医疗服务能力与质量安全监测数据统计结果.docx
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医疗服务能力与质量安全监测数据统计结果
三级医院评审标准（国家2020年版）
医疗服务能力与质量安全监测数据统计结果（2020年）
第一章资源配置与运行数据指标（共30个指标）
表1床位配置（3个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
核定床位数
500
手工统计
医务科
实际开放床位数
735
手工统计
医务科
平均床位使用率
70.9
病案系统
医务科
表2卫生技术人员配备（4个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
卫生技术人员数与开放床位数比
1.052
手工统计
人事科
医务科
全院护士人数与开放床位数比
0.605
1:
0.55
手工统计
人事科
护理部
病区护士人数与开放床位数比
0.577
1:
0.35
手工统计
人事科
护理部
医院感染管理专职人员数与开放床位数比
0.005
手工统计
人事科
院感科
表3相关科室资源配置（18个指标）
项目类别
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
急诊医学科
固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例
0.364
手工统计
人事科
固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例
0.353
手工统计
人事科
重症医学科
重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例
重症医学科开放床位数：
10
1.36
手工统计
医务科
重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比
0.5
手工统计
人事科
重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比
1.6
手工统计
人事科
麻醉科
麻醉科医师数与手术间数比
1.4
手工统计
人事科
麻醉科医师数与日均全麻手术台次比
1.167
手工统计
人事科
中医科
中医科开放床位数占医院开放床位数的比例
中医科无病床
医务科
中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比
中医科无病床
人事科
中医科护士人数与中医科开放床位数比
中医科无病床
人事科
康复医学科
康复科开放床位数占医院开放床位数的比例
康复科开放床位数：
39
5.3
手工统计
医务科
康复科医师人数与康复科开放床位数比
0.1
手工统计
人事科
康复科康复师人数与康复科开放床位数比
0.3
手工统计
人事科
康复科护士人数与康复科开放床位数比
0.55
手工统计
人事科
感染性疾病科
固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例
1
手工统计
人事科
固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例
0.111
手工统计
人事科
感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例
感染性疾病科开放床位数：
26
3.53
手工统计
医务科
可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例
可转换感染性疾病床位数：
56
7.6
手工统计
医务科
表4运行指标（3个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
相关手术科室年手术人次占其出院人次比例
无法统计
医务科
开放床位使用率
77.8
手工统计
医务科
人员支出占业务支出的比重
32.86%
财务报表
财务科
表5科研指标（2个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
新技术临床转化数量
16
手工统计
科教科
取得临床相关国家专利数量
6
手工统计
科教科
第二章医疗服务能力与医院质量安全指标（共62个指标）
表1医疗服务能力（6个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
收治病种数量（ICD-10四位亚目数量）
636
病案系统
医务科
住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目数量）
545
病案系统
医务科
DRG-DRGs组数
暂不确定相关工作
医保办
DRG-CMI
暂不确定相关工作
医保办
DRG时间指数
暂不确定相关工作
医保办
DRG费用指数
未开展
财务科
表2医院质量指标（8个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
年度国家医疗质量安全目标改进情况
无
医务科
院感科
护理部
患者住院总死亡率
0.06%
病案系统
医务科
新生儿患者住院死亡率
0
病案系统
医务科
手术患者住院死亡率
0
病案系统
医务科
住院患者出院后0-31天非预期再住院率
无法统计
医务科
手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率
无法统计
医务科
ICD低风险病种患者住院死亡率
无法统计
医务科
DRGs低风险组患者住院死亡率
无法统计
医务科
表3医疗安全指标（48个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率
ICD-10编码：
I26.9的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率
ICD-10编码：
I80.2，I82.8的手术出院患者
I80.2：
1例
0.004%
病案系统
医务科
手术患者手术后败血症发生例数和发生率
ICD-10编码：
A40.0至A40.9，A41.0至A41.9,T81.411的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率
ICD-10编码：
T81.0的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率
ICD-10编码：
T81.3的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术后猝死发生例数和发生率
ICD-10编码：
R96.0，R96.1，I46.1的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率
ICD-10编码：
J96.0，J96.1，J96.9的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率
ICD-10编码：
E89.0至E89.9的手术出院患者
无法统计
医务科
与手术/操作相关感染发生例数和发生率
ICD-10编码：
T81.4的手术出院患者
7例
0.27‰
杏林医院感染实时监控系统软件
院感科
手术过程中异物遗留发生例数和发生率
ICD-10编码：
T81.5,T81.6的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者麻醉并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：
T88.2至T88.5的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率
ICD-10编码：
J95.1至J95.9，J98.4的手术出院患者
无法统计
医务科
手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率
ICD-10编码：
T81.2的手术出院患者
无法统计
医务科
手术后急性肾衰竭发生例数和发生率
ICD-10编码：
N17.0至N17.9,N99.0的手术出院患者
无法统计
医务科
各系统/器官术后并发症发生例数和发生率
--
--
--
消化
K91.0至K91.9的手术出院患者
3
病案系统
医务科
循环
I97.0,I97.1,I97.8,I97.9的手术出院患者
无法统计
医务科
神经
G97.0,G97.1,G97.2,G97.8,G97.9,I60至I64的手术出院患者
I60-i64
36例
病案系统
医务科
眼和
附器
H59.0,H59.8,H59.9的手术出院患者
无法统计
医务科
耳和
乳突
H95.0,H95.1,H95.8,H95.9的手术出院患者
无法统计
医务科
肌肉
骨骼
M96.0至M96.9的手术出院患者
无法统计
医务科
泌尿
生殖
N98.0至N98.3,N98.8,N98.9,N99.0至N99.9的手术出院患者
无法统计
医务科
口腔
K11.4,S04.3,S04.5,T81.2的手术出院患者
无法统计
医务科
植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生率
--
--
--
心脏和血管
T82.0至T82.9的手术出院患者
无法统计
医务科
泌尿生殖道
T83.0至T83.9的手术出院患者
无法统计
医务科
骨科
T84.0至T84.9的手术出院患者
无法统计
医务科
其他
T85.0至T85.9的手术出院患者
无法统计
医务科
移植的并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：
T86.0至T86.9的手术出院患者
无法统计
医务科
再植和截肢的并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：
T87.0至T87.6的手术出院患者
无法统计
医务科
介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：
T81.1,T81.7，T81.8,T81.9的介入操作及手术出院患者
无法统计
医务科
新生儿产伤发生例数和发生率
ICD-10编码：
P10.0至P10.9,P11.0至P11.9,P12.0至P12.9,P13.0至P13.9,P14.0至P14.9,P15.0至P15.9,A33的新生儿
无法统计
医务科
阴道分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：
O70.1,O70.2,O70.3,O70.9,O71.0至O71.9,O72.0,O72.1,O72.2,O72.3,O73.0,O73.1,O74.0至O74.9,O75.0至O75.9,O86.0至O86.8,O87.0至O87.9,O88.0至O88.8,O89.0至O89.9,O90.1至O90.9,A34的阴道分娩产妇
072.0：
1例0.004%
O72.1：
1例0.004%
072.2：
1例0.004%
073.0：
1例0.004%
病案系统
医务科
剖宫产分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：
O70.1至O71.9,O72.0,O72.1,O72.2,O72.3,O73.0,O73.1,O74.0至O74.9,O75.0至O75.9,O86.0至O86.8,O87.0至O87.9,O88.0至O88.8,O89.0至O89.9,O90.1至O90.9,O95,A34的剖宫产分娩产妇
无法统计
医务科
2期及以上院内压力性损伤发生例数和发生率
ICD-10编码：
L89.1，L89.2,L89.3,L89.9的出院患者
5例
0.02％
手工统计
护理部
输注反应发生例数和发生率
ICD-10编码：
T80.0,T80.1,T80.2,T80.8,T80.9的出院患者
无法统计
护理部
输血反应发生例数和发生率
ICD-10编码：
T80.0至T80.9的输血出院患者
4例
0.37%
手工统计
信息化抓取
输血科
医源性气胸发生例数和发生率
ICD-10编码：
J93.8,J93.9,J95.8,T81.218的出院患者
J93.9：
41例
0.16%
病案系统
医务科
住院患者医院内跌倒/坠床所致髋部骨折发生例数和发生率
ICD-10编码：
S32.4,S32.7,S32.8,S72.0至S72.9,S73.0,S73.1的出院患者
0
手工统计
护理部
住院ICU患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率
ICD-10编码：
J95.802的ICU出院患者
13例
4.84‰
杏林医院感染实时监控系统软件
院感科
住院ICU患者血管导管相关性感染发生例数和发生率
ICD-10编码：
T82.700x001的使用血管导管ICU出院患者
2例
0.36‰
杏林医院感染实时监控系统软件
院感科
住院ICU患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率
ICD-10编码：
T83.500x003的使用导尿管ICU出院患者
7例
0.59‰
杏林医院感染实时监控系统软件
院感科
临床用药所致的有害效应（不良事件）发生例数和发生率
--
--
--
全身性抗菌药物的有害效应
Y40.0至Y40.9的出院患者
19例
17.6%
国家ADR监测网
药学部
降血糖药物的有害效应
Y42.3的出院患者
0
国家ADR监测网
药学部
抗肿瘤药物的有害效应
Y43.1，Y43.3的出院患者
5例
4.6%
国家ADR监测网
药学部
抗凝剂的有害效应
Y44.2,Y44.3,Y44.4,Y44.5的出院患者
3例
2.8%
国家ADR监测网
药学部
镇痛药和解热药的有害效应
Y45.0至Y45.9的出院患者
7例
6.5%
国家ADR监测网
药学部
心血管系统用药的有害效应
Y52.0至Y52.9的出院患者
12例
11.1%
国家ADR监测网
药学部
X线造影剂及其他诊断性制剂的有害效应
Y57.5，Y57.6的出院患者
5例
4.6%
国家ADR监测网
药学部
血液透析所致并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：
T80.6,T80.8,T80.9,T82.4,T82.7的血液透析出院患者
无法统计
医务科
第三章重点专业质量控制指标（共253个指标）
表1麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）（13个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
麻醉科医患比
7.17‰
手麻系统
麻醉科
各ASA分级麻醉患者比例
--
手麻系统
麻醉科
一级麻醉患者比例
2.33%
麻醉科
二级麻醉患者比例
79.93%
麻醉科
三级麻醉患者比例
7.44%
麻醉科
四级麻醉患者比例
1.70%
麻醉科
五级麻醉患者比例
0.18%
麻醉科
六级麻醉患者比例
未开展
麻醉科
急诊非择期麻醉比例
31.18%
手麻系统
麻醉科
各类麻醉方式比例
--
手麻系统
麻醉科
椎管内麻醉比例
44.98%
麻醉科
插管全麻比例
46.06%
麻醉科
非插管全麻比例
未统计
麻醉科
复合麻醉比例
未开展
麻醉科
其他麻醉方式比例
8.96%
麻醉科
麻醉开始后手术取消率
0
手麻系统
麻醉科
麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率
28.57‰
手麻系统
麻醉科
PACU入室低体温率
0
手麻系统
麻醉科
非计划转入ICU率
0
手麻系统
麻醉科
非计划二次气管插管率
0.24%
手麻系统
麻醉科
麻醉开始后24小时内死亡率
0.18%
手麻系统
麻醉科
麻醉开始后24小时内心跳骤停率
0.18%
手麻系统
麻醉科
术中自体血输注率
22.22%
手麻系统
麻醉科
麻醉期间严重过敏反应发生率
0.9‰
手麻系统
麻醉科
表2重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）（15个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
ICU患者收治率和ICU患者收治床日率
5.4%1.46%
手工统计
ICU
急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）
78.30%
手工统计
ICU
感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率
100%
手工统计
ICU
感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率
83.30%
手工统计
ICU
ICU抗菌药物治疗前病原学送检率
93.20%
手工统计
ICU
ICU深静脉血栓（DVT）预防率
93.60%
手工统计
ICU
ICU患者预计病死率
58.90%
手工统计
ICU
ICU患者标化病死指数
0.34
手工统计
ICU
ICU非计划气管插管拔管率
0.00%
手工统计
ICU
ICU气管插管拔管后48h内再插管率
0.42%
手工统计
ICU
非计划转入ICU率
0.00%
手工统计
ICU
转出ICU后48h内重返率
0.64%
手工统计
ICU
ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率
7.22‰
手工统计
ICU
ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率
1.65‰
手工统计
ICU
ICU导尿管相关泌尿系统感染（CAUTI）发病率
0.43‰
手工统计
ICU
表3急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）（10个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
急诊科医患比
1000/389
手工统计
急诊科
急诊科护患比
1600/389
手工统计
急诊科
急诊各级患者比例（I、II、II、IV）
2.9：
28：
34.1：
35
手工统计
急诊科
抢救室滞留时间中位数
5.2
手工统计
急诊科
急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率
29
手工统计
急诊科
急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率
14.9
手工统计
急诊科
急诊抢救室患者死亡率
1.8
手工统计
急诊科
急诊手术患者死亡率
未统计
急诊科
ROSC成功率
0.25
手工统计
急诊科
非计划重返抢救室率
0
手工统计
急诊科
表4临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）（15个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
标本类型错误率
0.08%
信息化抓取
检验科
中心实验室
标本容器错误率
0.03%
信息化抓取
检验科
中心实验室
标本采集量错误率
0.09%
信息化抓取
检验科
中心实验室
血培养污染率
0.01%
信息化抓取
检验科
中心实验室
抗凝标本凝集率
0.06%
信息化抓取
检验科
中心实验室
检验前周转时间中位数
48分钟
信息化抓取
检验科
中心实验室
室内质控项目开展率
54.34%
信息化抓取
检验科
中心实验室
室内质控项目变异系数不合格率
8.50%
信息化抓取
检验科
中心实验室
室间质评项目参加率
92.30%
信息化抓取
检验科
中心实验室
室间质评项目不合格率
4%
信息化抓取
检验科
中心实验室
实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）
未统计
检验科
中心实验室
实验室内周转时间中位数
60分钟
信息化抓取
检验科
中心实验室
检验报告不正确率
0.87%
信息化抓取
检验科
中心实验室
危急值通报率
94.60%
信息化抓取
检验科
中心实验室
危急值通报及时率
92.60%
信息化抓取
检验科
中心实验室
表5病理专业医疗质量控制指标（2015年版）（13个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
每百张病床病理医师数
0.2
手工统计
病理科
每百张病床病理技术人员数
0
手工统计
病理科
标本规范化固定率
100%
手工统计
病理科
HE染色切片优良率
95%
手工统计
病理科
免疫组化染色切片优良率
90%
手工统计
病理科
术中快速病理诊断及时率
100%
手工统计
病理科
组织病理诊断及时率
100%
手工统计
病理科
细胞病理诊断及时率
92%
手工统计
病理科
各项分子病理检测室内质控合格率
未开展
病理科
免疫组化染色室间质评合格率
未开展
病理科
各项分子病理室间质评合格率
未开展
病理科
细胞学病理诊断质控符合率
99%
手工统计
病理科
术中快速诊断与石蜡诊断符合率
99%
手工统计
病理科
表6医院感染管理医疗质量控制指标（2015年版）（13个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
医院感染发病（例次）率
0.32%
信息化抓取
院感科
医院感染现患（例次）率
2.38%
临床调查结合杏林软件
院感科
医院感染病例漏报率
8.54%
信息化抓取
院感科
多重耐药菌感染发现率
0.07%
信息化抓取
院感科
多重耐药菌感染检出率
26.94%
信息化抓取
院感科
医务人员手卫生依从率
67.10%
手工统计
院感科
住院患者抗菌药物使用率
33.62%
信息化抓取
院感科
抗菌药物治疗前病原学送检率
65.30%
信息化抓取
院感科
I类切口手术部位感染率
0.30%
信息化抓取
院感科
I类切口手术抗菌药物预防使用率
未统计
杏林软件抓取不到数据
院感科
血管内导管相关血流感染发病率（‰）
0.36‰
信息化抓取
院感科
呼吸机相关肺炎发病率（‰）
4.84‰
信息化抓取
院感科
导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
0.59‰
信息化抓取
院感科
表7临床用血质量控制指标（2019年版）（10个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
每千单位用血输血专业技术人员数
1.47
信息化抓取
输血科
《临床输血申请单》合格率
99.47%
信息化抓取
输血科
受血者标本血型复查率
100%
信息化抓取
输血科
输血相容性检测项目室内质控率
100%
手工统计
输血科
输血相容性检测室间质评项目参加率
100%
手工统计
输血科
千输血人次输血不良反应上报例数
1.79
手工统计
输血科
一二级手术台均用血量
0
手工统计
输血科
三四级手术台均用血量
0.46
手工统计
输血科
手术患者自体输血率
20.71
手工统计
输血科
出院患者人均用血量
0.11
信息化抓取
输血科
表8呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019年版）（20个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例
100%
手工统计
呼吸内科
急性PTE患者行深静脉血栓相关检查比例
100%
手工统计
呼吸内科
急性PTE患者行危险分层相关检查比例
100%
手工统计
呼吸内科
住院期间行溶栓治疗的高危急性PTE患者比例
未开展
呼吸内科
急性PTE患者住院期间抗凝治疗比例
100%
手工统计
呼吸内科
急性PTE患者住院死亡率
0%
手工统计
呼吸内科
急性PTE患者住院期间发生大出血比例
0%
手工统计
呼吸内科
慢阻肺急性加重患者住院期间行动脉血气分析比例
91.60%
手工统计
呼吸内科
慢阻肺急性加重患者住院期间胸部影像学检查比例
94.4%
手工统计
呼吸内科
慢阻肺急性加重患者住院期间心电图检查比例
97.20%
手工统计
呼吸内科
慢阻肺急性加重患者住院期间超声心动图检查比例
78.70%
手工统计
呼吸内科
慢阻肺急性加重患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例
70%
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