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乡镇公卫人员培训

重性精神疾病的识别与社区管理

李慧民

精神卫生问题已经成为全球性重大公共卫生问题和突出的社会问题。

全球4.5亿神经精神疾病，中国1600万。

100万人自杀死亡，疾病总负担10%。

精神病人肇事肇祸频发，严重扰乱社会治安，危及人民群众生命财产安全。

这类群体漏管失控，成为危害社会治安的一大隐患。

2009年11月12日卫生部12日发布《重性精神疾病管理治疗工作规范》

2011年6月10日国务院法制办公布《精神卫生法（草案）》

第一节重性精神疾病概述

一、概念

精神疾病：

指在各种生物、社会等有害因素的不利影响下，大脑功能出现紊乱，表现为精神活动失常，是脑功能失常的总称。

重性精神疾病：

具有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状。

患者社会功能能力严重受损。

发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为。

二、重性精神疾病主要有哪些？

1.精神分裂症

2.双向情感障碍

3.偏执性精神障碍

4.分裂情感障碍等

第二节常见重型精神疾病表现及诊断

一、精神分裂症

（一）概念：

一组病因未明的精神病，好发于青壮年，多发于16～40岁之间,起病往往较为缓慢，表现出思维、情感、行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调，一般意识清楚，部分患者可以出现认知功能损害，病程一般迁延，呈反复加重或恶化，部分患者可最终出现衰退和精神残疾。

精神衰退：

是以情感淡漠、意志缺乏，以及社交能力和创造性劳动能力的丧失为主要特征。

是精神分裂症晚期的主要症状。

从社会功能的角度讲，就叫做精神残疾。

（二）精神分裂症的危害

v患病率高：

世界平均水平约1%，中国6.55‰（女＞男，城市＞农村，穷人＞富人）

v住院率最高：

占精神科住院患者的2/3

v复发率高：

首次发病治愈后2年之内，如果不维持治疗，复发率高达80%

v致残率高：

主要构成精神残疾

v肇事肇祸现象严重，危害社会

（三）临床表现

1、前驱症状：

▪情绪改变：

抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；

▪认知改变：

古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损；

▪感知改变：

对自我和外界的感知改变；

▪行为改变：

如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；

▪躯体改变：

睡眠和食欲改变，乏力等

上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应。

在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进一步检查有无阳性症状

如：

各种思维障碍特别是妄想，幻觉等

2、典型症状：

v感知觉障碍

v思维障碍

v情感障碍

v意志和行为障碍

v自知力缺失

（1）感知觉障碍：

1）幻觉：

虚幻的知觉，无中生有。

幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触。

幻听最常见，凭空闻语。

2）思维障碍

①思维内容障碍——妄想：

是诊断精神病的分水岭

妄想的三大特征：

歪曲事实、坚信不移、个人独有（个人需要和自身安全，个人经历和文化背景）

常见的妄想：

被害妄想坚信被监视、被跟踪、被诽谤等

关系妄想将环境中无关的事都认为与他有关

物理影响妄想被控制感，患者觉得自己的思想、情感、意志被外界某种力量控制。

如电脑控制，为特征性症状。

嫉妒妄想无中生有地坚信配偶对自己不忠。

钟情妄想坚信自己被异性钟情，即使被严词拒绝，仍毫不质疑。

夸大妄想认为自己有非凡的才智、至高无上的权力、大量财富、名人之后等等。

罪恶妄想毫无根据地认为自己犯了重罪，不可宽恕，死有余辜。

②思维形式障碍思维联想障碍，思维逻辑障碍

思维奔逸——出口成章、滔滔不绝

思维散漫——不知所云

思维破裂——词的杂拌

思维中断——思潮突然中止

思维迟缓——言语慢、语量少，声音低

象征性思维剃光头表示自己光明磊落

逻辑倒错性思维如“因为电脑感染了病毒，所以我要死了”

语词新作如“○○”代表有眼无珠

思维被插入患者坚信他人在介入自己的思维活动，特别是插入一些污秽的思想。

思维被播散病人认为自己的思想通过广播而扩散出去，尽人皆知。

（3）情感障碍

情感淡漠

情感倒错是一种认识过程和情感过程之间丧失，其协调一致的联系出现脱节的现象

（4）意志和行为障碍

意志缺乏

怪异行为、愚蠢行为、意向倒错

紧张综合征：

紧张性木僵与兴奋

违拗症状：

主动、被动

模仿动作、模仿言语

刻板动作、刻板语言

暴力行为，自伤、自杀行为

（4）自知力缺失

自知力指患者对自身精神疾病的认识和判断能力

自知力缺乏是重性精神病特有的表现

临床上常将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定病情轻重和疾病好转程度的指标

（四）诊断标准

1、症状学标准：

存在下述症状中确定无疑的至少两项：

联想障碍：

思维松弛，思维破裂，言语连贯，思维贫乏。

被控制感，被洞悉感。

思维插入，被广播，思维中断。

妄想。

逻辑障碍：

逻辑倒错/病理性象征性思维

反复出现言语性幻听

情感障碍：

情感淡漠，情感倒错

紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为等

意志明显减退或缺乏

2、严重程度标准:

✓自知力丧失或不完整，且至少有下述情况之一：

✓社会功能明显受损

✓现实检验能力受损

✓无法与患者进行有效的交谈

3.病程标准:

一个月以上

（五）临床分型

1、偏执型：

此型最常见。

以妄想为主要表现，常伴有幻觉，思维过程和情绪常相对完好，在妄想未被暴露时，患者常被认为“正常”。

2、紧张型：

此型较以往少见。

以运动障碍为主要特征，表现为紧张性兴奋和紧张性抑制（木僵、肌肉强劲、奇怪的姿势）可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。

3、青春型：

约11%的病人可诊断此型。

多在青春期起病，以思维联想障碍、情感不协调、缺乏系统性的妄想为特征，常伴有一些幼稚愚蠢行为、意向亢进或倒错病情常呈波动性。

4、单纯型：

约2%的病人可诊断为此型。

临床特点：

隐袭性起病，逐步出现一些奇怪的行为、回避社交、社会功能减退等。

逐步出现“三基”症状（即思维贫乏、情感淡漠、意向缺乏），趋向精神衰退。

常缺乏明确的精神病性症状，病程至少2年，此型常难于确诊。

（六）治疗目标

1、急性期：

（1）消除主要症状，争取临床缓解；

（2）预防自杀和冲动行为的发生；

（3）药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生；

（4）为恢复社会功能、回归社会作准备。

2、巩固稳定期：

（1）防止症状复燃；

（2）控制精神分裂症后抑郁或强迫症状；

（3）预防自杀；

（4）控制和预防长期药物不良反应；

（5）促进回归社会。

3、预防复发的维持期：

（1）预防病情复发和恶化；

（2）提高患者对治疗的依从性；

（3）恢复社会功能；

（4）增强应对躯体疾病、心理应激的能力。

4、预防与康复

（1）精神分裂症的发生是在易感素质和环境中的不良影响、生活中的应激因素相互作用下发生。

（2）因此在药物治疗的同时应重视病人的生活环境，及时解决家庭社会生活中的急、慢性应激，并给予支持性的心理治疗。

（3）病人返回社会前应重视对慢性精神分裂症病人日常生活能力和社会交往能力的培训，对病人的家庭进行心理教育，以提高家庭和病人的应付技能，改善病人家庭环境中人际关系。

二、偏执性精神病

（一）概念

偏执性精神病是一组病因未明，以系统妄想为主要症状的一类精神障碍，又称妄想性障碍。

在不涉及妄想的情况下，不表现明显的精神异常，病程演进较慢，一般不出现人格衰退和智能缺损，有一定的工作和社会适应能力，患者较少见，常不会主动就医。

本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。

逐渐发展为一种或一整套相互关联的妄想，内容可为被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等。

妄想多持久，有时持续终生。

很少出现幻觉，也不出现精神分裂症的典型症状如被控制感、思维被广播等。

（二）临床表现

被害妄想往往与诉讼妄想相伴随。

病人认为社会中存在针对他的恶势力，有计划地迫害他，为达到目的不择手段、不惜代价。

病人不断扩大自己的对立面，从最初的对手扩展到一个部门乃至整个社会，谁不相信他讲的话，谁就是被敌人收买了。

为此患者会一次次、一级级上告，不达目的，誓不罢休。

嫉妒妄想多见于男性。

无端怀疑配偶的忠贞，千方百计搜集“证据”，逼迫“招供”、写保证书。

有时患者会在妄想支配下产生伤害行为。

钟情妄想多见于未婚中年女性。

患者坚信对方通过各种暗示传达爱意，并认为只有自己才能给对方带来真正的幸福。

（三）诊断

临床上如果患者以系统性妄想为主要症状，内容比较固定，具有一定的现实性，社会功能受损，病程持续三个月以上并排除相关疾病即可诊断为此病。

治疗比较棘手，患者多不愿就医，多为强制住院，难于建立良好的医患关系，治疗依从性差。

三、双向情感障碍

（一）概念

是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病.临床表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神性症状。

主要特征为躁狂、抑郁交替发病，发作可呈双向性，亦可呈单向性。

全程中，有的以躁狂型为主，有的以忧郁型为主，假如仅呈单相性，则通常称为躁狂症或抑郁症。

首次发病年龄16-35岁，病程有长有短，平均3个月。

（二）躁狂发作

1、主要特征

（1）三高：

情感高涨：

思维奔逸：

自觉脑子快，概念多，意念飘忽；

精神运动性兴奋：

不休息，活跃不知疲倦

（2）幻觉

（3）夸大妄想

2、诊断标准：

（1）症状标准：

以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状持续至少一周，在心境高扬期，至少有下述症状中的三项：

1）言语比平时显著增多；

2）联想加快，或观念飘忽，或自感言语跟不上思维活动的速度；

3）注意力不集中，或者随境转移；

4）自我评价过高，可达妄想程度；

5）自我感觉良好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛；

6）睡眠的需要减少，且不感疲乏；

7）活动增多，或精神运动性兴奋；

8）行为轻率或追求享乐，不顾后果，或具有冒险性；

9）性欲明显亢进。

（2）严重程度标准

至少有下述情况之一：

1）工作、学习和家务劳动能力受损；

2）社交能力受损；

3）给别人造成危险或不良后果。

（3）排除标准：

1）不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍；

2）可存在某些分裂性症状，但不符合精神分裂症的诊断标准。

（三）抑郁发作

抑郁障碍时时刻刻影响病人的思维、情绪、身体健康和行为。

其中仅有一半能够得到正确诊断和治疗。

自杀的原因就是抑郁症没有得到及时治疗。

1、抑郁发作的特征表现

三低症状：

情绪低落思维迟缓活动减少

三无症状：

无助、无望、无价值

三自症状：

自责、自罪、自杀

（1）抑郁症的心理症状群：

焦虑

自责自罪

精神病性症状

认知症状

自杀观念与行为

精神运动性迟滞或激越

自知力

（2）抑郁症的躯体症状群：

睡眠紊乱

食欲紊乱

性功能减退

精力丧失

晨重夜轻

非特异性躯体症状

（3）抑郁症的认知三联症：

过去失败（无用）：

认为生活毫无价值，充满了失败，一无是处，认为自己给别人带来的只有麻烦，不会对任何人有用。

现在无能（无助）：

对自己的现状缺乏改变的信心和决心，觉得无论怎样做都改变不了自己的现状，对治疗失去信心。

将来无望（绝望）：

对前途感到失望，认为未来等待自己的只有挫折与失败，自己的存在是多余的。

2、抑郁发作诊断标准

（1）症状标准：

以心境低落为主要特征且持续至少二周，

在此期间至少有下述症状中的四项：

1）对日常活动丧失兴趣，无愉快感；

2）精力明显减退，无原因的持续疲乏感；

3）精神运动性迟滞或激越；

4）自我评价过低，或自责或有内疚感，可达妄想程度；

5）联想困难，或自觉思考能力显著下降；

6）反复出现想死的念头，或有自杀行为；

7）失眠，或早醒，或睡眠过多；

8）食欲不振，或体重明显减轻；

9）性欲明显减退。

（2）严重程度标准：

精神障碍至少造成下述情况之一：

1）社会功能受损；

2）给本人造成痛苦或不良后果。

（3）排除标准：

排除器质性精神障碍、物质滥用、离丧等引起的症状。

3、治疗观念

近年对于抑郁症的自然病程进行了研究，发现大多数病例往往会多次复发；因为没有得到正确治疗，5%到10%迁延成为慢性。

针对这个情况，应用抗抑郁药治疗的疗程，有了相应明显改变，目的在于预防复发。

最近，国际上提出的疗程方案强调足量和长程。

附：

一、抑郁自评量表（SDS）英文名称：

（Self-RatingDepressionScale）

　　1、编制者：

Zung

　　2、20题

　　3、时间范围：

过去一周

　　4、适用对象：

具有抑郁症状的成年人

　　5、4级评分：

没有或很少时间、少部分时间、相当多时间、绝大部分时间或全部时间。

　　6、注意：

有反向记分10题。

评定时应让自评者理解反向评分的各题，如不能理解则会影响统计结果。

例如，心情忧郁的病人常常感到生活没有意思，但题目之中的问题是感觉生活很有意思，那么评分时应注意得分是相反的。

这类题目之前加上*号，提醒各位检查及被检查者注意。

7、对文化水平低的被试，可以念给他听。

二、SDS反映抑郁状态的4组特异性症状：

　　1.精神性-情感症状，包含抑郁心境和哭泣2个条目；

　　2.躯体性障碍，包含情绪的日夜差异、睡眠障碍、食欲减退、性欲减退、体重减轻、便秘、心动过速、易疲劳共8个条目；

　　3.精神运动性障碍，包含精神运动性抑制和激越2个条目；

4.抑郁的心理障碍包含思维混乱、无望感、易激惹、犹豫不决、自我贬值、空虚感、反复思考自杀和不满足共8个条目。

三、评分：

总粗分、标准分（Y=总粗分×1.25后取整）

四、结果解释

　　1、标准分（中国常模）

（1）轻度抑郁：

53—62

（2）中度抑郁：

63—72

　　（3）重度抑郁：

>72

（2）分界值为53分

2、SDS总粗分的正常上限为41分，分值越低状态越好。

标准分为总粗分乘以1.25后所得的整数部分。

我国以SDS标准分≥50为有抑郁症状。

五、量表内容

请根据您近一周的感觉来进行评分，数字的顺序依次为

从无、有时、经常、持续

　　1、我感到情绪沮丧，郁闷1234

　　*2、我感到早晨心情最好4321

　　3、我要哭或想哭1234

　　4、我夜间睡眠不好1234

　　*5、我吃饭象平时一样多4321

　　*6、我的性功能正常4321

　　7、我感到体重减轻1234

　　8、我为便秘烦恼．1234

　　9、我的心跳比平时快1234

　　10、我无故感到疲劳1234

　　*11、我的头脑象往常一样清楚4321

　　*12、我做事情象平时一样不感到困难4321

　　13、我坐卧不安，难以保持平静1234

　　*14、我对未来感到有希望4321

　　15、我比平时更容易激怒1234

　　*16、我觉得决定什么事很容易4321

　　*17．我感到自已是有用的和不可缺少的人4321

　　*18、我的生活很有意义4321

　　19、假若我死了别人会过得更好1234

*20、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西4321

　　结果分析：

指标为总分。

将20个项目的各个得分相加，即得粗分。

标准分等于粗分乘以1.25后的整数部分。

总粗分的正常上限为41分，标准总分为53分。

　　抑郁严重度=各条目累计分/80

结果：

0.5以下者为无抑郁；0.5—0.59为轻微至轻度抑郁；0.6—0.69为中至重度；0.7以上为重度抑郁。

仅做参考。

注意事项：

1、SDS主要适用于具有抑郁症状的成年人，它对心理咨询门诊及精神科门诊或住院精神病人均可使用。

对严重阻滞症状的抑郁病人，评定有困难。

2、关于抑郁症状的分级，除参考量表分值外，主要还要根据临床症状。

特别是要害症状的程度来划分，量表分值仅能作为一项参考指标而非绝对标准。

第三节重性精神疾病的社区管理

一、职责

（一）乡镇卫生院主要职责：

A.协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。

 B.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。

C.在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。

有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。

D.向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。

（二）村卫生室主要职责：

A.协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。

 B.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。

 C.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。

 D.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。

二、患者的发现和登记

常住重性精神疾病患者是指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，精神专科医院除外），并且连续居住时间在半年以上的患者。

常住重性精神疾病患者是指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，精神专科医院除外），并且连续居住时间在半年以上的患者。

三、服务内容

（一）建立健康档案

在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。

除个人基本信息外，还需填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》，内容包括：

患者的监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。

（二）随访

对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。

随访的主要目的：

提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。

四、危险性评估分级与分类管理

（一）危险性评估分为6级

v0级：

无符合以下1～5级中的任何行为；

v1级：

口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；

v2级：

打砸行为，局限在家里，针对财物。

能被劝说制止；

v3级：

明显打砸行为，不分场合，针对财物。

不能接受劝说而停止；

v4级：

持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

包括自伤、自杀；

v5级：

持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

（二）分类管理

1、病情不稳定患者

若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。

对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2、病情基本稳定患者

若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。

分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

3、病情稳定患者

若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

五、服务要求

（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。

（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。

（三）随访形式包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

六、其他要求

（一）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（二）每年应至少进行1次健康体检，可与随访相结合。

（三）对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次。

（四）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

七、服务流程