脑瘫儿童康复评估量表.docx
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脑瘫儿童康复评估量表
神经系统评定表
姓名：
性别：
年龄：
病案号：
项目
次
1
2
3
（
4
项目
次
1
2
3
4
日期
|
日期
浅
—
反
射
上腹壁
左
原始
反射
、
及病理反射
侧弯反射
左
右
—
右
？
中腹壁
左
握持反射
/
左
右
#
右
{
下腹壁
左
掌颌反射
左
`
右
右
提睾
反射
》
左
髌阵挛
左
|
右
右
跖反射
左
《
踝阵挛
左
右
右
·
深
反
射
肱二
头肌
左
\
感觉
痛觉
左
【
右
·
右
肱三
头肌
左
~
温度觉
左
右
右
}
膝腱
反射
左
…
触觉
左
右
右
—
跟腱
反射
左
—
位置觉
左
"
右
右
—
原
始
反
射
及
病
理
反射
}
内收
反射肌
左
共济
运动
指鼻试验
{
左
右
|
右
《
Hoffmann
左
跟膝胫试验
左
—
右
右
Babinski
左
~
Romb-Rg征
左
】
右
;
右
Chaddcd
左
￥
其它
立直反应
颈
右
躯干
（
ATNR
左
平衡反应
坐
右
、
立
`
STNR
降落伞反应
"
Moro
|
-
吸吮反射
|
注：
表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。
深反射记录方法：
消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。
感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。
检查者签名：
上肢徒手肌力评价记录表
左侧
部位
运动
…
肌群
右侧
月日
月日
月日
月日
月日
:
月日
肩胛骨
外展
前锯肌
-
上举
斜方肌上部
]
下掣
斜方肌下部
~
。
内收
斜方肌中部
菱形肌
>
\
肩
屈曲
三角肌前部
）
伸展
背阔肌
（
大圆肌
"
外展
三角肌中部
.
水平外展
三角肌后部
、
水平内收
胸大肌
|
外旋
外旋肌群
%
内旋
内旋肌群
*
肘
屈曲
肱二头肌
-
肱桡肌
（
伸展
肱三头肌
~
]
前臂
旋前
旋前肌群
…
旋后
旋后肌群
（
￥
腕
掌屈
桡侧腕屈肌
、
尺侧腕屈肌
[
背伸
桡侧腕长、短伸肌
》
尺侧腕伸肌
|
…
四指
MP屈曲
蚓状肌
》
PIP屈曲
指浅屈肌
￥
DIP屈曲
指深屈肌
#
MP伸展
指总伸肌
]
内收
骨间掌侧肌
）
外展
骨间背侧肌
、
外展
小指展肌
|
对掌
小指对掌肌
[
%
拇指
MP屈曲
拇短屈肌
:
IP屈曲
拇长屈肌
/
MP伸展
拇短伸肌
[
IP伸展
拇长伸肌
】
外展
拇短展肌
#
拇长展肌
；
内收
拇收肌
）
对掌
拇指对掌肌
*
颈及躯干徒手肌力评价记录表
左侧
部位
运动
<
肌群
右侧
月日
月日
月日
月日
月日
）
月日
颈
前屈
胸锁乳突肌
~
、
后伸
后伸肌群
，
躯干
屈曲
腹直肌
@
>
旋转
腹外斜肌
\
腹内斜肌
、
，
后伸
胸背部伸肌群
.
腰背部伸肌群
~
（
骨盆上提
腰方肌
/
下肢徒手肌力评价记录表
左侧
部位
运动
肌群
右侧
月日
月日
$
月日
月日
月日
月日
，
髋
屈曲
髂腰肌
（
伸展
（
臀大肌
【
外展
臀中肌
、
内收
，
内收肌群
￥
外旋
外旋肌群
（
内旋
!
内旋肌群
：
膝
屈曲
股二头肌
【
（
半腱、半膜肌
!
伸展
股四头肌
、
踝
背屈
胫骨前肌
、
跖屈
腓肠肌
*
@
比目鱼肌
，
内翻
胫骨后肌
·
外翻
？
腓骨长肌
…
腓骨短肌
趾
MP屈曲
:
蚓状肌
?
MP伸展
趾长伸肌
！
*
趾短伸肌
~
PIP屈曲
趾短屈肌
、
DIP屈曲
;
趾长屈肌
…
拇指
MP屈曲
拇短屈肌
&
MP伸展
￥
拇短趾伸肌
{
IP屈曲
拇长屈肌
—
IP伸展
、
拇长伸肌
注：
MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节
肌张力评定（改良Ashworth）
。
右
部位
左
日期
。
颈前屈肌群
}
颈后伸肌群
《
躯干伸肌
《
躯干屈肌
[
屈肘肌群
^
伸肘肌群
^
前臂旋前肌
|
前臂旋后肌
腕屈肌群
】
腕伸肌群
[
手屈肌群
*
手伸肌群
#
髋内收肌群
（
髋外展肌群
；
髂腰肌
·
屈膝肌群
|
伸膝肌群
—
屈踝肌群
伸踝肌群
~
其它
~
上肢关节活动度评价记录表
左侧
部位
检查项目
正常值（。
）
-
右侧
月日
月日
月日
月日
月日
月日
（
a
p
a
p
a
p
a
：
p
a
p
a
p
）
肩
屈曲
~180
。
伸展
~50
:
^
内收
~45
（
外展
~180
（
…
内旋
~70
$
外旋
~90
}
？
肘
屈曲
~150
'
伸展
~0
；
@
前臂
旋前
~90
…
旋后
~90
<
《
腕
掌曲
~90
（
背伸
~70
【
桡偏
~25
，
尺偏
~55
—
）
四指
MP屈曲
~90
.
MP伸展
~45
￥
>
PIP屈曲
~100
&
PIP伸展
~0
;
}
DIP屈曲
~90
】
DIP伸展
~10
）
）
拇指
MP屈曲
~60
？
IP伸展
~80
|
&
MP伸展
~10
【
IP伸展
~10
…
…
内收
】
外展
~70
~
注：
=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节
2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。
颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表
左侧
部位
—
检查项目
正常值（。
）
右侧
月日
月日
月日
月日
@
月日
月日
a
p
a
p
a
p
a
p
a
p
a
p
>
颈
前屈
~45
《
后伸
#
~45
!
旋转
~60
、
侧屈
$
~45
^
躯干
屈曲
~80
$
伸展
^
~25
（
旋转
~45
，
侧屈
】
~35
！
髋
屈曲
~125
*
伸展
&
~15
《
内收
~30
）
外展
—
~45
^
内旋
~45
（
外旋
]
~45
/
膝
屈曲
~150
：
伸展
。
~0
【
踝
背屈
~20
！
跖屈
；
~45
】
内翻
~35
~
外翻
—
~20
%
足趾
ＭP屈曲
~35
!
ＭP伸展
\
~40
》
PIP屈曲
~35
'
PIP伸展
，
~0
$
DIP屈曲
~50
【
DIP伸展
>
~0
注：
=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节
2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。
&
脑瘫儿童综合功能评定表
项目
~
分数
项目
分数
月日
月日
月日
月日
月日
（
月日
一、认知功能
6、站
1、认识常见形状
!
7、走
2、分辨常见概念
^
8、上、下楼梯
3、认识基本空间概念
9、伸手取物
&
4、认识四种颜色
10、拇食指取物
！
5、认识画上的东西
合计
6、能画圆、竖、横、斜线
~
四、自理动作
7、注意力可集中瞬间
】
1、开水龙头
8、对经过事情的记忆
2、洗脸、洗手
|
9、寻求帮助表达意愿
3、刷牙
、
10、能数数和做加减法
4、端碗
合计
>
5、用手或勺进食
二、言语功能
@
6、脱穿上衣
1、理解如冷、热、饿
7、脱穿裤子
（
2、有沟通的愿望
8、脱穿鞋袜
·
3、能理解别人的表情动作
9、解系扣子
4、能表达自己的需求
-
8、脱穿鞋袜
5、能说2～3个字的句子
~
合计
6、能模仿口部动作
五、社会适应
?
7、能发b，p，a，o，ao等音
1、认识家庭成员
·
8、能遵从简单指令
2、尊敬别人，见人打招呼
9、能简单复述
|
3、参与集体性游戏
10、能看图说简单的话
<
4、能自我称谓和表达所有关系
合计
5、能与母亲离开
\
三、运动能力
6、知道注意安全不动电火
#
1、头部控制
7、认识所在环境
2、翻身
[
8、能与家人亲近
3、坐
！
9、懂得健康和生病
4、爬
10、能简单回答社会性问题
!
5、跪
合计
?
总分：
（1）
（2）（3）
功能状态总评：
分标准（采用百分制）：
（1）每项完成：
2分。
总分：
100分
（2）每项大部分完成：
分。
总分：
75分（3）每项完成一半：
1分。
总分：
50分。
（4）每项小部分完成：
分。
总分25分。
（5）未能完成：
0分。
总分：
0分。
日常生活活动能力（ADL）评价表
动作
得分
动作
得分
:
月
日
月
日
月
日
月
日
月
》
日
月
日
一、个人卫生动作
（七岁前）
？
1
洗脸、洗手
1
大小便会示意
》
2
刷牙
2
会招手招呼
~
3
梳头
3
能简单回答问题
&
4
使用手巾
4
能表达意愿
*
5
洗脚
~
二、进食动作
七、床上运动
！
1
奶瓶吸吮
1
翻身
/
2
用手进食
2
仰卧位
坐位
；
3
用吸管吸引
3
坐位
膝立位
，
4
用勺叉进食
4
独立坐位
·
5
端碗
5
爬
$
6
用茶杯饮水
6
物品料理
》
7
水果剥皮
.
三、更衣动作
八、移位动作
1
脱上衣
（
1
床、轮椅或步行器
2
脱裤子
`
2
轮椅具椅子或便器
3
穿上衣
~
3
操作手闸
4
穿裤子
%
4
乘轮椅开头门
5
穿脱袜子
}
5
移动前进轮椅
6
穿脱鞋
|
6
移动手动轮椅
7
系鞋带扣子拉锁
&
四、排便动作
$
九、步行动作
1
能控制大小便
\
（包括辅助具）
2
小便自我处理
/
1
扶站
3
大便自我处理
/
2
扶物或步行器行走
五、器具使用
3
；
独站
1
电器插销使用
4
￥
单脚站
2
电器开头使用
5
）
独行5M
3
开、关水龙头
6
；
蹲起
4
剪刀的使用
7
^
能上下台阶
六、认知交流动作
8
独行5M以上
"
（七岁后）
总分
~
1
书写
评估医生
$
2
与人交谈
…
3
翻书页
\
4
注意力集中
<
评分标准：
满分100分
50项
能独立完成
每项2分
能独立完成、但时间长
每项分
能完成，但需要帮助
每项1分
|
两项中完成一项
每项1分
不能完成
每项0分
构音器官结构与运动功能的主观评估：
结构
功能
下颌
…
唇部
牙齿
舌部
》
软、硬腭
悬雍垂
呼吸
升级会员 