医疗质量与安全工作简报.docx
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医疗质量与安全工作简报
医疗质量与安全
工作简报
抗菌药物专题
一个有良知的医生应该做到：
当我们使用某种药物和治疗方式时，要看它能不能让患者活得更久、活得更好。
——胡大一教授
政策解读
《抗菌药物临床应用管理办法》
（卫生部令第84号）
《抗菌药物临床应用管理办法》是我国卫生部颁布的第一部关于抗菌药物临床应用管理的具有法律性质的重要文件，其对抗菌药物临床应用原则以及违反该原则的处罚措施均作了明确规定，希望我院全体医务人员能够认真学习全文并在工作中贯彻落实。
今将其主要内容介绍如下：
一、关于抗菌药物临床应用分级管理的规定
第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。
根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：
非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
具体划分标准如下：
（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；
（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；
（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：
1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；
2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；
3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；
4.价格昂贵的抗菌药物。
第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。
预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。
第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。
越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
二、关于抗菌药物监督管理的规定
第四十四条医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。
第四十五条医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。
第四十六条医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：
（一）抗菌药物考核不合格的；
（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；
（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；
（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；
（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。
第四十七条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。
第四十八条医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。
三、关于违反抗菌药物应用原则医务人员承担法律责任的规定
第五十二条医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；
（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；
（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；
（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。
第五十三条 药师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的；
（二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的；
（三）违反本办法其他规定的。
严格控制氟喹诺酮类药物临床应用
氟喹诺酮类药物因具有潜在的严重不良反应和安全问题，卫生部办公厅曾于2009年针对该类药物下达了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，该通知要求：
医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。
氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。
应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
目前我院有些科室和医师在应用氟喹诺酮类药物方面仍存在违反应用原则现象，存在较多安全隐患。
希望该科室和医师在今后的临床工作中，严格掌握氟喹诺酮类药物的应用原则，对严重违反应用原则的科室和医师我们将按有关规定作出严肃处理。
抗菌药物临床应用管理的重要意义
◆控制细菌耐药：
细菌耐药已经成为临床感染性疾病治疗中的一大难题，而其中抗生素的不合理应用是导致细菌耐药的重要原因，如果我们不重视这一问题，不久的将来我们将无药可用。
因此，合理使用抗生素是我们每一个临床医务工作者的共同责任。
◆控制医药费用：
医药费用的过快增长也是导致医患矛盾的一个重要因素，显然我们规范的应用抗菌药物就可以控制医药费用的过快增长，从而有利于解决医患矛盾，避免医疗纠纷的发生。
◆保障医疗质量与安全
抗菌药物的不合理应用除了可以导致细菌耐药，还可以导致菌群失调、二重感染、毒副作用等并发症的发生，如侵袭性真菌感染、严重肝肾损伤、过敏反应等，严重者可以导致病人死亡。
合理应用抗菌药物就可以减少或避免这些不良反应的发生，从而保障了医疗质量与安全。
◆医改工作需要
随着医改工作的不断深入，医疗保险费用的支付方式将逐渐转换为按病种支付，超出部分由医院承担，节余部分归医院所有。
比方说一个阑尾炎手术治疗病人市医保按病种支付给我们3000元，如果我们花费了3500元，我们医院就要赔500元，反之如果我们花费了2500元，我们医院就多收入500元。
工作动态
2012年一季度
我院抗菌药物临床应用情况调查
共抽查病例249份，其中133份使用抗菌药物，116份未使用抗菌药物，抗菌药物使用率54%，高于专项整治方案规定的不大于40%，高出14个百分点。
在133份使用抗菌药物病例中：
合理使用抗菌药物病例76份，占57%，不合理使用57份，微生物送检28份，占21%。
不合理应有抗菌素情况主要表现为：
1、超说明书用药：
如庆大霉素注射液口服。
2、使用方法不当：
如美洛西林、哌拉西林、头孢他啶与氨苄西林钠属时间依赖性抗菌药，应每日多次用药，不应每日一次。
3、超级使用抗菌药物。
4、应有时间过长：
如左肺继发性结核涂（未）初治患者，6月12号用头胞哌酮舒巴坦，7月6日停用，共应有23天。
5、联合用药无指征：
6、无应用抗菌药物指征：
如①主诉咳嗽、咳痰较前减轻，偶有轻度发热，最高37.8℃，可能为炎症引起②患者无明显临床症状，查血常规：
3.0×1093.86×10987×10910350%N34.4%，胸片未见明显异常，加用头孢呋辛预防感染无指证；③右肺继发性结核，查血常规正常，使用氨曲南注射液。
7、选择抗菌药物品不合理：
经验用药先用氨曲南（窄谱抗菌药物）后再应用头孢哌酮（广谱抗菌药物）不合理，经验用药应先用广谱抗生素，再根据药敏情况更换敏感抗菌药物后。
8、I类切口应用无指证：
9、病程记录无用药情况分析。
抗菌药物临床应用检查表
科室：
普外科
检查内容
姓名及住院号
是否使用
是否合理
微生物是否送检
不合理（说明具体原因）
魏桂琴56487
是
否
否
美洛西林3.23—4.3？
刘炳贵57158
是
否
否
头胞哌酮舒巴坦4.15—24？
杨秀方57118
是
否
否
替唑2011天，越级，联合应用不合理无分析
位强56330
是
否
否
呋林2.05天，环丙沙星0.28天，氧氟林0.5更换抗菌药无理由
许泽英57088
是
否
否
左氧氟沙星应用无指征
科室：
内二科
检查内容
姓名及住院号
是否使用
是否合理
微生物是否送检
不合理（说明具体原因）
张香玲57094
是
否
否
美洛西林舒巴坦无会诊记录
王广臣56948
是
否
否
加氨曲南无说明
景学俭57061
是
否
否
无应用抗感染药物指征
王付英57323
是
否
加用氨曲南未分析
孙方涛200264
是
否
加用氨曲南未分析
鲁中华802796
是
否
头孢克圬无会诊记录
刘庆怀200267
是
否
头孢克圬无会诊记录无指征
姜秀军57096
是
否
应用头孢吡肟14d无指征，无会诊同意书
吴西焕57278
是
否
头孢替唑×10d预防用药
张香玲57094
是
否
美洛西林舒巴坦，无会诊同意书
刘继祥57115
是
否
初治应用左氧氟14d，氨曲南13d
景学俭57061
是
否
头孢替唑50d无应用指征
周玉荣57075
是
否
头胞哌酮舒巴坦11d
王广臣56948
是
否
氨曲南×10d
张彩芹56893
是
否
否
应用氨曲南不合理，不符合经验用药标准
曹立芳57199
是
否
否
应用氨曲南不合理。
科室：
小儿科
检查内容
姓名及住院号
是否使用
是否合理
微生物是否送检
不合理（说明具体原因）
夏宝乾600725
是
否
否
哌拉西林联合头胞哌酮舒巴坦
公方霞57292
是
否
否
阿奇霉素0.55天，限制，越级使用
姚旭硕57404
是
否
否
头孢呋辛0.8，阿奇霉素0.162天，联合应用欠缺，越级使用
宓雨乐57381
是
否
否
头孢曲松1.06天，阿奇0.163天，出院头孢克圬，越级，出院带药不合格
科室：
内一科
检查内容
姓名及住院号
是否使用
是否合理
微生物是否送检
不合理（说明具体原因）
谭秀英57080
是
否
是
限制用药（头胞哌酮舒巴坦）
张富梅600740
是
否
是
痰培养结果显示假单细胞菌对环丙沙星耐药，应调整抗生素
高秋英56715
是
否
是
特殊用药（亚培南西司他丁）无特殊使用抗菌药物记录长
雷正龙57156
是
否
否
限制用药（头胞哌酮舒巴坦）
王孙氏56514
是
否
否
限制用药（头胞哌酮舒巴坦）
路思武8020837
是
否
是
氨曲南、头胞哌酮舒巴坦、限制用药
王秀珍
是
否
是
未按药敏结果及时更换抗生素
陆春芳56997
是
否
否
心衰患者为何应用环丙沙星0.4×7
邓保明56989
是
否
未
应用抗生素指标不明确
王怀池57074
是
否
是
氨曲南+环丙沙星、联合、经验用药不合理
科室：
肿瘤二科
检查内容
姓名及住院号
是否使用
是否合理
微生物是否送检
不合理（说明具体原因）
张景红56904
是
否
否
患者4.2应用左氧氟沙星，无明显指征，亦无病程记录
边停之56452
是
否
否
肺癌病人刺激性干扰给抗生素治疗不合理
科室：
妇科
检查内容
姓名及住院号
是否使用
是否合理
微生物是否送检
不合理（说明具体原因）
徐玉芳56630
是
否
否
局部存在无菌性炎症，应用环丙沙星治疗
张跃莲56649
是
否
否
应用喹诺酮类药物预防感染
邱松梅56538
是
否
否
预防应用抗生素时间欠妥
科室：
肿瘤一科
检查内容
姓名及住院号
是否使用
是否合理
微生物是否送检
不合理（说明具体原因）
李金香600724
是
否
否
5种抗生素随意交替使用，应做分析和细菌培养
崔进朱57016
是
否
否
应用抗菌药物无体征无分析
郭凤玲55939
是
否
否
应用抗菌药物无指征
崔进朱57016
是
否
否
美罗西林应用了12天未说明
韩玉兰56342
是
否
否
应用青霉素未说明原因，无分析，抗真菌药无指征
薛贵金56416
是
否
否
应用抗生素无指征
冯东明56483
是
否
否
最后考虑真菌感染而加用去甲万古和丁胺不合理
杜秀英56240
是
否
否
应用抗生素无指征
宋桂菊56676
是
否
否
应用抗真菌药物无依据
王现明56570
是
否
否
抗幽门螺杆菌方案不规范
贾秀平57242
是
否
否
同时应用青霉素+头胞哌酮舒巴坦联合（肺癌病人无感染表现）
边桂英57065
是
否
否
病人查血计数增高考虑与应用激素有关，为什么再加用抗生素，未描述
孟庆彪56963
是
否
否
美洛西林+头胞哌酮舒巴坦联合应用
陈庆超57032
是
否
否
无指征应用青霉素5天
郭周群57020
是
否
否
青霉素+头孢哌酮联合应用13天
张学荣56696
是
否
否
肝癌介入应用头孢哌酮5天
王金英56730
是
否
否
头孢哌酮合用青霉素3天
黄玉香56726
是
否
否
肺癌无指征应用头孢哌酮4天
陈庆超56792
是
否
否
无指征应用美洛西林9天
韩端海56831
是
否
否
肺癌介入无指征应用氨曲南4天
赵兰菊56677
是
否
否
美洛西林+左氧氟沙星13天
石风朝56682
是
否
否
左氧氟沙星10天无指征（肺癌化疗）
王焕喜56747
是
否
否
乳癌放疗，无指征应用美洛西林16天
科室：
结核一科
检查内容
姓名及住院号
是否使用
是否合理
微生物是否送检
不合理（说明具体原因）
任再勇
55795
是
否
否
（患者拒绝）
应用头胞哌酮舒巴坦3.0×患
者症状缓释，血象不高之后停用，
再现应用左氧氟沙星
0.2×31，该病人为初治
许河先
55793
是
否
是（
患者为初治，曾给予环丙沙星
0.4×7，左氧氟沙星0.4×14
不妥。
白广学
56142
是
否
是
因中性粒细胞增高78.3%，因感冒
发热，便使用头孢哌酮舒巴坦，级
别偏高，应用12天，初诊病人应用
左氧氟沙星
张桂英
56806
是
否
未
初治病人应用了环丙沙星，因中性粒
细胞82.7%更换环丙沙星为头胞哌酮
舒巴坦
李凤菊
56524
是
否
否
抗生素使用时间长
唐衍存
56210
是
否
是
抗生素应用不合理，头孢哌酮20天，
环丙沙星16天，氟康唑25天，左氧
氟沙星4天，哌拉西林1天，阿奇霉
素6天，伊曲康唑15天，头孢
曲松9天，亚胺培南4天
科室：
胸外科
检查内容
姓名及住院号
是否使用
是否合理
微生物是否送检
不合理（说明具体原因）
杜井兰57142
是
否
否
4月14日8:
00头胞哌酮舒巴坦皮试（阴）性而长期显示4.1311:
30已应用头胞哌酮舒巴坦
林子银56933
是
否
否
预防应用不是术前30分钟，预防应用时间长（4.1—4.16）
孙桂香56652
是
否
否
头孢呋辛（术前应用抗菌药物）13d
科室：
检查内容
姓名及住院号
是否使用
是否合理
微生物是否送检
不合理（说明具体原因）
邢振英57056
是
否
否
特殊使用抗菌药物微生物未送检
于玉珍56953
是
否
否
特殊使用抗菌药物微生物未送检
科室：
结核二科
检查内容
姓名及住院号
是否使用
是否合理
微生物是否送检
不合理（说明具体原因）
陈大兵57104
是
否
否
泌尿系感染使氨曲南2.0x4天
孙本成56387
是
否
否
血分析正常，发热应为结核症状，无指征菌必治3.0×8天，第二天体温便正常，3月29日氨曲南无指征
付朝洛200250
是
否
是
3月26日住院，3月29日有痰培养药敏结果，但一直应用氨曲南28天，共住院44天期间合用门英灵
吴钦洪56458
是
否
是
经验用药使用氨曲南15天
于园园55833
是
否
是
更换抗菌药物理由
谭庆贵56533
是
否
是
再次应用氨曲南无分析
孙道臣57239
是
否
是
初治应用左氧
刘辉56738
是
否
否
感冒应用阿米卡星+洁霉素
吴钦洪57458
是
否
是
入院使用氨曲南3.3号—3.17号
郭广彬55529
是
否
是
阿奇霉素×1d，头孢哌酮×21d，氨曲南×19d，左氧氟沙星×59d，丁胺×211233d
陈春田55780
是
否
是
哌拉西林13d氨曲南610d头孢哌酮1d.美洛西林×19d
吴玉萍56024
是
否
否
氨曲南×21d左氧氟沙星×21d
蔡洪双55470
是
否
是
头孢曲松×18d，氨曲南×1712d，左氧氟沙星×52d，头孢哌酮×13d
陈大兵57104
是
否
否
氨曲南2.0×8天，经验性应用氨曲南
杜作军56576
是
否
否
氨曲南1.5×10天，经验型应用氨曲南
张巧菊56413
是
否
否
氨曲南1.5×11天，经验性应用氨曲南
杨文先56453
是
否
是
应用夫甲方古霉素，无会诊记录
梁玖生54343
是
否
否
氨曲南2.0×2天，经验性应用氨曲南
肖秀梅56580
是
不
是
经验性应用氨曲南，限制使用
王如行56582
是
不
是
经验性应用氨曲南
谭庆贵56533
是
否
是
氨曲南1.5×20天，经验用药不合适
李国英56674
是
否
是
血分析正常，症状消失后继续使用抗生素左氧氟沙星17天，氨曲南8天
王兴忠56306
是
否
否
氨曲南经验用药不合理，应用1周
医学人文
医生是修复身心的专家
这个世界不缺专家，不缺权威，缺的是一个“人”，一个肯把自己交付出去的人，一个掌心向下的人。
好医生懂得如何表达
医学实践是科学和艺术的结合。
医学不仅擅长舞动手术刀，也是语言方面的专家。
好医生懂的如何表达。
病人患病后会产生焦虑情绪和不安全感，这些病人常从医生的表情、动作中来猜测自己病情的轻重、有无治愈的希望。
因此，和病人谈话时，医生的表情应该是安详从容的，语气是舒缓安定的，应有意识的让患者和家属产生一种感觉，认为医生早已成竹在胸，值得信赖和托付。
这一点，往往只能意会不能言传。
因为这种交流和传递只能从自己的态度和情绪中流露出来。
医生的言语中要时刻透露出这样的信息：
“别害怕，我会帮助你，我们在一起。
”医生应让患者从不丧失信心，比如他会把“无法医治”说成“好的慢些”，而决不会用遗憾的口吻说“完了，你为什么不早来看呢？
“医生甚至可以是幽默诙谐的，能让患者相信其实你自己是安全的，没必要太紧张。
临床工作中，医生常常还要面对一些绝症患者，和他们谈话比较有难度。
如何根据患者的实际情况巧妙的告知病情，这要由患者的家庭背景、受教育程度和宗教信仰来决定。
一般来说，心里承受能力强、受教育程度较高的人，医生可以面对面的客观相告；心理承受能力差的人，可以先让家属和患者沟通，告知一定要委婉、真实。
不管怎样，医生和的医术可以有高低之分，但选择什么样的语言和态度确实可以自己决定的。
要相信语言的力量是无穷的，它温暖别人，也提高你的道德修行。
避免任何影响病人安全感的行为
有时候听比说更重要。
病人的诉求其实也是一种焦虑宣泄的过程，医生任何一个反应都会影响病人说话的热情。
交谈中医生应该正视对方，眼睛是温和而满含笑意的。
如果不能看着对方，医生也要看病历开处方，那也要对病人诉说的内容和表达方式保持着敏锐的观察力，不时用点头等肢体语言鼓励对方说下去。
医生应从不无意插话或有意出言阻止患者说话。
好的医生明白自己的优势，懂的如何使用肢体语言。
医生非常会运用自己的目光，他认为目光是一种非常有用的语言。
和病人谈一些严肃的话题，他会正视，他知道病人会因此感到他的严肃、认真、诚恳。
查房的时候，他会恰到好处的使用环视——这是许多医务人员最容易忽视的目光语言。
将视线环视到每一个交谈对象，以表示对大家的尊重。
他不会只顾和自己的下级医生说话，而使病人觉得医生忽视了他的存在。
而当他面对胆小或情绪紧张的病人时，他会在诊疗中采用虚视，似看非看，这对缓解病人的紧张心理十分有好处。
拉一拉病人的衣角，拍一拍患儿的手或头，在握手时充满爱抚或意味深长的拍拍对方的肩膀，查房或做治疗时医生应尽可能的在病人床前多站立一些时间。
因为有时医生在病人面前出现，本身就会给病人某种安全感和希望。
医生应深深懂得，每一位病人都把安全感视为最重要的需求，这也是病人求医的最终目的。
因此，医生对任何一个可能影响病人安全感的行为，都应十分小心的加以避免。
案例分析
甲硝唑过量致膀胱炎一例分析
一、案例介绍
患儿，女，11岁，体重35。
因“左耳廓裂伤”行“清创缝合术”。
术后给予青霉素640万U静滴，1次/天,0.2℅甲硝唑250静滴1次/天,共5天,第四天换药时见伤口愈合好,第五天改为0.2℅甲硝唑125静滴1次/天,余治疗同前.当天下午,患儿出现尿急、尿频、尿痛及尿中有血丝，腹部不适及排尿困难。
第六天上午，在该院化验尿常规为单纯血尿，下午再次到该院就诊，医嘱青霉素640万哌拉西林3.0g静滴,1次/天0.2℅甲硝唑125静滴1次，用药后症状更明显。
B超检查示膀胱壁不均匀，壁厚，盆腔液性暗区，经用抗生素及服用中药后效果不明显。
10天后患儿到某省级医院住院，诊为膀胱炎，经对症治疗，症状消失，14天后治愈出院。
二、鉴定结果
省鉴定结论为四级医疗事故，医院承担主要责任。
1、分析意见
⑴患儿外伤后用青霉素、甲硝唑预防感染符合治疗原则。
⑵用药后患儿发生膀胱炎与所用甲硝唑剂量与方法不当有关。
2、因果关系患儿发生膀胱炎与所用甲硝唑剂量与方法不当有关。
三、案例分析
以往认为甲硝唑很少有副反应，但近年来随用药范围扩大，用量增加及用药时间延长等变化，其毒副反应的临床报道增我，不良反应以消化道反应量为常见。
由于甲硝唑及其代谢产物60℅-80℅经尿排出，药物代谢产物可能直接刺激膀胱粘膜，导致泌尿系统不良反应。
本案医方甲硝唑的用药剂量与方法欠妥。
患儿首剂用药后，未按要求减量；在患儿出现尿频、尿急、尿痛及尿中有血丝，腹部不适及排尿困难等泌尿系统反应后，医方未采取及时停药、对症处理等
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