下颌骨骨折手术治疗.ppt

下颌骨骨折手术治疗.ppt

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下颌骨骨折的手术治疗贵州省人民医院口腔颌面外科王亚东,一、下颌骨骨折的手术入路方式,口内入路颌下及颌后入路耳屏前入路,口内入路,适用于下颌骨水平支各部位和涉及上颌骨全牙槽嵴、梨状孔等部位的手术复位及固定。

切口位于唇颊侧移形沟上0.5cm接近颌骨侧黏膜上，切开黏膜后，不要继续垂直切开肌肉，应当将刀刃偏向牙龈侧沿黏膜切开，直达骨面。

固定下颌角骨折时，需要借助穿颊拉钩和导向器操作，这样可以避免口外切口。

颌下及颌后入路,口外入路适合用于髁状突颈部骨折、升支骨折、升支截骨和下颌角骨折的外科治疗。

颌下或颌后切口长度均为4cm左右，走行与颈部皮纹平行。

经下颌入路的层次在颌下腺浅层至颌骨下缘。

颌后切口沿下颌角从颌后至颌下，沿升支后缘后方和下颌下1.5-2.0cm处或颈部皮纹依次切口皮肤、皮下、颈阔肌，剥离至咬肌表面，离断咬肌附着，上推咬肌暴露下颌角和升支。

在下颌角处，面神经下颌缘支通常位于下缘水平，斜向前下，随颈阔肌翻起，一般不易损伤。

离断咬肌附着是，应沿下缘锐性离断肌腱。

如果钝性离断咬肌纤维的位置偏高，容易造成术后张口受限。

行髁颈骨折复位固定时，为了充分显露骨折，扩展手术视野，可以游离腮腺下极，并上推，同时切开升支后缘的腮腺鞘深筋膜以增加升支表面软组织的可提拉程度。

耳屏前入路,耳屏前切口适用于髁颈上段骨折复位和髁状突摘除术。

一般取弧形切口或手杖形切口，切口垂直部分的下缘不超过耳垂，上缘至于耳轮角前方，切口的弧形或斜形部分以120-150角斜向前上，走行与发际内，最好位于颞浅动脉额支的后方。

沿颞深筋膜浅层翻瓣，面神经颞支即位于颞浅筋膜和腮腺咬肌筋膜融合的结缔组织层内，其体表投影位于耳垂至眉弓外端及最高额纹的两条连线之间，向前进入额肌、面神经颧支的体表投影是沿耳轮脚至眼外角连线中13向前走行，进入眼轮匝肌深面，手术过程中应避免损失神经。

深入髁状突时，从腮腺后极和外耳道软骨之间直达髁颈后缘，此间有颞浅动脉和面横动脉分支及深入外耳道软骨裂隙的腮腺鞘纤维束穿行，应提前处理。

沿关节囊表层剥离时，还应处理自髁颈深面穿出腮腺实质的面横动脉。

之后，弧形向后切开关节囊，并向下顺延切开髁颈后缘，暴露骨折，显露骨折的髁状突。

二、髁状突骨折的手术治疗,髁状突骨折的治愈标准是：

1、颜面部对称；2、下颌无痛性运动3、颌关系正常,髁状突骨折是否手术，主要取决于三个因素,骨折线高低：

低位髁颈和髁颈下骨折倾向于手术骨折块移位程度：

严重移位或脱位的骨折者倾向于手术升支垂直高度：

升支垂直高度明显降低继发错颌畸形者倾向于手术一般认为髁颈和髁颈下骨折移位角度大于30-45，升支垂直高度降低超过4-5mm，应作为手术治疗的适应症,手术时机伤后12小时内或者伤后5-7天后，肿胀基本消退手术入路低位髁颈和髁颈下骨折，通常采用颌后切口或者耳屏下方切口；高位髁颈骨折采用耳前切口；髁颈斜形骨折或者矢状骨折，采用两者联合切口。

骨折复位先将下颌骨下缘置入牵引钉后或用巾钳夹持向下牵拉，扩展复位空间，然后绕升支后缘至内侧找到骨折块，剥离断端周围的骨膜和软组织，夹持骨折块转到升支外侧并牵拉向外（保留翼外肌附丽）拉出骨折块的目的是为了识别骨折线的走行，骨折断面的形状，并试做解剖复位。

经耳屏前切口入路者，可以发现多数关节盘随骨折向内移位，复位骨折块时，先复位关节盘，并在颧弓根上方翻转一颞肌筋膜瓣，将关节盘固定在筋膜瓣上。

骨折固定选用适当规格的小型板（一般4孔小型板），弯制成形后与骨面贴合，先固定骨折块上，待解剖复位后，再固定在骨折线下方的升支段每个骨段至少需要2枚螺钉（一般用8mm的螺钉）。

钛板合理放置按照生物学固定原则，接骨板放在张应力区。

髁突颈部骨折一般采用单板沿后外侧做张力带骨段，无论前内脱位或后外移位，只要能解剖复位，都足以维持骨折块的稳定性，并保证骨折正常愈合。

髁颈下骨折由于翼外肌肌力点距骨折线支点远，力矩大，除了在后外侧缘固定外，通常还要在髁颈前或乙状切迹处作补偿固定。

髁状突骨折手术并发症,面神经损伤创伤性关节炎髁状突吸收钛板变形或断裂,三、下颌骨角部骨折的手术治疗,下颌骨角部骨折固定原则的考虑,下颌角骨折固定的原则自从Champy研究了下颌骨数学模型的力矩后，描述了下颌骨功能应力分布及骨折固定的理想路线后，临床对下颌角骨折开始广泛采用外斜线张力带固定。

下颌角固定的方式有多种，包括沿外斜线拉力螺钉固定、小型接骨板张力带固定、两块小型板并列连接固定、DCP加压固定、通用板或重建板支柱固定等。

其中张力带固定最符合生物力学原则，但不适用于所有情况。

由于张力带固定的稳定性效果很大程度上是依靠功能应力的动力性转换来实现的，因此只有当骨折条件能够满足张力带结构要求时，才能实现功能稳定固定。

这种条件包括骨折解剖复位，骨折无严重移位倾向、无骨缺损、断面能紧密接触。

因此张力带固定主要适用于下颌角有利型和无严重移位倾向的骨折。

对于不利型和严重移位的下颌角骨折，在张力带固定的同时，还需要在下颌角下缘做“补偿”固定，可以用通用板或加强板固定，也可以用小型板固定。

对于粉碎性骨折、骨缺损性骨折、断面已吸收改建的陈旧性骨折，由于丧失张力带结构要求的边界条件，不宜再做张力带固定，应采用通用板或重建板固定。

下颌角张力带固定,手术入路采用磨牙后区角形切口，近中切口可向前延伸至第一磨牙远中、远中切口位于翼下颌韧带外侧，可向后外延伸，直至暴露骨折和外斜线，切口及翻瓣时，应尽量减少对颞肌附着的损伤，避免术后张口受限。

（术中尽量少使用开口器开口，只要对准咬合关系就可以）如遇下颌骨多发骨折，一般先复位下颌体或颏部骨折，然后再复位下颌角部骨折,小型板接骨板张力带固定垂直断面状或由后向前外的斜面状骨折在临床最为多见，临床多采用小型接骨板固定，接骨板沿外斜线放置，近心端螺钉6mm长，远心端螺钉8mm长，进入单层皮骨质骨，一般不会损伤牙根和下牙槽管。

张力带补偿固定对于下颌角不利型、严重移位和某些已发生纤维愈合的骨折，应在张力带固定的基础上，进一步做补偿固定。

（出于两方面原因：

1、因为单靠张力带固定很难保证此类骨折的功能性稳定效果，术后下缘区可能出现张裂或内外向微动；2、不利型且明显移位的骨折受肌肉牵拉，具有严重的移位倾向，纤维愈合的骨折受瘢痕牵拉，常常会出现颊舌向错动，单经口入路很难复位）,下颌骨颏部骨折手术治疗,手术均从口内入路，解剖复位后，需要借助暂时先颌间固定或骨折复位钳保持复位，直至完成固定。

颏及颏旁骨折一般用两根接骨板固定，两个接骨板平行放置，彼此间隔5mm，固定螺钉长度6-8mm。

但对于大范围粉碎性骨折，骨缺损性骨折，特别是感染性骨折，小型接骨板有时显得固位力不足，术后常常需要辅助颌间固定。

最好直接采用重建接骨板做支柱或桥接固定。

下颌骨体部骨折坚固内固定,目前，下颌骨体部骨折不主张用DCP加压固定，常规使用小型接骨板固定。

下颌体周围肌肉较少，外形呈板状，不详下颌角和颏部受弯曲应力，轻度移位或解剖复位后再移位倾向不严重的骨折用单板固定即可，接骨板放在下牙槽管和牙根之间，用6mm的螺钉固位。

骨折双发或者骨折线呈水平不利型，且移位程度较大，应当采用两个接骨板固定。

对于某些粉碎性骨折和陈旧性骨折，骨折对位较好，没有形成骨缺损可以用小型板固定，但术后必须配合4周以上的颌间牵引,下颌体容易发生横断面、斜断面或片层状骨折，这类骨折的复位有难度，特别是纤维错位愈合后，复位时要彻底清除断面间纤维骨痂，碎牙片和碎骨片，在麻醉的配合下让颌周肌肉尽可能松弛复位后直接用拉力螺钉的方式进行固不仅要用颌间固定维持，而且要用复位钳从颊舌向夹持骨折使之密合。

骨断面的任何错动或断面间嵌顿都可能影响复位效果。

此类骨折可以使用小型接骨板固定，,