常见腹膜透析技术标准护理操作程序.docx
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常见腹膜透析技术标准护理操作程序
常见腹膜透析技术标准护理操作程序
腹膜透析液双联系统换液操作程序
一、目的
1．清除体内的代谢产物和毒素。
2．脱去多余水分。
3．纠正酸中毒和电解质紊乱。
4．换液过程严格无菌技术操作，避免感染发生。
二、护理评估
1．评估病人的超滤量（包括尿量），遵医嘱选择渗透压适当的腹膜透析液。
2．评估病人对冷、热的耐受性，选择温度适当的腹膜透析液。
3．评估病人的耐受性，选择适当的体位及悬挂腹膜透析液的高度和废液袋的位置。
4．评估病人透出液的颜色，清亮度，有无絮状物。
5．评估腹膜透析管道情况及导管出口处情况。
6．评估病人对腹膜透析的理解和合作程度。
三、操作准备
1．护士准备着装整洁，修剪指甲，洗净双手，戴口罩。
2．病人准备选择舒适卧位或坐位。
3．用物准备治疗车、温度适宜的双联透析液、碘呋帽、蓝夹子2只、治疗牌、速干手消毒液，腹膜透析液挂柱，放置废液袋面盆（器具）、盘秤。
4．环境准备清洁、安静、舒适、光线充足，适宜的操作空间。
四、操作步骤
操作步骤
要点与原则
1
备齐用物携至病人床旁，核对病人及腹膜透析液
问候病人，营造温馨气氛，严格查对制度，杜绝发生差错
2
解释清楚透析目的，注意事项
消除顾虑，取得合作
3
协助病人选择适当的体位，评估病人，擦手
保证适当的进出液速度
4
撕开透析液外袋，挤压液袋，取出液袋，对光检查，无误后挂于床旁挂钩上（保证高度适宜）
注意接口拉环，管路，出口塞和透析液袋是否完好无损
5
取出病人身上的短管，确保短管处于关闭状态，拉开腹膜透析液接口拉环，取下短管上的碘呋小帽，迅速将双联系统与短管相连
严格无菌操作，防止发生院内感染，连接时应将短管朝下，旋拧管路与短管完全密合。
连接过程中病人保持不动
6
用夹子夹住入液管路，将空液袋置于低位面盆里，打开短管旋扭开关，开始引流，引流完毕后，关闭短管
双手分别握住出口塞的两端，将其绿色栓子向前弯曲，直至折断，再对折2～3次，直至栓子完全分离为止，根据病人耐受情况选择适当高度，调整引流速度，选择适当低位，注意观察引流液的情况
7
将透析液袋口的绿色出口塞折断，取下入液管路的夹子，观察引流液流入引流袋，排尽管路中空气，5秒钟后，用蓝夹子夹闭出液管路
注意排尽入液管路里的空气，并冲洗管路
8
打开短管旋扭开关，开始灌入腹腔，灌注结束后，关闭短管，再用另一夹子夹住入液管路
密切观察入液速度、是否通畅，病人的耐受情况,有无疼痛
9
撕开碘呋帽的外包装，将短管与双联系统分离，将短管朝下，旋拧碘呋帽盖至完全密合
严格无菌操作，防止院内感染的发生，注意检查碘呋帽外包装是否密合，帽盖内海棉是否浸润碘呋
10
收拾用物及床旁单位，行操作后指导
床单位规范，健康指导要深入浅出
11
称量透出液并做好记录，如有异常及时汇报医生
记录应及时、规范
12
排放废液，弃置液袋
符合体液、医用垃圾弃置要求
简要步骤：
查对→解释→备双联系统、碘呋帽、篮夹子→检查腹膜透析液→取出患者身上的短管→拉开接口拉环→取下短管上的碘呋帽→双联与短管相连→夹住入液管路→引流→关闭短管→折断出口塞→冲洗管路→夹闭废液袋→打开短管旋钮→液体灌入→关闭短管→短管与双联分离→换上碘呋帽→称量透出液→记录。
五、注意事项
1．注意观察腹膜透析导管情况及导管口周围情况，保持腹膜透析管路通畅。
2．短管、双联系统、碘伏帽分离和连接时必须严格无菌操作，碘伏帽必须一次性使用。
3．操作中注意观察患者有无不适，仔细观察腹膜透析液引流、灌入是否通畅，引流液的颜色、性质、引流量是否正常，并认真记录超滤量及尿量。
4．操作前、操作中、操作后应做好腹膜透析相关健康教育。
5．透析期间注意观察患者的血压、体重及患者肢体有无水肿。
六、护理指导
1．首先让病人了解腹膜透析的原理及目的。
2．教会病人腹膜透析的基本方法、无菌观念和注意事项。
3．指导病人用手感受加温后腹膜透析液袋的温度，选择适合自己的温度，减少疼痛。
4．指导病人自行调整腹膜透析液袋的高低，减少疼痛。
5．指导病人观察引流液的速度及是否通畅，如有梗阻，可更换体位。
6．指导病人观察入液速度以及是否通畅，如有梗阻，可适当加压灌入。
7．指导病人加强对隧道口的保护，预防感染。
腹膜透析出口处换药操作程序
一、目的
1．预防腹膜透析管出口处的感染。
2．及时发现出口处和隧道感染。
二、护理评估
1．评估腹膜透析管出口处观察出口处周围有无发红、肉芽组织形成、结痂等；用手指按压皮下隧道及出口处皮肤，有无疼痛及压痛；沿皮下隧道方向由内向外挤压，看出口处有无分泌物流出，并观察分泌物性状。
2．评估病人合作程度。
三、操作准备
1．环境准备清洁、安静、舒适、安全。
2．病人准备选择适当体位。
3．用物准备治疗车上层放置纱布（或者其他无菌敷料），棉签，碘伏，胶布，治疗牌。
根据伤口情况配备双氧水、乳胶手套、局部抗生素等。
4．护士准备着装整洁，修剪指甲，洗净双手，戴口罩、帽子。
四、操作步骤
操作步骤
要点与原则
1
备齐用物携至病人床旁，核对病人
问候病人，营造温馨气氛，严格查对制度，杜绝发生差错
2
解释清楚换药目的，注意事项
消除顾虑，取得合作
3
协助病人选择适当的体位
在充分暴露出口处的原则下，注意病人的保暖
4
除去旧敷料，手消毒（根据伤口情况戴手套）
严格无菌操作，防止发生院内感染
5
评估出口处情况
严格按照“一看二按三挤压”进行全面评估
6
若出口处是正常伤口，用碘伏液从出口处中间至周围环形清洗，消毒即可；感染伤口根据出口处情况及细菌培养结果选用局部抗生素，并局部涂搽
严格无菌操作，清洗伤口应由内而外
7
选择适合大小的敷料贴于出口处上
将出口处全面覆盖，并固定好短管
8
整理用物医用废弃物分类放置，重复使用物品，按要求处置
9
（除去手套）洗手
避免院内感染
10
记录
简要步骤
1．愈合良好的出口处查对→解释→备换药物品→患者取合适体位→去除旧敷料→暴露出口处→手消毒→评估出口处→碘伏清洗、消毒出口处（由内而外）→待干→敷料固定→整理用物→洗手→记录。
2．出口处有肉芽组织生长查对→解释→备换药物品→患者取合适体位→去除旧敷料→暴露出口处→洗手→戴手套→评估出口处→生理盐水清洗出口处（由内而外）→硝酸银烧灼肉芽组织→生理盐水再次清洗出口处（由内而外）→碘伏再周围消毒→待干→敷料固定→整理用物→洗手→记录。
3．出口处有脓性分泌物流出查对→解释→备换药物品→患者取合适体位→去除旧敷料→暴露出口处→洗手→戴手套→评估出口处→生理盐水清洗出口处（由内而外）→行出口处分泌物培养→双氧水清洗出口处→生理盐水冲洗出口处→局部用抗生素→待干→敷料固定→整理用物→洗手→记录。
五、注意事项
1．避免毒性剂进入隧道。
2．不可用力去除痂皮。
3．术后初期敷料清洁干燥，无异常可每周换药一次，以后可每周换药三次，如合并感染，应每天换药1～2次；敷料污染、潮湿或淋浴后应立即更换。
4．选择透气性能良好的无菌敷料。
六、护理指导
1．让病人了解腹膜透析导管的作用。
2．导管出口处换药的目的。
3．教会病人出口处换药的基本方法和无菌观念。
4．教会病人如何评估出口处。
5．教会病人正确识别正常伤口和异常伤口。
6．指导病人当发现出口处异常时，应如何处理。
7．指导病人洗浴的方法。
8．指导病人对出口处的保护，以防感染。
腹膜透析外接短管更换操作程序
一、目的
定期更换避免过度使用导致的物理损伤。
二、护理评估
1．了解病人病情，遵医嘱更换短管。
2．评估病人选择适当的体位。
3．评估病人伤口和隧道口的情况。
4．评估病人对更换短管的理解和合作程度。
三、操作准备
（一）操作前准备
1．物品准备无菌纱布1块，无菌手套1付，碘伏1瓶，治疗巾1块，弯盘1个，蓝夹子2个，腹膜透析外接短管1根。
2．操作前准备保持环境清洁干燥，避免风扇直吹或穿堂风，以防粉尘；参加操作人员和病人严格遵照六步洗手法清洁洗手；操作人员和病人务必戴口罩，以防感染。
四、操作步骤
操作步骤
要点与原则
1
备齐用物携至病人床旁，核对病人
问候病人，营造温馨气氛，严格查对制度，杜绝发生差错
2
解释清楚更换短管目的，注意事项
消除顾虑，取得合作
3
协助病人选择适当的体位
保证更换短管顺利进行
4
用蓝夹子夹闭腹膜透析管
注意接口、管路，是否完好无损，保持密闭
5
铺上治疗巾，去掉短管外包装袋，放在无菌治疗巾上（勿跨越无菌盘区），将无菌药碗（弯盘）打开，其中一个放入无菌纱布，另一个倒入适量碘伏
严格无菌操作，防止发生院内感染
6
分离钛接头和旧短管，轻轻提起管子将钛接头浸于碘伏中5分钟，请病人提着管子
严格无菌操作。
避免牵拉
7
戴无菌手套，取出新短管，关上新短管开关
严格无菌操作，防止发生院内感染
8
将钛接头旋开向下，请病人轻轻提起腹膜透析管，以无菌技术方法连接新短管，用无菌干纱布擦净钛接头处，并确定拧紧
严格无菌操作，防止发生院内感染。
动作轻柔、拧紧
9
去除腹膜透析管上的血管钳或蓝夹子，打开短管开关，放出腹腔内部分透析液。
如需换液操作，则按照常规进行；如无需换液，则关上短管开关，盖上碘呋帽
严格无菌操作，防止院内感染的发生，注意检查碘呋帽外包装是否密合，帽盖内海棉是否浸润碘呋
10
整理用物：
医用废弃物分类放置重复使用物品，按要求处置
简要步骤：
查对→解释→适当体位→夹闭腹膜透析短管→分离钛接头和旧短管→浸泡钛接头→戴无菌手套→取出新短管关上→关上新短管开关→连接新短管→去除血管钳或蓝夹子→打开短管开关→冲洗管路→关闭短管→盖上碘呋帽。
五、注意事项
1．换管前保证腹腔内有腹膜透析液。
2．尽可能在换液前更换短管。
3．换管结束后，可进行一次常规出口处护理。
4．建议在换管后进行一次换液操作培训。
5．在换管等候时，可视具体环境进行病人培训。
六、护理指导
1．首先让病人了解更换短管的作用。
2．教会病人在更换过程中协助的基本方法和无菌观念。
3．指导病人对短管的保护，以防感染。
腹膜平衡试验操作程序
一、目的
1．帮助选择和调整最适合患者的透析方案。
2．判断透析效果及预后。
二、护理评估
1．评估病人神志及生命体征。
2．评估腹膜透析管路。
3．评估病人合作程度。
三、操作准备
1．环境准备清洁、安静、舒适。
2．病人准备选择适当体位。
3．用物准备加热后的葡萄糖浓度为2.5%的腹膜透析液2L，碘呋帽，蓝夹子，放置废液袋的器具及挂拄，治疗牌。
4．护士准备着装整洁，修剪指甲，洗净双手，戴口罩。
四、操作步骤
操作步骤
要点与原则
1
试验前夜,做标准CAPD治疗,将一袋腹膜透析液留在腹腔内至少8～12小时过夜。
备齐用物携至病人床旁，核对病人
保证试验结果准确可靠
问候病人，营造温馨气氛，严格查对制度，杜绝发生差错
2
解释清楚试验目的，注意事项
消除顾虑，取得合作，使试验达到预期目的
3
患者取坐位,将隔夜的透析液在20分钟内引流完毕,记录总量
保证适当的出液速度，密切观察引流液情况
4
患者取平卧位,将2升2.5%的透析液以200ml/min的速度在10分钟内灌入腹腔内,同时在每注入400ml时,病人需左右翻动,输注完毕后即刻计时,并作为起始点（即0小时）
注意接口拉环，管路，出口塞和透析液袋是否完好无损
5
在起始点及从起始点算起2小时后,分别按如下步骤收集透析液标本：
①用碘伏在腹膜透析袋的加药处消毒5分钟。
②将200ml透析液引流至袋中,上下颠倒2～3次。
③用注射器从加药口抽取透析液10ml,剩余的190ml回输入腹腔。
④将样本分别存放在起始点及2小时点的试管中,测定肌酐、糖。
⑤在2小时点,采集血标本,测定血肌酐、血糖
严格消毒管口,不得污染腹膜透析液袋，防止发生腹腔感染
留取标本后应及时送检,以保证化验结果的准确性
6
在4小时点（从起始点算起4小时后）,患者取直立位,于2分钟内将透析液引流完毕。
分离短管与双联系统，将短管朝下，旋拧碘呋帽盖至完全密合
根据病人耐受情况，引流速度，选择适当体位，注意观察引流液的情况
7
将腹膜透析袋上下摇动2～3次,取样10ml,放入试管
透析液要充分混匀
8
称取腹膜透析液袋,记录引流量
计量准确
9
整理用物：
医用废弃物分类放置，重复使用物品，按要求处置
简要步骤：
前夜标准治疗→查对→解释→引流隔夜透析液→灌入2.5%百特液2L→完毕计0小时→收集0小时、2小时透析液标本送检→4小时后引流透析液→双联系统与短管分离→换上碘呋帽→收集4小时透析液标本送检→称量透出液→记录。
五、注意事项
1．严格无菌操作，防止发生院内感染。
2．连接双联系统与短管时，应将短管朝下，旋拧管路与短管完全密合。
3．试验中容量要求准确,使腹膜透析液在腹腔内交换充分。
4．在整个操作过程中,腹膜透析液袋应不离患者,保持悬挂位置。
5．注意检查碘呋帽外包装是否密合，帽盖内海棉是否浸润碘呋。
六、护理指导
1．让病人了解PET的目的、重要性及需要配合的事项。
2．告诫患者不得污染腹膜透析袋,防止发生腹腔感染。
3．试验中指导患者翻身,使腹膜透析液在腹腔内交换充分。
4．留取标本后应及时送检,以保证化验结果的准确性。
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