心内科查房记录范文神经内科病程记录如何书写.docx

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心内科查房记录范文神经内科病程记录如何书写

心内科查房记录范文神经内科病程记录如何书写

我举个例来说吧：

今日查房，患者诉头痛有所缓解，仍偶有头昏，无视物旋转，无恶心呕吐，精神、食欲及睡眠可，大小便无异常。

查体：

生命体征平稳，神清，心肺腹（-）。

专科体检：

神清，语利，反应正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动可，无眼震，无明显面舌瘫，颈软，kernig征（-），四肢肌力肌张力正常，腱反射可对称引出，病理征（-），浅感觉无异常，指鼻及轮替试验（-），romberg征（-）。

辅检：

头MRA+MRI示双侧基底节区多发腔梗。

刘教授查看病人及分析病例后示目前诊断为多发腔梗，治疗给予降纤、抗血小板、改善循环、护脑及对症支持治疗，现患者一般情况稳定，治疗暂不变，继观。

XXX

心内科的实习小结--

我来XX中心医院实习已经一个月了，在这段时间里，我第一次接触了临床，第一次穿梭于病房，第一次与病人有了正面的接触，虽然过程中有许许多多的不适应，但却让我获益良多。

呼吸内科是我实习的第一站，在这里什么都是从头学起，很多时候都让我有点手足无措。

在老师的耐心教导和其他实习同学的悉心帮助下，我学会了开化验单和其它项目的申请单。

慢慢地也开始会刊老师开的医嘱了，从简单的到复杂的，对于一些抗生素的使用也有了一定的了解。

在查房过程中，带教老师会对某些疾病的要点进行讲解。

有新病人时，老师会认真修正我所写的病历，第二天查房时还会讲解一下他们的诊断思路，这让我从中有了很大的进步。

在呼吸科碰到的病种较多，有气胸、胸腔积液、COPD、哮喘、肺炎等，通过书写病历和体格检查，对这些疾病的症状和体征有了一定的了解。

对于我在呼吸科感到比较遗憾的是，当时没有提出来去肺功能实验室观看肺功能实验是如何操作的。

从呼吸科出来后去了血液科。

在这个科室最有意义的事就是做了一次骨穿。

虽然在血液科只待了一个礼拜，但通过前几天的观摩，终于在出科前一天亲身实践了一次。

看到自己成功完成了，真要谢谢老师对我的信任以及支持。

骨穿对血液科来说是一项常规检查，所有张慧英主任在我们进科室第一天就给噩梦详细讲解了整个过程。

血液科是我感觉与我们检验专业最有联系的一个科室，看到骨髓报告单让我很有亲切感，它不像B超、CT那样，我们一点都不懂。

骨髓报告单上的每一项我们都很熟悉，我们以前的实验课都有练习过。

通过在血液科的一周，我对再生障碍性贫血和缺铁性贫血有了深入的了解。

这个月内最后去的科室是心内科。

由于在校期间没有怎么学心电图，所以跟着老师查房比较累。

当老师们对着心电图讨论P波、U波、ST段时，刚开始可以说是一头雾水，几天下来渐渐进入状态了，一些简单的还能看得明白。

在心内科的时候，还去导管室看了一次冠脉造影和一次PCI，当看着导丝从桡动脉穿刺进入到心脏时，不得不惊叹医学发展之快。

对于冠脉狭窄的病人，成功实行PCI术，可以感觉到作为医生的自豪。

有时仅仅坐在办公室里听老师们的讨论，就可以从中学到很多知识。

在心内科碰到最多的病人就是冠心病，通过老师与病人的交谈，了解了冠心病的危险因素，知道冠脉造影是冠心病的确诊依据，对冠心病的治疗也有了一定的了解。

作为我学习过程中理论与实践相结合的第一个月，一切都让我感到新鲜。

我喜欢现在这种状况，喜欢每到一个科室给我带来的新鲜感。

我会好好利用在内科剩下的一个月，努力学习，相信自己在这个过程中一定会有所成长。

（一）常见症状及护理

1.心源性呼吸困难心源性呼吸困难主要是指各种原因的心脏疾病发生左心功能不全时，病人自觉呼吸是空气不足、呼吸费力的状态。

病人常出现发绀、端坐呼吸，同时可有呼吸频率和深度的异常。

左心功能不全引起的呼吸困难，是由于肺淤血导致的肺循环毛细血管压力升高，组织液聚集在肺泡和肺组织间隙中，形成肺水肿。

肺水肿影响肺泡壁毛细血管的气体交换，妨碍肺的扩张和收缩，引起通气和换气功能障碍，致使血氧分压降低和二氧化碳分压升高，刺激和兴奋呼吸中枢，病人感觉呼吸费力。

心源性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿，

（1）呼吸困难程度

1）劳力性呼吸困难为最早出现的呼吸困难，常在体力活动时发生，休息后可缓解。

系体力劳动后，回心血量增加，增加肺淤血的结果。

2）阵发性夜间呼吸困难常发生在夜间，病人平卧时肺淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起。

轻者经数分钟至数十分钟症状消失；重者病人咳嗽、可泡沫样痰，有些病人伴支气管痉挛，双肺干罗音，与支气管哮喘类似，又称"心源性哮喘”。

3）端坐呼吸心功能不全后期，病人休息时易感呼吸困难，不能平卧，被迫采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难，称为“端坐呼吸”。

病人采取的坐位越高，放映病人左心功能衰竭的程度越严重。

（2）护理问题

1）气体交换受损与肺淤血有关

2）活动无耐力与心脏功能减退、机体缺氧有关

（3）护理措施

1）调整体位安置病人坐位或伴坐位，对已有心力衰竭的呼吸困难病人夜间宜保持半卧位，以减少回心血量，改善呼吸。

发生急性肺水肿时，病人极度呼吸困难，此时应安置于病人坐位，双腿下垂。

注意保持病人的体位舒适和安全，可抬高床头，并用枕，软垫等支托臂、肩、骶、膝部，以防受压、滑坡或摔倒，床上放小卓，已被病人支撑。

2）稳定情绪了解病人心态，予以安慰和疏导，及时向病人解释发展和治疗过程中出现的不同问题。

稳定情绪可以降低交感神经兴奋性，减慢心率，减少心肌和全身耗氧量，从而减轻呼吸困难。

3）休息减轻体力活动，加强生活护理，照顾病人的饮食起居，协助大小便，以减轻心脏负担，是心肌耗氧量减少，呼吸困难减轻。

4）吸氧给与中等流量的（2-4L/min）、中等浓度（29%-37%）氧气吸入。

5）密切观察病情变化观察呼吸困难的特点、程度、发生的时间及伴随症状，及时发现心功能变化情况，加强夜间巡视及护理，一旦发生急性肺水肿，应迅速给予两腿下垂坐位、乙醇（30%-50%）湿化吸氧及其对症措施。

2.心悸心悸是指病人自觉心跳或心慌，或伴有心前区不适的主观感受，自述心搏强而有力、心脏停跳感或心前区震动感。

各种原因引起的心动过速、心动缓慢，心率规则或不规则，心搏增强等。

各种器质性心脏病，甲状腺功能亢进症、严重贫血、高热、低血糖反应等可引起心悸；健康人在强体力劳动后、精神高度紧张、大量饮酒、饮浓茶和咖啡或使用某些药物（阿托品、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素等）可引起心悸。

（1）护理问题心悸，自觉心跳或心慌，伴心前区不适。

（2）护理措施

1）心理护理

2）注意心律、心率的变化对心律失常引起的的心悸的病人，应测量心律、心率、血压，必要是做心电图和血压的监护。

3）严密观察病情严重心律失常的病人，应卧床休息，进行心电监护。

3.心源性水肿心源性水肿是由于充血性心力衰竭引起体循环系统静脉淤血等原因使组织间隙积聚过多液体所致。

心源性水肿的特点为从身体下垂部位开始，以踝内侧、颈前部明显，成凹陷性；久病卧床者出现背部，骶尾部及会阴部水肿。

水肿部位因长期受压和营养不良，易致水肿液外渗、皮肤破溃、软组织损伤而形成褥疮。

（1）护理问题

1）体液过多与右心功能不全所致体循环静脉淤血有关。

2）有皮肤完整性受损的危险与水肿、卧床过久、营养不良有关。

（2）护理措施

1）调整饮食根据心功能不全程序和利尿效果以及电解质情况调整钠盐的摄入量。

向病人和家属说明限制钠盐的重要性，各种腌制品、干海货、发酵面点、含钠的饮料和调味品，可加重水肿，应嘱咐病人尽量不用，可用糖、醋等调节口味以增进食欲。

2）维持体液平衡，纠正电解质紊乱水肿出现之前，病人一般已有体重增加，应观察尿量和体重的变化，特别是使用利尿药以后。

水肿严重且利尿效果不好时，每日入液量应控制在前1天尿量加500ml左右。

记录24小时出入液量，注意保持出入液量平衡。

静脉输液时应根据血压、心率、呼吸及病情变化情况，并执行相应的处理。

3）皮肤护理严重水肿致局部血液循环障碍，加上营养不良、皮肤抵抗力低、感觉迟钝等因素，，皮肤易破损和发生感染。

应保持床单和病人内衣的清洁、干燥；如需使用热水袋取暖，水温40--50摄氏度为宜，以免烫伤；保持会阴部清洁、干燥，有阴囊水肿的男性病人可用拖带支托阴囊；进行有创操作时，要严格执行无菌操作，水肿液外渗局部用无菌巾包裹，防止继发感染；注意观察有无褥疮发生。

4.心愿性晕厥心愿性晕厥是指暂时性广泛脑组织缺血、缺氧引起的急起而短暂的可逆性意识丧失。

引起心源性晕厥的常见心血管系统病因有严重心律失常、主动脉瓣狭窄、急性心肌梗死、高血压脑病等。

（1）护理问题心输出量减少与严重心律失常，心机收缩力减弱，主动脉瓣狭窄有关

（2）护理措施

1）发作处理将病人置于通风处，头低脚高位，解松领口，去除口中异物及分泌物，以防窒息。

2）稳定情绪。

3）避免诱因指导病人应避免过度疲劳、紧张、恐惧，积极治疗相关疾病，防止晕厥发生。

以下是病程记录基本时间要求：

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

2、日常病程记录：

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

要求每月至少一次。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

不同护理查房形式的规范要求

三种护理查房形式：

一是以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房；二是按教学大纲以常见病、多发病为主的教学查房；三是以每日新入院病人、危重病人护理问题及措施的效果评价为主的晨间护理查房。

1查房地点与位置站立顺序

1，1查房地点

以床边查房为主，也可选择病房和示教室。

1．2位置站立顺序

查房者位于病床右侧，以突出其主要查房者的角色，且便于体检。

责任护士位于左侧床头汇报病史，同时协助查房者给病人查体时的配合。

其他护士位于病床左侧，实习护生站立于床尾面对查房者，以便聆听查房内容和学习观摩对病人的体检方法。

2查房前准备

查房者要为人师表，体恤病人，有爱伤观点并尊重病人的权利。

查房前应向病人解释，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行。

要求护士和实习护生着装整齐，仪表端庄，精神饱满，以体现查房的严肃性和规范性，同时也让病人感受到医护人员的诚信和同情，取得病人配合。

避开护理工作高峰时间，使更多的护士有机会参加。

3临床个案护理查房

由副主任护师以上或护士长承担主要查房者。

每月1～2次或遇有危重、疑难、少见病的病例时可增加查房次数。

查房时间以30～40分钟为宜。

3．1查房病例的选择

由责任护士提供病例，选择专科危重、疑难、少见病例，护士长提前计划安排时间，通知参加查房人员，并告诉该病人的查房内容和要点，以便了解病史相关知识，查阅有关资料便于讨论。

临床特殊典型病例也可作为全院护理查房的病案提供给全院护士讨论，由护理部安排。

3．2查房程序

3．2．1报告病史。

由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。

3．2．2查体、查病历。

查房者对病人进行补充询问和护理查体，了解责任护士对病人阳性体征的判断是否准确，护理问题是否确切，护理措施是否正确及时，护理措施的有效性，宣教是否到位，病人对护士满意度如何，护理病历记录是否及时、完整、准确，并及时纠正病历书写中存在的缺陷。

3．2．3查房内容及要点。

查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。

例如，对呼吸窘迫综合征（RDS）的病例查房，可结合病人讲解该病的特征和肺表面活性物质（PS）的药效性和使用方法。

如RDS是导致早产儿死亡的主要因素，呼吸支持最重要的是机械通气，而PS替代治疗是唯一有效的治疗手段。

PS是一种以磷脂和特异性蛋白为主要成分的混合物质，分布于肺泡表面，其主要功能是降低肺表面张力，可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。

新生儿一旦确诊应尽早在出生后24小时内使用[1]，同时可示范给护士操作方法，强调使用前清洁呼吸道，经气管插管分别取仰卧位、右侧卧位、左侧卧位和再仰卧位各1／4量缓慢注入气道内，每次注入后应用复苏囊加压通气1～2分钟，使PS充分的吸入达到治疗目的，这样让护士既学习专科疾病护理知识同时也观摩了技术操作方法。

3．2．4总结与评价。

对病人所实施的护理作出概括性总结。

在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并预见性地提出护理意见，讲解该病的新进展及开展的新业务、新技术等。

4护理教学查房

4．1内容

按教学大纲和目标以临床教学为主，学会正确运用护理程序；培养学生掌握专科疾病的临床表现和护理方法；通过该病人的症状、体征以直观的教学方法让学生了解疾病的特点、发展与转归的动态过程，指导学生理论联系实际，巩固课堂知识。

4．2查房方法与程序

由责任护士承担主要查房者，每月1~2次，查房时间以30~40分钟为宜。

4．2．1病史采集。

在查房之前，教师指导学生运用护理程序进行资料收集，病史采集，从入院评估的正确方法到制订护理计划给予指导。

4．2．2报告病史。

由实习护士报告病人的基本情况及体征、简要病史、护理诊断问题、护理措施、效果及现存的护理难点及健康问题。

4．2．3查体。

观察学生给病人进行体格检查的操作手法，顺序，并作出评价和示范。

4．2．4病例分析与讲解。

结合病人疾病诊断讲解其发病原因、临床表现、治疗及护理原则、特殊用药的观察等或者是对该疾病的某一部分内容进行分析与讲解，引导学生按护理程序的思维方法解决病人的健康问题以及临床上遇到的问题，训练批判性思维和创造性思维的能力[2]。

例如，我们在进行小儿骨折病人查房中讲解儿童骨折除了可以发生与成人骨折相同的类型外，还有一些特殊的类型。

如青枝骨折、骨膜下骨折、骨骺损伤的差异。

以提问题的方式讲解小儿骨折修复的特点，如为什么年龄越小骨折愈合越快，是由于小儿处于生长发育时期成骨细胞、破骨细胞丰富而活跃，血液循环旺盛，骨折愈合迅速。

为什么年龄越小塑型矫正能力越强，是因为肢体骨折后对位，对线欠佳，形成短缩、成角畸形可随生长发育而获得一定程度的矫正。

为什么骨折可发生肢体过度生长，是因为肢体骨折后由于充血刺激骨骺板过度生长，出现患肢过长[3]。

所以小儿骨折在处理治疗原则上有着自己的特点。

通过该病例查房让学生了解“儿童不是成人的缩影”而具有许多与成人不同的特点，若不遵循这些特点进行诊断、治疗和护理，常会导致不良后果!

通过互动讨论的方式与学生交流，在讨论过程中教师要善于抓住问题的焦点引导学生深入问题的实质，同时也要教给学生病情观察的要点，并从病理和生理的角度分析该病人在疾病转归过程中可能出现的问题及护理要点，并通过查体对一些阳性体征，进行直观示教，以加深印象。

4．2．5总结与评价。

结束查房前，要求教师对讨论的病例进行追踪回顾，归纳总结，肯定学生的正确思路和对疾病的认识，纠正学生错误和模糊的概念，给予正确的结论与理论依据，使学生通过该病例查房能从教学准备、计划目标、操作指导、临床分析、启发教学、归纳总结以及为人师表几方面系统地学到知识[4]。

5晨间护理查房

由护士长承担主要查房者宜。

查房时间以5～10分钟为宜。

由护士长带领护士利用每天早晨床旁交班时间对新入院病人和危重病人的基础护理落实质量进行查房，指导危重病人的护理方法及用药注意事项等。

6体会

护理是一门实践性很强的学科，不断积累临床经验对提高护士的专业技术水平和临床工作能力起着重要的作用。

根据不同要求设计护理查房方案，逐步形成规范模式并引入临床护理教学工作中，是提高专科护理质量和临床教学水平，达到教学相长目的的一项行之有效的措施。

来湖州中心医院实习已经一个月了，在这段时间里，我第一次接触了临床，第一次穿梭于病房，第一次与病人有了正面的接触，虽然过程中有许许多多的不适应，但却让我获益良多。

这个月内最后去的科室是心内科。

由于在校期间没有怎么学心电图，所以跟着老师查房比较累。

当老师们对着心电图讨论P波、U波、ST段时，刚开始可以说是一头雾水，几天下来渐渐进入状态了，一些简单的还能看得明白。

在心内科的时候，还去导管室看了一次冠脉造影和一次PCI，当看着导丝从桡动脉穿刺进入到心脏时，不得不惊叹医学发展之快。

有时仅仅坐在办公室里听老师们的讨论，就可以从中学到很多知识。

在心内科碰到最多的病人就是冠心病，通过老师与病人的交谈，了解了冠心病的危险因素，知道冠脉造影是冠心病的确诊依据，对冠心病的治疗也有了一定的了解。

作为我学习过程中理论与实践相结合的第一个月，一切都让我感到新鲜。

我喜欢现在这种状况，喜欢每到一个科室给我带来的新鲜感。

我会好好利用在内科剩下的一个月，努力学习，相信自己在这个过程中一定会有所成长。

在这期间，我学到了许多实践操作知识，作为一名护理人员，一名当代护士就应该具备这些临床实践和深厚的理论与扎实的操作。

当我们刚踏入学校的第一天，老师就和我们介绍了关于护理工作的性质。

这是一项服务性行业，对我们的要求也比较高。

它要求我们在工作时要面带微笑，踏上实习的旅途，走入医院，老师再次强调微笑的重要性，经过这段时间的实习，我才真正体会到，要在工作中面带微笑，其实也是件不容易的事，但是……，因为生活并不是一帆风顺，总会有不顺心的事，但因为我们是护士，我们接触的是病人，他们本身就处于疾病状态，心情肯定已经很不好。

他们肯定不想再看到一个面无表情的护士为他们服务。

因为我们在工作时，我们是属于病人的，所以我们不能把生活中的情绪带入工作中。

微笑也是人与人之间沟通的方式，我相信每一个的微笑，都会给病人带去或多或少的快乐，或许能为他们减轻一些痛苦，难道这不是一件快乐的事吗？

微笑，还能化解人们之间的一些误会，让人们和气地相处，记得在实习过程中，有一次，有位爷爷他看上去很严肃，对周围的人也很少搭理，开始我也认为他不喜欢我们，但通过一次操作中的交流，我发现这为爷爷其实很好相处，这或许不用通过太多的言语来表达，只是我们的一个微笑，就能有这样的效果。

所以，就让我们大家一起微笑吧！

既然微笑可以给我们这么多快乐，那就让我们每天都展开灿烂的微笑，开始我们一天的工作吧

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