脑卒中患者上肢运动功能训练.ppt

脑卒中患者上肢运动功能训练.ppt

《脑卒中患者上肢运动功能训练.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑卒中患者上肢运动功能训练.ppt（140页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

脑卒中患者上肢运动功能训脑卒中患者上肢运动功能训练练运动功能康复重要性80%脑卒中患者可导致肢体瘫痪偏瘫严重影响患者的日常生活活动PT及OT治疗主要针对偏瘫及相应功能障碍上肢功能恢复机制神经功能恢复，重新出现效应器官的功能性活动功能代偿，出现新的运动模式以上两种方式均可完成功能活动，但是活动模式有很大不同文献中患者功能恢复是上述哪种机制尚不清楚上肢功能恢复机制两种恢复机制在发病后即出现发病10周后的恢复主要是运动代偿机制现在的问题是发病12周内使用代偿机制是否抑制真正的神经修复？

上肢功能恢复机制赫赫布理论（Hebbiantheory）描述了突触可塑性的基本原理，即突触前神经元向突触后神经元的持续重复的刺激可以导致突触传递效能的增加突触的可塑性是指突触的形态和功能可发生较为持久的改变的特性或现象上肢功能恢复机制半暗带的拯救生理及神经解剖重组远隔机能障碍恢复脑血管再生引起脑血流再灌注上肢功能恢复机制半暗带的拯救机制数小时或数天恢复神经功能（脑血流下降，但未达到相应阈值）通过梗死边缘结构及功能更可塑性，使得在数周内逐渐恢复上肢功能恢复机制生理及神经解剖重组病灶周围及相联系的远距离组织发生生理及解剖变化内部稳定机制：

高活性的突触被抑制，低活性的突触被激活神经生长因子（如脑源性神经营养因子BDNF及神经生长因子NGF）基因表达上调后期抑制性因子表达上调上肢功能恢复机制远隔机能障碍恢复可以解释数周（10周）的自然恢复上肢功能恢复机制脑卒中后非神经形式的可塑性脑卒中后数天至数周，梗死灶周围可以形成新生血管血管及神经再生使得神经功能得以恢复上肢功能恢复机制神经可塑性或功能重组是功能代偿的机制并不是所有神经可塑性改变都是有益的上肢功能恢复机制代偿机制是患者获得技能所必须的发病前几个月进行系统连续的运动学测定可以判断神经恢复过程上肢功能恢复机制发病5周时FMA测定的肌肉僵硬较FMA评分本身更能预测发病6个月时的功能恢复损伤同侧半球激活较对侧半球激活的患者功能恢复要好上肢功能恢复机制上肢运动功能控制正常化表现为峰速度提高平滑运动手到目标物体轨迹的有效性和一致性将手放到目标物错误下降肩关节及躯干的代偿下降肩肘腕关节共同运动减少上肢功能恢复机制脑卒中后前几周的恢复主要是自然恢复，而不是康复训练的效果发病3个月之内的康复疗效与自然恢复相混杂上肢功能恢复机制在发病数小时至数天，大脑阻止可逆性半暗带脑组织损伤，通过上调一些蛋白质来促进缺血中心区及半暗带的神经可塑性远隔机能障碍恢复也是皮层功能重组的机制之一运动障碍原因：

肌肉无力运动单位减少运动单位激活率下降肌纤维类型发生变化：

快速、易疲劳、力量强的肌纤维萎缩；慢速、不易疲劳、力量弱的肌纤维肥大运动障碍原因：

挛缩及痉挛挛缩：

缩短姿势及制动，肌肉、韧带、血管、神经等软组织缩短痉挛：

速度依赖的牵张反射亢进运动障碍原因：

运动控制障碍异常主动肌与拮抗肌共同收缩肌肉收缩时相异常联合反应共同运动上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元下运动神经元下运动神经元失去控制失去控制异常原始的运动异常原始的运动反射释放、运动模式异常反射释放、运动模式异常司令部司令部大脑大脑前敌指挥部前敌指挥部肌张力增加肌张力增加肌群间协调紊乱肌群间协调紊乱异常反射活动异常反射活动正常运动调节正常运动调节功能下降功能下降平衡反应平衡反应直立反应直立反应共同运动共同运动联合反应联合反应紧张性反射紧张性反射痉挛型模式痉挛型模式联合反应的实质左右两侧肢体和上下肢之间形成了比较固定的、配合精确的一起活动的模式在相应的起支配作用的脊髓神经元之间存在着比较密切的联系，构成了一个个功能性“局域网”共同运动的实质共同运动与联合反应在实质上是一样的，只不过共同运动是指在一个肢体上的功能相关的神经元之间的联系如肢体屈肌或伸肌的一起活动，是因为在脊髓中这些支配相应肌肉组的神经元常常是一起兴奋的联合反应与共同运动的区别联合反应发生在不同肢体，而共同运动发生在一侧肢体联合反应是不随意的，而共同运动是半随意的目前沿用的神经发育技术有目前沿用的神经发育技术有BobathBobath疗法疗法BrunnstromBrunnstrom疗法疗法PNFPNF疗法疗法RoodRood疗法疗法以前三种应用较多以前三种应用较多神经发育技术（NDT）一级A类证据表明神经发育技术并不优于其它治疗技术一级B类证据表明运动再学习技术在短期内运动功能恢复较Bobath治疗疗效好，但长期疗效无差异上肢功能的基本要素目标定位：

需要眼头运动的协调及物：

包括移动上肢及手操作：

包括形成抓握姿势抓握及放松姿势控制上肢康复治疗方案的选择严重瘫痪患者严重瘫痪患者护理及被动运动双上肢共同训练上肢康复机器人虚拟现实技术运动想象疗法镜像疗法肌电生物反馈神经肌肉电刺激针灸轻度瘫痪患者轻度瘫痪患者任务导向训练肌力训练双上肢共同训练上肢康复机器人虚拟现实技术运动想象疗法强迫性运动疗法体位摆放仰卧位：

肩胛骨下垫枕头，上肢伸直位或外展外旋位；下肢髋关节中立位，踝关节直立位肩胛肱骨节律Scapulohumeralrhythm上肢外展及前屈时，前30单纯为肩关节运动以后肩关节每屈曲或外展2，肩胛骨向上外旋转1，形成2：

1比例被动或被动主动活动从肢体近端到远端上肢先活动肩胛骨，向外、向上、向前旋转上肢外展时要呈外旋位错误正确如何保护肩关节错误错误正确正确如何保护患侧肩关节错误正确如何保护患侧肩关节错误正确软组织牵伸肢体活动受限的患者应该每天按规定时间把肢体的易缩短肌肉摆在伸长位置：

肱骨内旋、内收肌；屈肘肌；前臂旋前肌；腕指屈肌；拇指内收肌软组织牵伸种类短暂牵伸：

在训练之前进行短暂的被动牵伸可以降低肌肉张力，每次保持20秒，然后放松，重复4-5次持续牵伸：

持续维持至少2030分钟肱骨内旋、内收肌、屈肘肌牵伸上肢任务导向训练任务导向训练：

练习特异运动任务，并接受某种形式的反馈侧重于功能，而非损伤任务导向训练可以促进神经可塑性变化，这些变化是单纯重复训练无法实现的上肢任务导向训练5RRelevantRandomlyorderedRepetitiveReconstructionReinforce上肢任务导向训练Relevant:

相关的对患者有意义在现实环境中训练上肢任务导向训练Randomlyordered:

随机次序的任务练习任务的需求和次序应该是不同的有利于任务的实际应用上肢任务导向训练Repetitive：

重复性任务练习越多，功能恢复越好大部分患者训练量是不足的上肢任务导向训练Reconstruction：

重建将一项任务分解成几个部分评估患者在整个任务及各个部分中的表现判定患者丧失的成分及原因制定计划训练丧失的成分重建整个任务动作上肢任务导向训练Reinforce：

强化任务导向训练需要定时进行正向强化但是反馈应该逐渐减少上肢任务导向训练Repetitive：

重复性上肢任务导向训练用于轻度上肢瘫痪的患者以任务或作业为导向：

如够物和抓握（不同方向、不同大小物体）重复训练任务要有一定难度要有操作的物体或目标强迫性运动治疗强迫性运动治疗（Constraint-inducedmovementtherapy，CIMT）是指采用物理手段限制使用健侧上肢，强迫患者使用患侧上肢完成功能活动，从而使“习惯性弃用”得到逆转传统CIMT治疗方法每天限制使用健侧上肢14小时，只用患侧上肢进行功能活动，共治疗14天同时对患侧肢体进行康复训练，每日进行6小时“shaping”训练，在2周内进行为期10天的训练CIMT治疗的三要素患者上肢的“shaping”shaping”训练对健侧上肢进行限制通过一系列措施使训练的效果应用到日常生活中“shaping”shaping”训练训练如进餐、修饰、家务活、丢球、玩骨牌、下棋如进餐、修饰、家务活、丢球、玩骨牌、下棋、打牌、写字、擦地板等、打牌、写字、擦地板等遵循的原则：

遵循的原则：

选择适合个别患者运动缺陷的任务；选择适合个别患者运动缺陷的任务；由少到多由少到多,简单到复杂简单到复杂,重复多次重复多次;帮助患者完成其开始不能完成运动的全过程；帮助患者完成其开始不能完成运动的全过程；每项任务完成提供明确的言语反馈和口头奖励每项任务完成提供明确的言语反馈和口头奖励，对任务进行示范和提示，对任务进行示范和提示CIMT应用到ADL中的措施与患者及陪护签订协议书家庭日记每天进行运动活动量表（MotorActivityLog,MAL）评估每天家庭练习固定前臂和手的夹板固定前臂和手的夹板改良CIMT治疗每天限制健侧的时间缩短每天训练时间缩短我们的研究：

每天训练缩短至1小时患者入选的标准患者入选的标准入选标准（脑卒中后大约有入选标准（脑卒中后大约有2525患者符合此标准）患者符合此标准）腕关节伸展腕关节伸展2020掌指关节伸展掌指关节伸展1010无严重的认知问题无严重的认知问题穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡低功能患者的入选标准能满足上述标准的患者只占慢性能满足上述标准的患者只占慢性CVACVA患者患者的的20-25%.20-25%.最新研究发现，入选患者的标准可以放宽到最新研究发现，入选患者的标准可以放宽到腕伸直腕伸直1010度、拇指外展度、拇指外展1010度、度、22个手指伸个手指伸直直1010度，或只要一侧上肢具有能用抹布擦度，或只要一侧上肢具有能用抹布擦桌子并松开桌子并松开CIMT的疗效以往多项研究均证实了CIMT的疗效是目前康复治疗手段中唯一经过大规模双盲对照研究证实有效的方法双上肢同时训练（bilateralarmtraining）每天日常生活活动大多需要双上肢参与一侧上肢瘫痪脑卒中患者严重影响患者从事需要双上肢参与的功能活动双上肢同时训练（bilateralarmtraining）一侧上肢活动与双上肢活动有不同的神经控制机制只有通过双上肢同时训练才能获得双上肢共同参与的功能活动双上肢参与功能活动分类I类：

最常见，双上肢同时参与活动，每侧上肢功能不同，但在时相、空间及力量上相互配合举例：

一侧上肢固定物体，一侧上肢操作物理，如拧开果酱瓶盖、切菜等双上肢参与功能活动分类II类：

双上肢在时相、空间及力量上无明显不同，该类活动较少举例：

双上肢共同举起重物，共同开双把手抽屉双上肢参与功能活动分类III类：

双上肢从事同一活动，但活动方向相反，该类活动也较少。

举例：

步行双上肢摆动，爬梯子双侧上肢同时训练的神经生理学机制脑损伤后损伤侧半球对损伤对侧半球的抑制减弱，而损伤对侧半球对损伤侧的抑制增强双上肢同时训练可以使半球间抑制正常化同侧皮质脊髓通路的激活双上肢同时训练的作业分类双上肢助动训练固定手后的反复及物训练单块肌肉的反复训练整个上肢功能训练双上肢助动训练非患侧上肢握住患侧上肢相同方向进行训练临床最常用，但无循证医学证据固定手后的反复及物训练听觉提示有节律双上肢训练（bilateralarmtrainingwithrhythmicauditorycueing,BATRAC）:

根据听到节律双上肢同时或交替推拉两个把手单块肌肉的反复训练双上肢运动训练，瘫痪侧上肢进行主动神经肌肉电刺激用于轻度瘫痪患者：

腕/手指从屈曲位开始有10伸展表面电极放在指总伸肌和尺侧腕伸肌上腕/指伸展达到一定肌电阈值时，启动神经肌肉电刺激，辅助腕/指伸展，阈值可调节健侧上肢同时做同样动作单快肌肉的反复训练Binamutrack训练：

使用机器人训练腕关节屈曲及伸展、前臂旋前及旋后，训练方式有被动、主动辅助及抗阻整个上肢功能训练包含抓握、及物和释放等动作的多个关节的协调