，个体化给药，以使治疗安全有效。（二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物（表 1-4）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。（三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头

7、孢菌素类等-内酰胺类药 物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。（四）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使 用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。五、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。 有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程 中应严密观察不良反

8、应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于 8 岁以下小儿。（四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于 18 岁以下未成年人。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。 1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确 应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷 类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监

9、测。3. 药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉 素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物。美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为 A、B、C、D 及 X 类，可供药物选用时参考（表 1-5）。（二）哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的 1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿

10、潜在的影响，并可能出现不良反应， 如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。表 1-2 肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退时的应用抗菌药物按原治疗剂量应用阿奇霉素头孢哌酮利福喷丁卡泊芬净替硝唑多西环素头孢曲松利福布汀米卡芬净乙胺嘧啶米诺环素莫西沙星利福昔明伏立康唑口服制剂克林霉素利奈唑胺伊曲康唑口服液氯霉素替加环素酮康唑萘夫西林轻、中度肾功能减退时红霉素美洛西林氨苄西林/舒巴

11、坦1环丙沙星利福平按原治疗剂量，重度肾克拉霉素哌拉西林阿莫西林/克拉维酸1甲硝唑乙胺丁醇功能减退时减量应用苯唑西林氨苄西林哌拉西林/他唑巴坦1头孢哌酮/舒巴坦1达托霉素1 氟康唑1吡嗪酰胺氟胞嘧啶1阿莫西林轻、中、重度肾功能青霉素头孢氨苄头孢唑肟亚胺培南磺胺甲噁唑减退时均需减量应羧苄西林头孢拉定头孢噻肟美罗培南甲氧苄啶用替卡西林头孢呋辛头孢吡肟厄他培南阿洛西林头孢孟多拉氧头孢氧氟沙星头孢噻吩头孢西丁替卡西林/克拉维酸左氧氟沙星头孢唑林头孢他啶氨曲南加替沙星避免应用，确有指征应庆大霉素链霉素万古霉素两性霉素 B 去氧胆酸盐2用时需在治疗药物浓妥布霉素其他氨基糖苷类去甲万古霉素伊曲康唑静脉注射液2

12、，3度监测下或按内生肌奈替米星替考拉宁伏立康唑静脉注射液4酐清除率调整给药剂阿米卡星多黏菌素 B量卡那霉素多黏菌素 E不宜应用四环素呋喃妥因萘啶酸注：1轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。2 该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。3 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）30ml/min 时避免应用或改口服。4 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）50ml/min 时避免应用或改口服。表 1-3 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退时的应用抗菌药物青霉素 G庆大霉素万古霉素氧氟沙

13、星米卡芬净头孢唑林妥布霉素去甲万古霉素左氧氟沙星按原治疗量应用头孢他啶阿米卡星多黏菌素类诺氟沙星其他氨基糖苷类达托霉素1利奈唑胺1哌拉西林头孢噻吩替加环素环丙沙星伊曲康唑阿洛西林头孢噻肟甲硝唑氟罗沙星伏立康唑1严重肝病时减量慎用美洛西林头孢曲松卡泊芬净1羧苄西林头孢哌酮肝病时减量慎用 红霉素 培氟沙星 异烟肼2 克林霉素 林可霉素肝病时避免应用红霉素酯化物 两性霉素 B 磺胺药 四环素 氯霉素酮康唑 咪康唑 利福平注：1在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。2活动性肝病时避免应用。表 1-4 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结

14、合减少，肾排泄功能差，使血磺胺药脑性核黄疸游离氯霉素浓度升高磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害（动物）不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，有遗传因素、药物浓度等个体差异大万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶表 1-5 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA 分类 抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危险性B. 动物中研究无危险性，但人类研究资青霉素类 红霉素 两性霉素B 甲硝唑 扎那米韦头孢菌素类 阿奇霉素 特比萘芬 呋喃妥因 阿昔洛韦料不充分，或对动氨曲

15、南美罗培南厄他培南磷霉素达托霉素去羟肌苷奈非那韦替比夫定替诺福韦C. 动物研究显示毒亚胺培南/西司他丁氟康唑SMZ/TMP乙胺嘧啶金刚烷胺恩替卡韦性，人体研究资料氯霉素伊曲康唑替硝唑阿苯达唑金刚乙胺齐多夫定不充分，但用药时克拉霉素酮康唑氟喹诺酮类甲苯达唑奥塞米韦扎西他滨可能患者的受益大万古霉素泊沙康唑利奈唑胺氯喹更昔洛韦司他夫定于危险性特拉万星氟胞嘧啶利福平甲氟喹膦甲酸阿巴卡韦多黏菌素 E卡泊芬净利福昔明喷他脒西多福韦奈韦拉平阿尼芬净异烟肼伊维菌素拉米夫定地拉韦定米卡芬净吡嗪酰胺蒿甲醚/本芴醇阿德福韦茚地那韦卷曲霉素阿托伐醌氨苯砜氯胍D. 已证实对人类有危氨基糖苷类伏立康唑险性，但仍可能受四环

16、素类益多替加环素X. 对人类致畸，危险奎宁沙利度胺性大于受益利巴韦林物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类/-内酰胺酶抑制剂克林霉素 利福布丁 吡喹酮 乏昔洛韦注：1.妊娠期感染时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。A 类：妊娠期患者可安全使用；B 类：有明确指征时慎用；C 类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D 类：避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X 类：禁用。2. 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。3. 下列药物未分类，注明为：夫西地酸无发生问题的报道

17、，乙胺丁醇“安全”，氯法齐明/环丝氨酸“避免用”，乙硫异烟胺“不使用”。附录 1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用1预防感染种类 预防用药对象 抗菌药物选择到满 5 岁5 岁以上儿童：每日青霉素口服，有人建议至少用药至 18 岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）或克拉霉素新生儿淋病奈瑟菌或衣每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼原体眼炎肺孢菌病3艾滋病患者CD4 细胞计数200/mm 者造血干细胞移植及实体器官移植受者SMZ/TMP百日咳主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老红霉素体弱者新生儿 B 组溶血性链球孕妇有GBS

18、菌尿症青霉素G菌（GBS）感染妊娠 3537 周阴道和肛拭培养筛查有 GBS氨苄西林寄殖青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小孕妇有以下情况之一者：37 周早产；羊者：头孢唑林膜早破18 小时；围产期发热，体温 38以青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者者：克林霉素或红霉素实验室相关感染实验室工作者不慎暴露于布鲁菌风湿热复发 风湿性心脏病儿童患者苄星青霉素青霉素V耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素3术，包括移植）阴性葡萄球菌乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素3有植入物如乳房重建术）阴性葡萄球菌，

19、链球菌属胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素3阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌心血管手术（腹主动脉重建、下金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素3，MRSA 感染高发医肢手术切口涉及腹股沟、任何血阴性葡萄球菌疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）肝、胆系统及胰腺手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌（如第一、二代头孢菌素或头孢曲松35甲脆弱拟杆菌）硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术、革兰阴性杆菌，链球菌属，第一、二代头孢菌素3，或头霉素类口咽部厌氧菌（如消化链球菌）结肠、直肠、阑尾手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆

20、弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松5甲硝唑经直肠前列腺活检 革兰阴性杆菌 氟喹诺酮类4泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出， 切开造口、支架的植入及取出） 及经皮肾镜手术 革兰阴性杆菌 第一、二代头孢菌素3，或氟喹诺酮类4泌尿外科手术：涉及肠道的手术革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3，或氨基糖苷类+ 甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术 葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3+氨基糖苷类，或万古霉素经阴道或经腹腔子宫切除术腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）羊膜早破或剖宫产术人工流产-刮宫术引产术会阴撕裂修补术皮瓣

21、转移术（游离或带蒂）或植皮术关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）外固定架植入术 革兰阴性杆菌，肠球菌属， B 组链球菌，厌氧菌 革兰阴性杆菌，肠球菌属， B 组链球菌，厌氧菌 革兰阴性杆菌，肠球菌属， B 组链球菌，厌氧菌 革兰阴性杆菌，肠球菌属， 链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）、 革兰阴性杆菌，肠球菌属， 链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属， 革兰阴性菌 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑）3，或头霉素类第一、二代头孢菌素35甲硝

22、唑，或头霉素类第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或多西环素第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑第一、二代头孢菌素3第一、二代头孢菌素3，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素第一、二代头孢菌素3注：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2 胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。3 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。

23、5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。附录 3 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于 7 天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过 24 小时者，则应预防用药第一代头孢菌素主动脉内支架植入术 高危患者建议使用 1 次 第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术 不推荐预防用药先天性心脏病封堵术 建议使用 1 次 第一代头孢菌素心脏射频消融术 建议使用 1 次 第一代头孢菌素血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死 第一代头孢菌素脾动脉、肾动

24、脉栓塞术 建议使用，用药时间不超过 24 小时 第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过 24 小时第一、二代头孢菌素甲硝唑肾、肺或其他（除肝外）肿瘤不推荐预防用药化疗栓塞子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术不推荐预防用药食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过 24 小时第一、二代头孢菌素头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）建议使用，用药时间不超过 24 小时氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸肿瘤的物理消融术（包括射不推荐预防用药频、微波和冷冻等）经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术建议使用第一、二代头孢菌素经 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造

25、 影（ERCP）建议使用 1 次第二代头孢菌素或头孢曲松经皮肝穿刺胆道引流或支架建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类植入术内镜黏膜下剥离术一般不推荐预防用药;如为感染高危第一、二代头孢菌素（ESD）切除（大面积切除，术中穿孔等）建议用药时间不超过 24 小时经皮内镜胃造瘘置管建议使用，用药时间不超过 24 小时第一、二代头孢菌素输尿管镜和膀胱镜检查，尿动术前尿液检查无菌者，通常不需预防氟喹诺酮类，或SMZ/TMP，诊疗操作名称预防用药建议推荐药物力学检查； 震波碎石术用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药或第一、二代头孢菌素， 或氨基糖苷类腹膜透析管植入术建议使用 1 次第一代头孢菌素隧道式血管导管或药盒置入术不推荐预防用药淋巴管造影术建议使用 1 次第一代头孢菌素注：1.操作前半小时静脉给药。2. 手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3. 我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。