慢性阻塞性肺部疾病分级诊疗重点任务及服务流程大纲纲要大纲图.docx
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慢性阻塞性肺部疾病分级诊疗重点任务及服务流程大纲纲要大纲图
附件1：
慢性堵塞性肺疾病分级诊断要点任务
及服务流程图
一、成立慢阻肺患者分级诊断健康档案
依据慢阻肺生病率、发病率、就诊率和分级诊断技术方案，确立合适分级诊断服务模式的患者数目，评估病情和基本状况。
增强信息系统建设，为合适分级诊断患者成立联通二级及以上医院和基层医疗卫活力构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。
二、明确不一样级别医疗机构的功能定位
基层医疗卫活力构负责慢阻肺的初期筛查和临床初步诊断；依据上司医院已拟订的疾病诊断方案进行规范诊治，监察患者治疗允从性；成立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实行患者年度惯例体检，有条件的能够展开并发症筛查；展开患者随访、基本治疗及痊愈治疗；展开健康教育，指导患者自我健康管理；实行双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，依据疾病诊断指南与规范，拟订个体化、规范化的治疗方案；实行患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实行双向转诊；按期对基层医疗卫活力构医疗质量和医疗成效进行评估。
此中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫活力构进行技术
指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫活力构进行技术指导和业务培训。
三、成立团队签约服务模式
签约团队起码包含二级及以上医院专科医师（含有关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫活力构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫活力构、专科与全
科、健康管理与疾病诊断服务密切联合,充散发挥中医药在慢性病预防、诊断、健康管理等方面的作用。
有条件的试点
地域，能够在签约团队中增添心理咨询师等人员。
联合全科医生制度建设，推行以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与平时医疗服务相联合，以患者为中心，依据签约服务内容，与专科医师、其余有关人员共同供给综合、连续、动向的健康管理、疾病诊断等服务。
四、明确慢阻肺分级诊断服务流程
（一）基层医疗卫活力构服务流程。
签约服务流程：
接诊患者并进行初步诊断→必需时转至二级及以上医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断能否能够归入分级诊断服务→对能够归入分级诊断服务的，经患者知情赞同后签约→成立专病档案→按签约内容展开平时治
疗、体检、健康管理等。
上转患者流程：
全科医生判断患者切合转诊标准→转诊前与患者和/或家眷充分交流→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确立患者确需上转→全科医生开具转诊单、经过信息平台与上转医院共享患者有关信息→将患者上转至二级及以上医院。
（二）二级及以上医院服务流程。
初诊患者流程：
接诊患者并进行诊断→拟订治疗方案→对诊断为慢阻肺的患者，判断能否能够归入分级诊断服务→能够归入分级诊断服务的患者转至基层就诊→按期派专科医师到基层医疗卫活力构巡诊、出诊，对分级诊断服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：
接诊患者并进行诊断→拟订治疗方案→患者经治疗稳固、切合下转标准→转诊前与患者
和/或家眷充分交流→联系基层医疗卫活力构→专科医生开具转诊单、经过信息平台与下转医院共享患者有关信息→将患者下转至基层医疗卫活力构。
图1：
二级及以上医院分级诊断服务流程
图2：
基层医疗卫活力构分级诊断服务流程
附件2
慢性堵塞性肺疾病分级诊断服务技术方案
慢性堵塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常有的慢性呼吸系统疾病，生病率高，疾病负担重，对我国居民
健康组成严重威迫。
实践证明，慢阻肺是能够预防和治疗的疾病。
对慢阻肺患者初期发现、初期诊断、按期监测和长久管理，能够减缓肺功能降落，减少呼吸道症状，减少急性加重发生率，明显改良患者的生计质量，有效降低国家和患者的疾病负担。
一、我国慢阻肺的现状
（一）生病率。
依据国家卫生计生委国居民营养与慢性病状况报告》，我国
2015年公布的《中
40岁及以上人群慢
阻肺的生病率约为9.9%。
（二）疾病负担。
依据近期中国疾病预防控制中心疾病负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居第四位（仅次于脑血管疾病、后背部和颈部痛苦、缺血性心脏病）。
（三）慢阻肺诊治状况。
慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长久治疗和管理。
因为慢阻肺症状隐藏，患者常于呼吸道症状渐渐加重时才到医院就诊，此时常常已到疾病的中后期。
关于出现慢性呼吸衰竭和肺芥蒂的患者，医疗花销巨
大，而治疗成效不好。
当前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、
治疗不规范现象。
二、慢阻肺分级诊断服务目标、路径与双向转诊标准
（一）目标。
充散发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患
者合理就医和规范治疗，减少呼吸道症状，减少疾病急性加
重发生，预防、监测并踊跃治疗并发症，延缓肺功能的降落，
改良生活质量。
发挥中医药在慢阻肺防治与痊愈方面的作
用。
（二）各级医疗卫活力构在慢阻肺管理中的作用和任务。
1.基层医疗卫活力构
因为慢阻肺首诊大多在基层医院，因此社区医生对慢阻
肺的诊断和治疗负有重要使命。
主要包含慢阻肺预防、高危
及疑似患者的辨别、患者教育、稳固期治疗、痊愈治疗和长
期随访。
为保证慢阻肺诊断工作质量，应将疑似患者实时转
到二级及以上医院，提早明确诊断，同时启动随访管理和双
向转诊体制。
2.二级及以上医院
二级医院主要辅助基层医疗卫活力构确诊和管理慢阻
肺患者，展开双向转诊，与三级医院专家研究鉴识诊断、制
定疑难病例的诊治方案。
主要包含慢阻肺确诊、患者综合评
估分组、戒烟干涉、拟订稳固期分级治疗方案。
假如二级医
院具备相应的诊断设备和技术，能够独立进行慢阻肺的诊断
工作，并与基层医疗卫活力构全科医生共同管理慢阻肺患
者。
三级医院的任务主假如对疑难、危重患者进行诊治，为基层医疗卫活力构全科医生和二级医院专科医师进行技术指导，共同管理慢阻肺患者，参加慢阻肺归并症、并发症等的诊治及会诊。
关于部分疑难病例，辅助二级医院专科医师拟订诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治疗，鉴识诊断及治疗并发症。
同时负责慢阻肺诊断和治疗的质量控制。
（三）路径（以下列图）。
（四）双向转诊标准。
1.上转至二级及以上医院的标准
（1）首次筛查疑诊慢阻肺患者。
（2）随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反响，或其余不可以耐受治疗的状况。
（3）出现慢阻肺归并症，需要进一步评估和诊治。
（4）诊断明确、病情安稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必需的调整。
（5）随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案：
①呼吸困难加重，喘气，胸闷，咳嗽加剧，痰量增添，
痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。
②出现浑身不适、失眠、嗜睡、疲备、抑郁、意识不清等症状。
③出现口唇紫绀、外周水肿体征。
④出现严重并发症如心律失态，心力弱竭，呼吸衰竭
等。
（6）医生判断患者出现需上司医院办理的其余状况或
疾病。
（7）对拥有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现以下状况之一的，应该转诊：
①基层医疗卫活力构不可以供给慢阻肺中医辨证治疗服务时。
②经中医辨证治疗临床症状控制不好或出现急性加重
者。
2.下转至基层医疗卫活力构的标准
（1）首次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确立治疗方案。
（2）慢阻肺急性加重治疗后病情稳固。
（3）慢阻肺归并症已确诊，拟订了治疗方案，评估了疗效，且病情已获得稳固控制。
（4）诊断明确，已确立中医辨证治疗方案，病情稳固
的患者。
三、慢阻肺患者的疑诊、诊断与评估
（一）慢阻肺疑似患者的辨别。
1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘气或胸闷症状的首次就诊人群进行肺通气功能检测。
2.有抽烟史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。
3.有职业粉尘裸露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。
4.上述三类人群建议每年进行一次肺通气功能检测。
表1诊断慢阻肺的主要线索
年纪在35岁以上人群，如存在以下状况，应试虑慢阻肺，并进一步进行肺功能
检查。
以下线索其实不是诊断慢阻肺所一定的，但假如切合越多，慢阻肺的可能性越大。
确诊则需有肺功能检查结果。
呼吸困难〃进行性加重（渐渐恶化）
〃往常在活动时加重
〃连续存在（每日均有发生
）
〃患者常描绘为：
呼吸费劲、胸闷、气不够用、喘气
慢性咳嗽〃可为间歇性或无咳痰
慢性咳痰〃可为任何种类慢性咳痰
接触危险因素〃抽烟
（特别是）〃职业粉尘和化学物质
〃家中烹饪时产生的油烟或燃料产生的烟尘
家族史慢阻肺家族史
（二）慢阻肺诊断与评估。
慢阻肺肺功能诊断标准：
肺功能检查如支气管扩充剂
（吸入沙丁胺醇）后一秒钟使劲呼气容积/使劲肺活量
（FEV1/FVC）<70%，可诊断慢阻肺。
1.病史收集。
（1）现病史：
咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。
（2）个人史：
抽烟史、被动抽烟史，职业粉尘裸露史，化学物质裸露史，生物燃料接触史，少儿期间下呼吸道感染史。
（3）既往史：
认识有无支气管哮喘、冠芥蒂、高血压、肺芥蒂、心律失态、骨质松散、糖尿病等病史。
（4）家族史：
咨询有无慢阻肺、哮喘等家族史。
（5）社会意理要素：
认识家庭、工作、个人心理、文化程度等社会意理要素。
2.体格检查。
（1）丈量身高、体重。
（2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿。
（3）有否桶状胸，心率、呼吸频次、胸部语颤、胸部
叩诊、肺下界挪动度、双肺呼吸音，双肺有否啰音。
3.实验室检查。
依据患者病情需要及医疗机构实质状况，恰入选择相应
的检查项目，详细分为基本项目、介绍项目和选择项目，详
见“慢阻肺患者危险分层的检查评估指标”（表5）。
4.肺功能分级。
依据一秒钟使劲呼气容积（FEV1）占估计值的百分比进
行肺功能分级（表2）。
表2慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级（鉴于支气管扩充剂后FEV1）
患者FEV1/FVC＜0.70
分级肺功能结果
轻度FEV1≥80%估计值
中度50%≤FEV1＜80%估计值
重度30%≤FEV1＜50%估计值
深重度FEV1＜30%估计值
5.综合评估。
慢阻肺综合评估包含气流受限程度（表2）、对患者呼
吸症状的影响（表3）、对患者生活质量的影响（表4）、
远期不良风险（如急性加重、住院或死亡），进而用以确立
疾病的严重程度，指导治疗（表5）。
表3mMRC呼吸困难问卷（改进版英国医学研究委员会呼吸
问卷）
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呼吸困难
呼吸困难严重程度
评论等级
0级
只有在强烈活动时才感觉呼吸困难
1级
在平川快步行走或步行爬小坡时出现气短
2级
因为气短，平川行走时比同龄人慢或许需要停下来歇息
3级
在平川行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气
4级
因严重呼吸困难以致于不可以走开家，
或在穿衣服、脱衣服
时出现呼吸困难
呼吸困难严重
程度简单描绘
费劲才喘
走快会喘
平路会喘
百米会喘
稍动就喘
表4慢阻肺评估测试（CAT）问卷
1
我从不咳嗽
0
1
2
3
4
5
我老是咳嗽
2
我肺里一点痰都没有
0
1
2
3
4
5
我肺里有好多痰
我有很重的胸闷的
3我一点也没有胸闷的感觉
0
12
3
45
感觉
当我在爬坡或爬一
当我在爬坡或爬一层楼梯时我
4012345层楼梯时我感觉非其实不感觉喘可是气来
常喘可是气来
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