重症患者肠道功能障碍.docx
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重症患者肠道功能障碍
重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见
Gastrointestinalfunctioninintensivecarepatients:
terminology,definitionsandoftheESICMWorkingGrouponAbdominalProblems.
, , , , , , , .
2021Mar;38（3）:
384-94
一、推荐意见制定背景
（一）胃肠道功能障碍及衰竭的概念不明确
ICU重症患者的急性胃肠功能障碍和衰竭受到愈来愈多的重视。
过去由于概念不明确，给研究带来了专门大的困惑和困难。
10连年前，一个关于胃肠功能障碍的非正式会议总结出：
肠道功能是决定ICU患者预后的一个重要因素；尚无对重症患者胃肠道功能障碍客观的、与临床紧密相关的概念；并同时建议，以后的胃肠功能障碍概念应付其严峻程度进行分级。
（二）重症患者胃肠道功能障碍发生率高
多个研究证明，高达62%的ICU患者发生胃肠道病症。
愈来愈多的证听说明重症患者中胃肠道疾病的进展与预后不良紧密相关。
（三）胃肠道功能障碍的评估方式不足
胃肠道功能相关监测指标的缺乏限制了此方面的研究，同时当胃肠道发生器官衰竭时，也限制了对其功能进行评估。
尽管血浆瓜氨酸和肠道脂肪酸偶联蛋白能够作为小肠功能的监测指标，但它们在胃肠功能障碍的临床诊断和医治方面作用仍然不明确。
由于缺乏正式的概念和分级，胃肠道功能障碍医治策略的进展步履维艰。
目前胃肠道功能障碍医治策略并非依照临床客观证据，而是依照各自的临床体会制定的。
（四）胃肠道功能障碍与患者预后显著相关
愈来愈多的证据显示，初期制定目标导向医治方案能够改善重症患者器官功能和预后。
将胃肠道功能障碍概念为多器官功能障碍综合征（MODS）的组成部份并参与序贯器官衰竭评分（SOFA），有助于一系列预防和医治方法的制定，并能增进新的医治策略的推行。
（五）目的
制定重症患者胃肠功能障碍的概念，并对其进行分级，使之适用于临床和研究。
二、方式
一样以为，器官功能障碍是一个持续的病理转变进程。
“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部份胃肠道病症（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此关于重症患者，“急性胃肠损伤”概念应用而生。
目前关于胃肠道功能障碍的概念和医治推荐意见（Table1），是成立在对靠得住证据和病理生理充分明白得基础上制定的。
三、结果
欧洲重症医学协会腹部疾病工作组建议利用以下专业名词和概念：
1.胃肠功能（gastrointestinalfunction）
正常胃肠道功能包括增进营养物质和水的吸收、调剂肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。
由于目前缺乏相关仪器和指标来监测胃肠道功能，很难对急性疾病进程中胃肠道功能作出靠得住的评估。
2.急性胃肠损伤（AGI）和分级
急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身致使的胃肠道功能障碍。
急性胃肠损伤严峻程度分级：
急性胃肠损伤Ⅰ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素）：
有明确病因，胃肠道功能部份受损。
大体原理：
胃肠道病症常常发生在机体经历一个冲击（如手术、休克等）以后，具有临时性和自限性的特点。
举例：
腹部术后恶心呕吐及肠鸣音消失；休克初期肠动力减弱。
处置：
整体情形在慢慢改善，除静脉给予足够的液体外，不需针对胃肠道病症给予特殊的干与方法。
建议损伤后24-48小时及早给予肠内营养（grade1B）。
尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）（grade1C）。
急性胃肠损伤Ⅱ级（胃肠功能障碍）：
胃肠道不具有完整的消化和吸收功能，无法知足机体对营养物质和水的需求。
胃肠功能障碍未阻碍患者一样状况。
大体原理：
胃肠道病症急性发生，须给予必然的干与方法才能知足机体对营养和水分的需求。
急性胃肠损伤通常发生在没有针对胃肠道的干与的基础上，或当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期加倍严峻时，现在亦以为发生急性胃肠损伤Ⅱ级。
举例：
胃轻瘫伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压（IAH）Ⅰ级（腹腔内压力IAP12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、食物不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kgBW/day目标）。
处置：
需采取必然的医治方法，避免进展为胃肠功能衰竭。
处置方法包括：
腹腔内高压的医治（grade1D）；恢复胃肠道功能如应用促动力药物（grade1C）；给予肠内营养；若是发生大量胃潴留或返流，可尝试给予少量的肠内营养（grade2D）；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养（grade2D）。
急性胃肠损伤Ⅲ级（胃肠功能衰竭）：
给予干与处置后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。
大体原理：
临床常见于经踊跃医治（红霉素、放置幽门后管等）后，食物不耐受持续得不到改善，多器官功能障碍综合征进行性恶化。
举例：
持续食物不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至Ⅱ级（腹腔内压15-20mmHg）、腹腔灌注压下降（APP）（＜60mmHg）。
处置：
监测和处置腹腔内高压（grade1D）。
排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。
及早停用致使胃肠道麻痹的药物（grade1C）。
幸免给予初期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率（grade2B）。
需常规尝试性给予少量的肠内营养（grade2D）。
急性胃肠损伤Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）：
急性胃肠损伤慢慢进展，多器官功能障碍综合征和休克进行性恶化，随时有生命危险。
大体原理：
患者一样状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。
举例：
肠道缺血坏死、致使失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要踊跃减压的腹腔距离室综合症（ACS）。
处置：
保守医治无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处置（如结肠镜减压）（grade1D）。
由于辨别胃肠道急性疾病和慢性疾病超级困难，在显现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引发的消化道出血、腹泻等病症时，建议利用与急性胃肠道疾病相同的概念。
长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于Ⅲ级）缓慢发生，不需要给予紧急干与方法，但需参照急性胃肠损伤Ⅲ级处置意见，监测腹腔内压并排除新的腹部急性疾病。
原发性和继发性急性胃肠损伤（AGI）
原发性AGI：
是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤致使的急性胃肠损伤（第一冲击）。
大体原理：
常见于胃肠道系统损伤初期。
举例：
腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。
继发性AGI：
是机体对重症疾病反映的结果，无胃肠系统原发疾病（第二冲击）。
大体原理：
无胃肠道系统直接损伤
举例：
发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺苏醒后等。
3.食物不耐受综合症（feedingintolerancesyndrome（FI） ）
食物不耐受综合征是指任何临床缘故（呕吐、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引发的肠内营养不耐受的通用名词。
大体原理：
食物不耐受综合征的诊断常基于复杂的临床评估，没有单独明确的病症或指标来概念FI。
当通过72小时，20kcal/kgBW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或因任何临床缘故停止肠内营养的，需考虑FI。
若是因临床操作等缘故暂停肠内营养，不以为发生FI。
FI特殊情形：
幽门后进食的患者关于FI的概念与经胃管进食者相同；若是病人因为腹腔距离室综合症或改换开腹的贴膜需外科干与，除非术后能够当即进行肠内营养，不然需考虑FI。
处置：
FI常需要临床干与来维持或重建胃肠道功能：
限制利用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物（grade1C），操纵腹腔内压。
尝试给予少量的肠内营养。
FI者应给予补充肠外营养（grade2D）。
目前数据显示：
延迟1周的肠外营养与初期肠外营养相较，能够增进病情恢复（grade2B）。
4.腹腔内高压（IAH）
腹腔内高压：
指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg。
大体原理：
正常腹内压5-7mmHg。
腹内压存在固有的转变和波动。
当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，一样需考虑IAH。
处置：
动态监测液体苏醒，幸免过度苏醒（grade1C）。
关于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛能够降低IAP（grade2B）。
建议利用鼻胃管/结肠减压方式，用于排出胃肠道的内容物（grade2D）。
腹腔积液患者，推荐利用经皮管道引流减压（grade1C）。
床头抬精湛过20°是IAH进展的额外危险因素（grade2C）。
肌松药能够降低IAP，但由于其过量的副作用，仅在特定的病人中利用（grade2C）。
腹腔距离室综合症（ACS）：
指腹内压持续增高，6小时内至少两次腹内压测量均超过20mmHg，并显现新的器官功能障碍。
处置：
尽管外科减压是医治ACS唯一确切的处置方法，但其适应症和手术机会的选择仍然存在争议。
关于保守医治无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要方法（grade1D）。
关于存在多个IAH/ACS危险因素患者，在进行剖腹手术时，能够给予预防性减压方法（grade1D）。
在大多数严峻的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，能够不关腹，利用人工膜覆盖，幸免ACS进一步进展（grade1C）。
5.胃肠道病症
呕吐
大体原理：
呕吐指由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引发的胃肠道内容物经口排出。
与返流不同，返流是胃内容物在无作使劲情形下返流至口腔。
由于关于ICU患者无法辨别是不是发生上述作使劲进程，因此通常将返流和呕吐一路进行评估。
处置：
能够借鉴预防和处置术后恶心呕吐的指南，但临时尚无针对ICU机械通气患者呕吐的处置指南。
胃潴留 单次胃液回抽超过200ml概念为大量胃潴留。
大体原理：
暂没有足够的科学证据或生理学依据来概念大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方式。
当胃残留超过200ml时，需进行认真的临床评估，可是仅仅单次残留量在200-500ml时不该该擅自停止肠内营养。
尽管缺乏科学依据，欧洲重症医学协会腹部疾病工作组将24小时残留量超过1000ml作为异样胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。
处置：
推荐静脉利用胃复安和/或红霉素，不推荐利用西沙比利（grade1B）。
不推荐常规利用促动力药物（grade1A）。
针灸刺激医治有可能增进神经外科ICU患者胃排空的恢复（grade2B）。
尽可能幸免或减少利用阿片类药物，降低镇定深度。
若是单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，给予幽门后营养（grade2D）。
腹泻 每日解三次以上稀水样便，而且量大于200-250g/day（或超过250ml/day）。
大体原理：
正常大便频率为3次/周至3次/日。
腹泻常区分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性。
而在ICU，建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。
处置：
对症医治——维持水电解质平稳、血流动力学稳固和爱惜组织器官（纠正低血容量避免肾功能损害）（grade1D）。
同时，踊跃寻觅并尽可能终止（如轻泻剂、山梨醇、乳果糖、抗生素）或纠正（如吸收不良、炎性肠道疾病等）发病因素。
重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、从头放置营养管或稀释营养配方。
加入膳食纤维延长食物转运时刻（grade1C）。
严峻或反复发作的难辨梭状杆菌引发的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝哒唑（grade2C）。
胃肠道出血 指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等标本隐血实验证明。
大体原理：
大多数ICU患者都可发生无病症的、内镜检查阳性的胃肠道粘膜损伤。
临床上5%-25%ICU患者可见明显出血，提示胃肠道粘膜损害严峻。
%-4%机械通气患者发生严峻消化道出血，致使血流动力学障碍或需要输血。
处置：
关于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了医治策略。
伴有血流动力学障碍的出血，内镜检查能够明确诊断。
但活动性和大量出血时，除内镜检查，血管造影术是适合的选择（grade2C）。
推荐初期（24小时之内）上消化道内镜检查（grade1A），而急性静脉曲张出血需要更紧急（12小时之内）的干与（grade2C）。
联合利用肾上腺素和血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方式（grade1A）。
不推荐常规复查内镜，当再出血时，推荐复查内镜（grade1A）。
上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜检查，而结肠镜亦阴性时，可利用内镜探查小肠（grade2C）。
内镜检查阴性的活动性消化道出血，需考虑内镜手术或介入医治（grade2C）。
下消化道麻痹（麻痹性肠阻塞）指肠蠕动功能受损，致使粪便不能排出体外。
临床病症包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠阻塞。
大体原理：
在ICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括不舒畅的肠道蠕动、排便困难和疼痛等病症。
而ICU患者无法表达上述病症，故建议利用“下消化道麻痹”那个概念。
处置：
尽可能撤除减慢肠蠕动的药物（儿茶酚胺、镇定、阿片类药物）和纠正损害肠动力的因素（高血糖、低钾血症）（grade1C）。
由于上述医治作用显现延迟，通便药物必需及早或预防性利用（grade1D）。
阿片拮抗剂的长期作用成效和平安性尚不清楚，故不推荐常规利用（grade2B）。
促动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素，可用于刺激上消化道（胃和小肠），而新斯的明能够增进小肠和结肠动力。
尽管缺乏良好的对照研究和足够的证据，促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准医治方法（grade1D）。
异样肠鸣音
大体原理：
正常肠鸣音为5-35次/分。
异样肠鸣音的临床意义尚不明确。
建议肠鸣音听诊方式为：
腹部两个象限内听诊至少1分钟，并在随后较短时刻内重复一次。
听诊前触诊可能刺激致使额外的肠蠕动，产生额外的肠鸣音，从而阻碍肠鸣音的判定。
蠕动消失 听诊未闻及肠鸣音。
大体原理：
肠鸣音完全消失是不正常的。
但是必需指出，肠鸣音的存在并非能说明肠动力正常，而肠鸣音从头显现也并非意味着麻痹改善。
肠鸣音亢进 听诊闻及过量的肠鸣音。
大体原理：
肠阻塞时，肠道试图通过阻塞部位，可产生肠鸣音亢进。
处置：
临时没有针对异样肠鸣音的处置建议。
肠管扩张 当腹部平片或CT显示结肠直径超过6cm（盲肠超过9cm）或小肠直径超过3cm即可诊断。
大体原理：
肠管扩张是消化道阻塞常见的体征。
非阻塞患者也可见肠管扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠假性阻塞或Ogilvies综合症。
处置：
维持水电解质平稳，胃肠减压（grade1D），择期手术后患者不推荐常规利用鼻胃管减压（grade1A）。
盲肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械性肠阻塞后建议静脉利用新斯的明（grade2B）。
盲肠直径超过10cm、保守医治24-48小时未改善者，推荐利用结肠镜进行非外科减压（grade1C）。
结肠镜减压有效率达80%，但存在必然的风险。
当盲肠直径≤12cm时，联合结肠镜减压的保守医治能够持续48-72小时（grade2C）。
保守医治无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术医治（grade1D）。
利用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后必然程度上能够改善肠道功能（grade1B），预防肠管扩张。
6.喂养方案
进食减少和营养不良是增加住院病死率的独立危险因素。
推荐利用欧洲肠内和肠外营养协会（ESPEN）指南指导ICU营养医治。
必需记录由于各类干与方法（手术、诊断性或医治性操作、插管）造成肠内营养中断的时刻，并尽可能减小至最低。
每日必需评估肠内营养是不是充分。
患者医治指南见
四、讨论
要紧局限性确实是缺乏针对胃肠道功能/功能障碍的客观检测指标。
由于在此领域的证据较少，上述概念大部份是基于专家的意见制定的。
对AGI的分级系统没有必然的指标作为基础，也没有通过验证。
对AGI分级的描述比较复杂，而且对一样品级的AGI可能会有不同的临床描述。
五、总结
建议利用“急性胃肠损伤”那个概念并依照其严峻程度分为四个品级。
AGIⅠ级是一个自限性的时期，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大；AGIⅡ级需要干与方法来重建胃肠道功能；AGI Ⅲ级指胃肠道功能经干与处置后不能恢复；AGI Ⅳ级指胃肠道功能衰竭，并要挟生命。
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