最新医疗机构设置申请书.docx
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最新医疗机构设置申请书
医疗机构设置申请书
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）：
地址：
联系人：
联系方式：
申
请
核
定
项
目
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
其他
提交文件目录：
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
设置单位（人）：
（章）年月日
填写说明：
1.被申请机关：
填写设置审批机关；2.设置单位（人）：
填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：
填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：
填写申请的医疗机构名称；6.选址：
拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：
从下列形式中选择相应项目填报：
（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：
填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：
（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：
完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：
按照省级卫生行政部门规定填写。
备注：
申请单位或个人提交卫生行政部门
附表2
设置医疗机构审核意见表
名称：
选址：
床位（牙椅）：
服务对象：
服务方式：
所有制形式：
经营性质：
诊疗科目：
法定代表人（主要负责人）：
备注:
属地区
（市）县
部门意见
签字:
年月日
初审部门
意见
签字:
年月日
主管领导
意见
签字:
年月日
局长核批
签字:
年月日
备注：
申请单位或个人提交卫生行政部门
附表3
资信证明
设置单位（人）
地址
资金总额：
XXX万元。
其中：
固定资金XXX万元，流动资金XXX万元。
固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。
我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。
负责人签字：
年月日（章）
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见：
负责人签字：
年月日（章）
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：
无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
备注：
申请单位提交
附表1：
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称（章）
设置单位（人）（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积
建筑
面积
绿化率
（%）
建筑面积中
业务用房面积
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
核定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□01.预防保健科□05.03计划生育专业
□05.04优生学专业
□02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业
□05.99其他
□03.内科
□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科
□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业
□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业
□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业
□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业
□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业
□03.07内分泌专业□06.99其他
□03.08免疫学专业
□03.09变态反应专业□07.儿科
□03.10老年病专业□07.01新生儿专业
□03.99其他□07.02小儿传染病专业
□07.03小儿消化专业
□04.外科□07.04小儿呼吸专业
□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业
□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业
□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业
□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业
□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业
□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业
□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业
□04.08整形外科专业□07.99其他
□04.99其他
□08.小儿外科
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□08.01小儿普通外科专业
□05.妇产科□08.02小儿骨科专业
□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业
□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业
□08.05小儿神经外科专业□14.医疗美容科
□08.99其他
□15.精神科
□09.儿童保健科□15.01精神病专业
□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业
□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业
□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业
□09.04儿童五官保健专业□15.05社区防治专业
□09.05儿童康复专业□15.06临床心理专业
□09.99其他□15.07司法精神专业
□15.99其他
□10.眼科
□16.传染科
□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业
□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业
□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业
□11.03咽喉科专业□16.04虫媒传染病专业
□11.99其他□16.05动物源性传染病专业
□16.06蠕虫病专业
□12.口腔科□16.99其他
□12.01口腔内科专业
□12.02口腔颌面外科专业□17.结核病科
□12.03正畸专业
□12.04口腔修复专业□18.地方病科
□12.05口腔预防保健专业
□12.99其他□19.肿瘤科
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□13.皮肤科□20.急诊医学科
□13.01皮肤病专业
□13.02性传播疾病专业□21.康复医学科
□13.99其他
□22.运动医学科
□23.职业病科□32.09介入放射学专业
□23.01职业中毒专业□32.10放射治疗专业
□23.02尘肺专业□32.99其他
□23.03放射病专业
□23.04物理因素损伤专业□50.中医科
□23.05职业健康监护专业□50.01内科专业
□23.99其他□50.02外科专业
□50.03妇产科专业
□24.临终关怀科□50.04儿科专业
□50.05皮肤科专业
□25.特种医学与军事医学科□50.06眼科专业
□50.07耳鼻咽喉科专业
□26.麻醉科□50.08口腔科专业
□50.09肿瘤科专业
□30.医学检验科□50.10骨伤科专业
□30.01临床体液，血液专业□50.11肛肠科专业
□30.02临床微生物学专业□50.12老年病科专业
□30.03临床生化检验专业□50.13针灸科专业
□30.04临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业
□30.99其他□50.15康复医学专业
□50.16急诊科专业
□31.病理科□50.17预防保健科专业
□50.99其他
□32.医学影像科
□32.01X线诊断科专业□51.民族医学科
□32.02CT诊断专业□51.01维吾尔医学
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□32.03磁共振成像诊断专业□51.02藏医学
□32.04核医学专业□51.03蒙医学
□32.05超声诊断专业□51.04彝医学
□32.06心电诊断专业□51.05傣医学
□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.99其他
□32.08神经肌肉电图专业
□52.中西医结合科
人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
其他技术人员
高级
副高级
中级
初级
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员
技术学历结构
技术学历
博士
硕士
本科
大专
中专
无技术学历
医生
护理人员
药剂人员
检验人员
放射技术人员
财会人员
行政管理人员
其他人员
年龄结构
年龄
20岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
医生
护理人
升级会员 