社区诊断.docx

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社区诊断

前言

卫生服务与其它衣、食、住、行等消费物品一样，都是人类生存和发展的必需品。

在人类的生、老、病、死过程中，会产生许多的卫生服务需求，通过利用各种卫生资源促使人们的健康状况得到改善。

随着社会的发展进步，经济的提高，人们对卫生服务中的健康状况、时间价值、医疗保险、主观偏好、互补和替代服务等提出更高的要求。

我们通过入户调查、专项健康体检、慢性病跟踪防治、健康教育六位一体的创建，提出社区诊断报告，把卫生服务需求反馈给政府部门，更好提供制定卫生政策，合理配置卫生资源的重要依据。

同时，及时发现社区存在哪些问题；社区内居民有什么样的需求和需要；哪些是需要优先解决的问题；为将要实施的社区卫生服务项目提供材料；为社区内开展的其它工作奠定基础；动员和争取社区各方面的力量参与社区卫生服务项目等。

社区诊断是社区开展综合防治之前，为摸清本社区慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）基本情况及危险因素，了解社区相关背景材料与社会支持系统，分析社区卫生服务的实际需求，综合确定健康优先解决问题，为社区慢性病综合防治提供依据。

本社区在实际工作中，自2010年底开始，经过将近1年多的努力，近期完成了社区调查及有关资料的收集整理和分析工作，现报告如下：

一、社区有关资料的采集时间和方法

1、社区资料的采集时间

依据社区卫生服务中心部署，从2010年11月到2012年04月对所辖社区进行拉网式入户调查并进行健康体检，基本上完成了的所辖社区健康档案的摸底入户，建档过程。

2012年5月开始进行分类统计、整理过程，为下一步实施卫生服务打下基础。

2、社区资料采集的方法

组织卫生服务中心卫技工作人员业务培训，统一认识，统一标准，统一入户调查问卷方法，做到个人领会，集体商议，分工协调，确保采集资料可信性和准确性。

认真设计入户调查问卷：

针对社区卫生服务的特点，以家庭为单位进社区，入户逐一问卷调查、采集详细家庭及个人健康资料；建立居民家庭健康档案。

采用专访法，组织卫生中心专业工作人员到居委会、街道办、残联、县级医院等相关单位采集资料（如：

残疾等）、摘录社区卫生服务范围内的有关信息，并建立档案。

社区卫生服务中心与居委会联手，电话通知社区65岁以上老人到卫生服务中心进行健康咨询、测身高体重、血压脉搏、血糖、血脂、血常规、尿常规、肝功、肾功、皮肤、眼科、耳鼻喉、口腔牙齿、妇科系检查、外科系检查、内科系体检，筛选并确立部分辅助检查，建立社区65岁以上老人专案。

⑤门诊35岁以上就诊人群首诊测血压，做好专项登记，建立高危人群档案，并跟踪随访。

二、社区调查现况

概况

新一社区，社区居民主要以工、农、商、服务业为主，辖区人口构成复杂，外来流动人口、下岗职工、老年人居多。

1、新一社区的自然环境状况：

新一社区地处哈尔滨市东北城乡结合部，辖区面积12.5平方公里，两家派出所，辖11个社区居委会，各类工厂100余家。

截止2011年底常住人口62110人；户籍人口33878人，共计16011户，其中男性人口17112人，女性人口16766人。

东邻团结镇，南界为先锋路，西起三棵树铁路跨线桥，北与水泥社区接壤。

街道两边店面林立，新建楼区与棚户区低矮平房交错。

社区居民居住条件一般，城市园林绿化、环境卫生、公共交通、给、排水、消防、防洪、自来水普及71.25%，无害化厕所建设，治理污染（工业及生活污染）等。

社区内有二级医院1所，社区卫生服务中心1所,社区卫生服务站2所。

2、社区人口学特征：

本次调查辖区16011户，人口33878人。

男性17112人、女性16766人、男女性别比为102.1：

100。

人口以老龄化为主，60岁以上占全人口的20.56%，说明本地区已成为老龄化社区，今后服务对象也主要是老年人。

三、人群疾病谱

1、流行病学诊断

1.1、社区健康与疾病状况（现有资料分析）

1.1.1、近3年居民粗死亡率0.44％

1.1.2、新一社区近3年居民死因顺位：

依次为：

心血管病变、脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、消化系统病、损伤与中毒、内分泌代谢病、泌尿生殖系统病。

1.1.3、新一社区近3年主要慢性病死亡率变化趋势：

近3年来，影响社区居民健康的主要慢性病的死亡率一直居高不下，其中以冠心病、高血压为著。

 2、流行病学调查

2.1、 调查人群基本情况　本次调查借助健康档案的建立，累计为3213户家庭、6023人建立了家庭健康档案。

2.2 、患病率情况　经过调查发现，按照发病率高低排位依次为冠心病、高血压、糖尿病、慢性呼吸系统病、恶性肿瘤、脑血管病、其它心血管病、其它慢性病。

高血压患者发现率8.57%，糖尿病患者发现率2.44%、另本社区有肢体、聋哑、智障、盲人等残疾病人1584名，对家庭的生活质量 造成了较大的影响。

这些人是社区康复的主要对象。

3、几种主要慢性病的患病率特点与流行病学特征

          一般高血压患者占社区≥18岁人群的10.5%，超过我社区已知有高血病史者，说明高血压漏诊较多，应落实好35岁以上首诊病人常规血压测量制度。

既往高血压患者中，不服药的占32%，这可能是导致本地脑血管病死亡率偏高的主要原因之一。

显示了高血压病人系统管理在本社区的特殊的地位。

4 、人类学定性调查结果

 常见慢性病的阳性家族史统计学分析显示：

高血压、糖尿病、肿瘤、结石的发病与遗传有关。

5、当地主要的健康问题　

召开社区部分领导和医务工作者座谈会，他们认为：

影响社区居民的主要疾病是高血压，其病因可能与不良生活方式有关。

6、行为因素分布

  行为因素的分布及顺位：

依次为不参加体育锻炼、生活无规律、超重、吸烟率、饮酒率、口味重、饮浓茶。

7、危险因素分析：

与本地高发慢性病有关的主要行为危险因素是：

社区居民缺少体育锻炼、生活不规律、超重、口味偏咸、烟酒嗜好、饮用水源和饮水习惯。

四、主要危险因素

1、人群吸烟率8.7%、饮酒率7.6%、味偏咸2.2%、缺少体育运动71.8%

2、本地与高发的慢性病有关的影响因素，根据相关系数，危险度依次为：

缺乏体育锻炼、吸烟、嗜酒、及味偏咸肥胖、高脂饮食和高脂血症、缺乏健康的体育锻炼，勿视定期健康检查，营养发育状况不均衡，生活紧张，还有部分人群人际关系紧张，性功能障碍，获得卫生服务障碍和人格障碍等。

根据上述危险因素，提倡以不吸烟、少吃盐、合理膳食、多运动为主要内容，利用各种场所和条件开展健康教育传播活动。

五、新一社区资源卫生资源诊断

1、组织资源  社区成立了社区卫生工作领导小组，并组织有关部门参加作为成员单位。

本次健康档案建立和调查工作统一布置，社区主任负责协调工作，社区以及社区卫生服务机构负责实施。

2、人力资源  社区内成立了社区卫生服务工作小组，负责各社区内的综合防治工作；卫生行政部门派人短期参与方案资料的收集。

3、机构资源：

社区内目前有二级医院1所，社区卫生服务中心1所，私人诊所7个，12个药店，基本适应居民卫生服务需求。

4、经济资源  公共卫生服务经费现已陆续到位。

领办医院在人力、物力、财力上给予了大力支持，保证了社区卫生服务的顺利进行。

六、新一社区可动员的潜力

1、群众追求健康、长寿的潜在需求

改善就医行为，对疾病的因果观进行正确认识，改变健康

信念模式，增强自我保健意识，激发居民主动参与，为自己的健康负责的积极性和责任心，广泛宣传，不断提高自我保健能力。

2、社区政治经济发展潜能政策环境诊断

2.1政策环境  根据中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》中积极发展社区卫生服务的精神，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的慢性病综合防治工作，控制慢性病的发病率和死亡率，提高居民健康水平，延长居民健康寿命。

2.2经济环境  近3年来，我社区国民经济持续快速发展，综合经济实力有了显著增强。

2.3 社会环境　本社区经济欠发达，居民住房一般，经济收入不稳定，人们重视健康，迫切需要掌握一些卫生保健知识，提高自我保护意识，减少疾病的发生。

结合政府的发展目标，把维护社区健康与精神文明建设相结合，密切党群关系，促进社会安定和经济繁荣，必需动员行政干预的力量，加快社区政治、经济的发展。

3、通过卫生机构的体制改革，提高服务效率效果和效益。

卫生机构的体制改革是政府行为，要把被动转向主动，从孤立转向协调，从片断转向连续，从局部转向整体，扩大服务内容，提高整体素质。

4、改变社区解决健康问题的习惯

社区卫生服务必须从独立由医疗卫生机构负责转向全社区负责，从卫生行为转向政府行为，把群众行为转变社区健康意识和健康消费观念。

7、社区卫生资源状况

1、社区卫生服务中心人力资源状况

截止到2011年底新一社区卫生服务中心职工总数为56人，其中执业医师（含助理医师）24人（其中中医师3人），注册护士15人，检验师1人，影像师3人，药剂师2人。

社区每万服务人口拥有卫生技术人员13.2人，其中医生7人、护士4.4人。

医护比例为1.6：

1。

职称结构：

新一中心的高、中、初级卫生技术人员分别有23人、14人、9人，占卫生技术人员总数的51%、29%、20%

学历结构：

卫生技术人员中共有硕士3名，本科30名、大专10名、中专2名。

硕士：

本科：

大专：

中专学历占比分别为6.7%：

66.7%：

22.2%、4.4%。

2、社区卫生服务中心硬件状况

新一社区卫生服务中心共有业务用房面积2800平方米，一般医疗卫生服务设备基本配齐：

GE-CT、彩超、全自动生化分析仪、血液分析仪心、数字式心电图机、中频治疗仪、低频治疗仪、微波治疗仪、多功能索引床、相关健康教育设备、基本保健与诊疗设备、办公设备等。

3、新一社区卫生服务中心工作开展情况

公共卫生卫生服务功能落实良好，已全面开展全科医疗、预防保健（包括计划免疫、传染病监测和妇女儿童保健）、慢性病管理、孕产妇管理、老年保健、社区康复、健康教育及卫生监督等。

4、与上级医院关系

新一社区卫生服务中心的举办单位是黑龙江省第四医院道外分院，属于医院领办、接受属地卫生行政主管部门的业务监督指导的模式。

目前与省四院道外分院之间实施双向转诊工作，新一中心以2010年为例上转38例，下转12例。

八、老年卫生保健

本次调查60岁及以上老人为1206人，调查结果显示：

76%的老人主要靠自己本人供养，其次为子女20.5%，生活居住情况主要是大家庭22.4%，其次是与配偶在一起的为67.7%，独居生活的较少为9.7%，在大家庭生活的老人91.2%有独立的房室，生活能够自理的为91.7%，有困难及不能自理的为8.1%，在料理有困难不能料理时，一般求助于配偶为45.1%，其次为子女34.3%。

12．6%的老人无自我保健措施，有自我保健措施的主要选择生活规律的42.4%和体育锻炼（28.5%）、次为控制饮食（10.9%）、吃营养药最少为2.5%。

本社区肥胖老人为15.4%，健康状况差的为12.2%，仅12%的老人常在单位/街道/做力所能及的社会工作。

九、婴幼儿卫生保健

由于本次调查婴幼儿样本量太少，不能够作为调查依据，故给予忽略不计。

十、社区妇女儿童保健

本次调查本社区家里六岁以下儿童有775人。

孕产妇225人。

第一次产前检查在12周内的为89.5%，孕期检查时有经过医务人员孕期营养指导的为84.4%，有参加孕妇学校为28.1%，其中听课在3次以上的为18.33%，孕妇学校主办者为产前医院为50.9%，孕期检查得到母乳喂养知识的为88.2%。

分娩医院主要为二、三级医院及市妇幼保健院，分娩医院距离2-5公里为100%，100%的有产后访视，其中100%为社区卫生服务中心，产后访视三次以上的为100%，医生访视内容基本完全，在已经添加辅食的孩子中，4-8个月添加辅食的82%，55.3%的母亲知道纯母乳喂养延续大于6个月。

十一、新一社区卫生服务存在问题影响因素及其对策

1、社区卫生服务是政府行为，是政府社区功能中的一部分，加大政府投入和扶持力度，也是政府为民办实事，解决居民困难的主要有效途径。

2、加强社区卫生服务管理

社区卫生服务应在以下几个方面加强：

（1）以居民需求为导向的服务；通过社区诊断，发现居民的卫生服务需求和存在的主要卫生问题，制定卫生服务计划，最大限度地满足居民的基本卫生服务需求和针对性地采取有效措施，解决主要卫生问题。

（2）综合性服务；社区卫生服务的主要目标是通过服务提高人群的健康水平，而非单纯的治疗疾病。

不分性别和年龄，健康与亚健康人群，包括健康促进、疾病预防、治疗和康复，涉及生理、心理和社会文化各个方面。

（3）开展连续性服务。

社区医务人员对所辖社区居民的健康负长期的、相对固定的责任。

对其发病、疾病的发展、演变、康复进行有效的连续性服务。

（4）协调性服务。

社区卫生服务必须协调进行，需要其他医疗和非医疗部门的配合，社区医务人员应当掌握各级各类卫生机构和专家，以及家庭和社会各种资源的情况，与之建立固定联系，为居民提供全面深入的卫生保健服务。

（5）可及性服务。

主要是经济上的可接受性及时间地理位置上的方便性，同时包括心理上的亲密程度。

3、以人为本，以病人为中心，推行全人性化关怀，关心全家人，全社区居民，把他们看成一个有机整体、一个系统、一个“病人”进行全方位系统分析和干预。

4、提供全科化服务。

实现医疗、预防、保健康复一体化，协调利用专科资源和社会资源，有效满足社区居民的要求。

十二、社区优先干预内容和干预措施

（一）、根据本次调查本社区优先干预的疾病是心脑血管疾病。

它是死因顺位排列第一位的疾病，是造成社区居民潜在寿命损失的主要疾病，同时高血压病又是冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的危险因素。

因此，心脑血管疾病的干预特别是高血压病防治是社区首要的干预内容。

（二）、社区优先干预的健康危险因素排序，根据健康危险因素是否是明确的致病因素；是否定量评价；可否预防控制；有无明显健康效益；干预的可接受性和可操作性；干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为加强运动、控烟、控盐、降体重、不良卫生习惯和饮食方式、心理因素等。

（三）、根据上述的危险因素制定社区干预的措施，对高血压病的防治，根据引起本社区高血压病的危险因素与缺少运动、吸烟、饮食偏盐等有关，将在本社区内对不同的危险因子采取多方位服务的措施制定干预。

首先利用各种传媒，因它可以有效地把知识导入日常生活中，有效的传播是改变行为的关健。

1、分析目标人群对健康问题的态度，最佳传播渠道以及传播中可能遇到的障碍。

制定传播策略：

确立传播目标和传播渠道，要考虑传播的针对性，可及性，效果和费用等原则；材料制作和预试首先确立能影响人们态度和行为的宣传主题，语言简单易懂，能为公众所接受；应该采用多种方式，多种渠道的传播战略；通过追踪评价传播的效果，重点评价人群的健康知识，信念，态度和行为方面的改变。

2、根据各种危险因子的干预措施

（1）、运动提供一些简单的讯息让本社区居民能够知道运动的重要性；环境的支持；提供适当的运动器材和场地，由于本社区有免费的运动健身器材和场地少，不能够满足广大居民的需求，建议在各个居委会能够在居民居住比较集中的地方多建一些健身场地。

（2）、合理膳食政策支持（食品标签、食品供应要鼓励生产有利于健康的食品、学校供应营养餐、学校和全民的营养教育、建立国家食品和营养政策、卫生政策与农业和食品工业相结合）；公共信息（膳食干预应以食物和传统烹调方式为基础、食物多样化、多吃蔬菜和水果、少吃油，盐，特别是动物脂肪）。

（3）、高血压病防治

A、公共信息高盐和和肥胖是发生高血压的主要危险因素、正常人每年需要测一次血压、高血压病人应终身治疗。

高血压的非药物治疗：

1、盐摄入量少于6克/天；2、饮酒量少于1两/日（白酒）；3、控制体重在理想值内；4、经常的中等量的有氧运动；5、对其他心血管病的危险因素如高血脂，吸烟要更积极地干预；6避免口服避孕药。

B、政策建立医院内科门诊35岁以上病人测血压制度；医院内可建立健康教育科，组织为病人开展高血压病防治课。

C、社区在居民社区设立血压测量站并登记，家庭保健服务包括测量血压。

十三、社区干预评价

通过评价监测干预活动的进展情况和效果，进行信息反馈，以及时调整计划，达到预期目标。

我们将把干预活动开展后的情况与制定的目标和工作计划相比较，检查计划执行的动态过程。

每项干预活动的目标是否达到覆盖的人群及人群对活动的态度及满意度，干预活动是否按计划开展情况，是否是可行性，近期效果评价指标主要包括目标人群的知识，态度和行为的改变情况，政策出台情况，环境改变情况，费用等。

远期效果评价包括疾病及其危险因素的变化情况，经费效益比等。

社区诊断小结

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，我国的疾病谱和死因构成正在发生改变。

为了提高本社区居民的健康水平及健康知识及对危险因素的认识，并能够采取良好有效的措施予以预防。

本中心决定进行社区基线调查，并作出社区诊断。

本次的社区诊断共调查了1510户、3960人，历经十五个月才完成并进行了统计分析后，作出了以上的社区诊断。

1、本社区的主要卫生问题

A主要疾病：

高血压病、糖尿病、慢性胃病、慢性呼吸系统病、骨关节病、心脏病

B主要危险因素：

缺乏体育锻炼吸烟嗜酒。

1、环境支持系统现状

社区政策、经济、社会环境有利于开展慢性病的综合防治工作。

政府部门的支持，卫考部门协调，群众积极参与，综合防治工作一定会取得良好的社会效益。

2、今后工作重点

在政府领导的支持下，推行全科医疗服务，利用三级医疗保健网，依靠社区医生队伍，针对当地高发疾病，积极开展社区综合防治纳入社区医疗保健，全面深入搞好社区健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，改善不良生活行为。

降低或消除危险因素。

减少慢性病的发生，以达到全民健康的目的。

新一社区卫生服务中心

2012年1月