新型农村合作医疗的基本制度.docx

新型农村合作医疗的基本制度.docx

《新型农村合作医疗的基本制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新型农村合作医疗的基本制度.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

新型农村合作医疗的基本制度

新型农村合作医疗的基本制度

的占７％）（主要集中在中西部地区）。

按照收入水平分析，收入水平越低的地区，越倾向于设置家庭账户（胡善联，２００５）。

这说明中西部地区受经济发展的影响，农民对医疗费的承受能力相当低，需要对其小额医疗费进行一定的补偿，而东部发达地区的农民则对医疗费用有较高的承受能力，小额医疗费用可以自己承受，而希望在大额医疗费用发生后有较高的补偿水平。

从中西部地区的实际做法来看，考虑到农民大病的需求和对农民受益面的兼顾，许多地方是既有门诊补偿又有住院补偿，在有限的基金规模下，最大限度地满足农民的健康需求。

２．基金封闭运行机制的构建。

卫生部、民政部、财政部等１１个部委的指导意见提出了严格资金管理，确保基金安全，提出了基金封闭运行的基本要求。

各地在实施封闭运行管理中，摸索出了封闭运行机制中财政、卫生、银行之间的内部牵制制度，这一由湖北省首创的基金管理模式，已经在全国大部分地区实行，较为有效地保障了基金安全。

３．对起付线和补偿比的合理设置。

在新型农村合作医疗制度补偿方案中，起付线和补偿比的设置直接影响农民受益面、受益水平，也直接关系到基金的安全。

所以，这两个指标的设定基本做到了科学而谨慎。

同时，补偿方案的设计，考虑到了以下两方面：

（１）正确引导农民的就医选择。

（２）方案设计要与服务能力状况相匹配。

比如，一些具有相当管理能力的地方，按照乡、县、县外等不同服务层级设置依次降低的补偿比，以引导农民在一般情况下，在较低层次的医疗服务机构就医，合理分流合作医疗病人。

这样做，既有利于医疗服务资源的合理利用，又可以降低基金运行风险，农民还得到了较好的经济补偿。

当然，取得这些效应的前提是乡镇医疗服务机构有相当的医疗服务能力。

４．对医疗服务费用的监管与控制。

这是新型农村合作医疗制度管理中必须突破的难点，各地在这方面探索和实践了不少有效的办法。

陕西省从２００３年５月起即从改革患者住院付费方式入手，在全省新型农村合作医疗试点县推行“住院单病种定额付费制”。

“单病种付费（ＤＲＧｓ）”是借鉴国外控制医疗费用的做法，但与国外实行的十分严格、详细的单病种付费方式相比，我国在合作医疗管理中运用单病种付费方式则显得比较灵活，主要做法是：

按病种最高限价、按病种定额补偿和按病种定额付费等。

经过近两年的运行、调整，这一方法取得了明显的效果：

一是有效地控制了医疗费用的不合理增长，提高了农民的实际受益水平。

如陕西省按住院单病种定额付费的参合患者医疗费用基本与上年持平，而按项目付费的住院患者，其医疗费用年平均上涨了２３％左右。

由于实施按病种付费或按病种补偿方案的试点大多取消了起付线，使农民的实际受益水平有所提高，如黑龙江省林甸县住院农民的实际补偿比从２１．５％提高到了４１．８％。

二是在一定程度上规范了医疗机构的服务行为，促进了卫生资源的合理利用。

三是有效地促进了农民的潜在健康需求转化为现实需求，扩大了农民对卫生资源的使用。

陕西省镇安县２００４年农民住院率较２００２年增长７６．８％，择期手术增长６２％。

四是提高了医院的竞争能力，成为医疗机构发展的契机（王禄生，张歆，２００５）。

湖北省在控制医疗机构费用上作了有益的尝试，并取得了较好的成效。

其具体做法有：

执行合作医疗基本药物目录；实行首诊医生连带责任制；实行药品最高限价，让利患者；组织技术专家进行医疗质量审查；加强审核、审批制度；加强与定点医疗机构的沟通，促进机构的自我管理；加强人员培训，提高管理人员的管理技能及医务人员的服务能力；支付方式改革：

单病种定额付费、人头付费；限额管理制：

服务单元费用限额、单病种最高限额、费用总额控制、费用增长率限额、自负比例限额、补偿范围外费用限额等；建立费用分析、评估制度，及时采取干预措施；合作医疗的监管与医政管理相结合；建立对定点医疗机构的考核制度，实行动态管理（汪早立、陈迎春，２００５）。

５．基金财务制度建设。

根据新农合基金管理的要求，基金管理必须制度化、规范化、日常化，大多数省都建立了基金财务管理制度和会计制度，较为有效地防范了基金财务风险。

从上可见，新型农村合作医疗制度在实际运行中，在基本制度平台基础上，各地做了许多创新性的探索，实现了新农合制度的平稳有效运行。

广大农民对合作医疗的信任度明显提高，根据入户调查，农民对新型农村合作医疗制度的平均信任度达到９０．２％（胡善联，２００５）。

这为新型农村合作医疗制度在完善中进一步扩大试点奠定了坚实的社会基础。

问题与对策

（一）当前制度运行中面临的主要矛盾分析

尽管新型农村合作医疗制度运行取得了较为显著的效果，但是还不能忽视当前实际运行中存在的各种矛盾，及时寻找应对之策，以保障新农合制度的可持性。

１．农民筹资水平的提高与确保农民参合率之间的矛盾。

筹集到一定数额的资金是保证新型农村合作医疗制度顺利运行的基本条件，而长效筹资机制是保证筹资规模、从而保障制度效应的关键所在。

在政府资助标准既定的情况下，农民的筹资规模是影响新型农村合作医疗制度筹资总规模的主要因素，也是增长余地最大的一个因素。

我国当前的农民收入水平还处于相当低的阶段，政府对农民收入问题高度关注，并采取了许多具体措施，在今后的若干年内，农民收入有望得到较大程度的提高。

筹资标准如何随着农民收入的增加而提高，以使农民医疗费用的补偿水平相应地提高，这仍是一个有待于研究的问题。

筹资机制和筹资标准的调整需要有一个让农民认识和接受的过程，避免出现许多农民因此不愿参加合作医疗的情况。

农民的参合是新型农村合作医疗制度运行的基础，现在的情况是，农民的参合率还没有达到理想的水平，地区差异较大，以县为单位，有的地区参合率达９０％以上，而有的地区只有５０％左右。

要做到既不影响农民的参合积极性，又能尽量满足基金规模的需求，选择一个适当的缴费标准是关键。

２．就地获取医疗服务与医疗服务机构能力不足的矛盾。

从农民的自然地理位置分布、医疗服务价格、合作医疗的监督范围、基金的安全运行等方面考虑，在一般情况下，引导农民就地接受医疗服务是比较合适的。

但是，我国现有的较低层级的医疗服务机构存在着服务能力有限的问题，特别是中西部地区，乡镇卫生院、村卫生室建设不足或者服务能力低下，农民的医疗需求得不到基本的保证，制约了新型农村合作医疗制度的实施。

３．运转经费不足与地方财政困难的矛盾。

合作医疗工作量大、运转经费不足是各地面临的普遍困难，特别是中西部地区的合作医疗管理部门，运转经费严重短缺，而这些地区的政府财力又非常有限，很难自行解决。

越是落后的地区，这个问题越突出，若长此以往，可能不利于合作医疗管理工作的开展。

４．各级财政补助的刚性化与财政承受能力的矛盾。

政府的补助往往有刚性化的特点，从变化趋势上来看，各级政府现有的补助水平恐怕是只能增不能减。

即使是保持现有的标准，由于合作医疗覆盖面的扩大和参合农民人数的不断增加，各级政府的补助资金的总数将大幅度增加，这一刚性化的支出将对地方财政构成较大压力。

在我国现有的财政体制下，冲击最大的是中西部地区。

现在已经开始试点的县（市、区），一般都是各地经济状况相对较好的，随着试点的扩大，那些经济条件较差的县（市、区），最终也要纳入新农合的覆盖范围，其脆弱的财政能力将难以承担对参合农民的补助。

不言而喻，新型农村合作医疗制度的可持续性就会由此受到严重影响。

５．防范基金的风险与有限管理能力的矛盾。

基金安全运行是合作医疗管理中的关键环节。

基金的风险来自于多个方面：

静态的筹资机制不适应于医疗费用增长、补偿方案设计不合理、基金财务管理不到位、医疗费用监管力度不足等方面，都将直接影响到基金的安全。

而现有的筹资增长机制、管理能力、设备配备、财务管理制度建设等还不能完全适应相关要求，随着试点的迅速扩大，这一矛盾有可能更加凸显。

（二）几点对策

以上问题和矛盾有些需要机制创新来化解，而有些属于管理层面的问题，需要通过管理技术的改进来解决。

１．健全筹资机制，保障补偿水平的稳定和逐步提高。

农民的医疗保障需求是不断增长的，医疗费用的总体变化趋势也是上涨的，即使对参合农民的医疗补偿水平不变，所需要的合作医疗基金也必须相应扩大。

而要提高补偿水平，就更需要筹资水平相应提高。

为此，建立富有弹性的合作医疗筹资机制是保障新农合制度持续稳定运行的根本性保证。

可否考虑，在筹资机制上，以农民收入的一定比例来确定筹资标准（以县为基本单位），这样可以大大增加筹资机制的弹性。

特别是在农民收入水平还不稳定的情况下，建立弹性的筹资机制更显必要。

２．不断完善补偿方案，保障制度目标的实现。

在方案设计中，可以在不同地区和不同阶段，注意阶段性政策目标与终极目标之间的衔接。

在不发达地区和试点的初始阶段，可以更多的考虑受益面，而在发达地区和时机成熟的条件下，补偿方案的设计应当更多考虑保大病。

３、把新农合经办机构的运转经费纳入转移支付体系，以解决困难地区运转经费短缺的问题。

中央政府要求运转经费由地方预算安排，但对财力严重不足的地方，应考虑纳入各级政府的转移支付之中。

至于是纳入一般财力性转移支付，还是进行专项转移支付，则可以根据具体情况来设计，目标是保证新农合工作经费的落实。

４．在准确“定位”医疗机构的基础上加强监管。

医疗机构服务的不规范，除了管理上的缺位之外，还有制度层面的原因，即医疗机构的“定位”不清，一方面要求医疗机构自负盈亏，自我发展，另一方面要求它以社会责任为首位目标，让老百姓都看得起病。

这是自相矛盾的要求，这反映出财政压力下“模糊决策”带来的困境。

对于公立医疗机构，在生存与发展缺乏基本保障的条件下，要实现政府的监管目标是非常困难的。

政府的投入必须到位，医疗机构不必为了生存而想方设法去“创收”，只有在此基础上，才有可能健全管理，实现有效监管。

５．防范基金运行风险，保障基金安全。

新型农村合作医疗基金的风险是指合作医疗基金发生损失甚至破产的可能性。

在一定的时候或一定的环境条件下，这种可能性也许会变成现实。

合作医疗基金按其实际运行过程，在基金的筹集、存储和支付等各个环节中都存在管理上的风险，为此，制定针对性的防范措施和科学的管理制度，是保障新农合制度持续运行的关键。

６．加大农村医疗救助力度。

参合农民无钱看病，不能真正享受合作医疗制度的好处，已经成为重大的制度障碍。

为此，农村医疗救助制度需要进一步完善，资金投入数额还有待增加，也惟其如此，所谓“穷帮富”的问题才能得到切实有效的解决。

此外，随着整个改革的全面推进和不断深化，一些改革举措与新型农村合作医疗制度有直接的关联，需要立足于社会经济体制改革的整体趋势和具体进程，对新型农村合作医疗的制度建设做一些前瞻性的研究。

例如户籍制度改革对参合对象身份的影响。

户籍制度改革是我国逐步改变城乡二元经济结构，缩小城乡差别的必要步骤，有些地方已经开始实施。

这一项改革的结果是农民身份被取消，而新型农村合作医疗制度的对象是农民，在户籍制度变化过程中，需要寻找对策，做好参合对象的身份衔接。

又如政府改革对新农合的影响。

政府改革将会重构各级政府的权利与责任。

新型农村合作医疗制度是以现有的政府职能框架为基础的，各级政府职能的重构会使筹资责任、补助责任、监管责任等发生相应的变化，从而改变新农合的运行基础。

再如随着社会保障制度向农村的全面扩展，新农合将面临转型的问题，如何与基本医疗保障对接也是需要深入研究的问题。

基本结论

（一）新型农村合作医疗制度是农村医疗卫生体制中的重要部分，作为一项制度安排，其目标是比较单一的，其效应也是有限的。

不能设想试图通过这一制度安排解决所有的农村医疗卫生问题，应当对新农合进行正确定位，否则将导致误判。

农村医疗卫生问题的解决，还必须通过乡村卫生机构的服务能力建设、医疗救助等多项工作的推进和相应的制度建设才能奏效，归根到底还需要依靠农村经济的发展，农民收入的提高，在贫穷状态下是无法全面彻底解决农村居民医疗卫生需求的。

（二）我国新型农村合作医疗的实施，提高了公众对政府的信任度；在一定程度上缓解了农民“因病致贫，因病返贫”的问题；积极地推进了城乡经济与社会的协调发展，农民享受到了一定的医疗保障，缓解了城乡差距不断拉大的趋势；卫生管理部门的管理能力也得到了提高，各地结合实际情况在管理与制度方面进行的创新性探索，有效地保障了新型农村合作医疗制度顺利推进。

（三）新型农村合作医疗既是一项制度，也是一个实践过程。

在对其进行研究、评价时，应当充分关注整体制度框架下的具体实践，否则，抽象的逻辑推理会导致判断上的严重偏差。

当然，制度运行的实际效果可能与社会的期望存在一定差距，运行过程中存在问题与矛盾也是在所难免的。

（四）为了充分发挥新农合制度的效能，需要对制度本身存在的问题有清晰的认识，不断实现具体制度与管理的创新，这样才能不断完善整个新农合制度，在现阶段实现新农合的可持续运行。