医疗服务能力与质量安全监测数据统计结果.docx

1、医疗服务能力与质量安全监测数据统计结果三级医院评审标准（国家2020年版）医疗服务能力与质量安全监测数据统计结果（2020年）第一章 资源配置与运行数据指标（共30个指标）表1 床位配置（3个指标）指标名称2020年数据来源责任科室核定床位数500手工统计医务科实际开放床位数735手工统计医务科平均床位使用率70.9病案系统医务科表2 卫生技术人员配备（4个指标）指标名称2020年数据来源责任科室卫生技术人员数与开放床位数比1.052手工统计人事科医务科全院护士人数与开放床位数比0.6051:0.55手工统计人事科护理部病区护士人数与开放床位数比0.5771:0.35手工统计人事科护理部医院感

2、染管理专职人员数与开放床位数比0.005手工统计人事科院感科表3 相关科室资源配置（18个指标）项目类别指标名称2020年数据来源责任科室急诊医学科固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例0.364手工统计人事科固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例0.353手工统计人事科重症医学科重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例重症医学科开放床位数：101.36手工统计医务科重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比0.5手工统计人事科重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比1.6手工统计人事科麻醉科麻醉科医师数与手术间数比1.4手工统计人事科麻醉科医师数与日均全麻手术台次比1.167手工统计

3、人事科中医科中医科开放床位数占医院开放床位数的比例中医科无病床医务科中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比中医科无病床人事科中医科护士人数与中医科开放床位数比中医科无病床人事科康复医学科康复科开放床位数占医院开放床位数的比例康复科开放床位数：395.3手工统计医务科康复科医师人数与康复科开放床位数比0.1手工统计人事科康复科康复师人数与康复科开放床位数比0.3手工统计人事科康复科护士人数与康复科开放床位数比0.55手工统计人事科感染性疾病科固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例1手工统计人事科固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例0.111手工统计人事科感染性疾病科开放床位数占

4、医院开放床位数的比例感染性疾病科开放床位数：263.53手工统计医务科可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例可转换感染性疾病床位数：567.6手工统计医务科表4 运行指标（3个指标）指标名称2020年数据来源责任科室相关手术科室年手术人次占其出院人次比例无法统计医务科开放床位使用率77.8手工统计医务科人员支出占业务支出的比重32.86%财务报表财务科表5 科研指标（2个指标）指标名称2020年数据来源责任科室新技术临床转化数量16手工统计科教科取得临床相关国家专利数量6手工统计科教科第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标（共62个指标）表1 医疗服务能力（6个指标）指标名称2020年数

5、据来源责任科室收治病种数量（ICD-10四位亚目数量）636 病案系统医务科住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目数量）545病案系统医务科DRG-DRGs组数暂不确定相关工作医保办DRG-CMI暂不确定相关工作医保办DRG时间指数暂不确定相关工作医保办DRG费用指数未开展财务科表2 医院质量指标（8个指标）指标名称2020年数据来源责任科室年度国家医疗质量安全目标改进情况无 医务科院感科护理部患者住院总死亡率0.06%病案系统医务科新生儿患者住院死亡率0病案系统医务科手术患者住院死亡率0病案系统医务科住院患者出院后 0-31 天非预期再住院率无法统计医务科手术患者术后 48 小时/31

6、天内非预期重返手术室再次手术率无法统计医务科ICD 低风险病种患者住院死亡率无法统计医务科DRGs低风险组患者住院死亡率无法统计医务科表3 医疗安全指标（48个指标）指标名称2020年数据来源责任科室手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率ICD-10编码：I26.9的手术出院患者无法统计医务科手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率ICD-10编码：I80.2，I82.8的手术出院患者I80.2：1例0.004%病案系统医务科手术患者手术后败血症发生例数和发生率ICD-10编码：A40.0至A40.9，A41.0至A41.9,T81.411的手术出院患者无法统计医务科手术患者手术后出血或血肿发生

7、例数和发生率ICD-10编码：T81.0的手术出院患者无法统计医务科手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率ICD-10编码：T81.3的手术出院患者无法统计医务科手术患者手术后猝死发生例数和发生率ICD-10编码：R96.0，R96.1，I46.1的手术出院患者无法统计医务科手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率ICD-10编码：J96.0，J96.1，J96.9的手术出院患者无法统计医务科手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率ICD-10编码：E89.0至E89.9的手术出院患者无法统计医务科与手术/操作相关感染发生例数和发生率ICD-10编码：T81.4的手术出院患者7例0.27杏林医

8、院感染实时监控系统软件院感科手术过程中异物遗留发生例数和发生率ICD-10编码：T81.5,T81.6的手术出院患者无法统计医务科手术患者麻醉并发症发生例数和发生率ICD-10编码：T88.2至T88.5的手术出院患者无法统计医务科手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率ICD-10编码：J95.1至J95.9，J98.4的手术出院患者无法统计医务科手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率ICD-10编码：T81.2的手术出院患者无法统计医务科手术后急性肾衰竭发生例数和发生率ICD-10编码：N17.0至N17.9,N99.0的手术出院患者无法统计医务科各系统/器官术后并发症发生例数和发生率

9、-消化K91.0至K91.9的手术出院患者3病案系统医务科循环I97.0,I97.1,I97.8,I97.9的手术出院患者无法统计医务科神经G97.0,G97.1,G97.2,G97.8,G97.9,I60至I64的手术出院患者I60-i6436例病案系统医务科眼和附器H59.0,H59.8,H59.9的手术出院患者无法统计医务科耳和乳突H95.0,H95.1,H95.8,H95.9的手术出院患者无法统计医务科肌肉骨骼M96.0至M96.9的手术出院患者无法统计医务科泌尿生殖N98.0至N98.3,N98.8,N98.9,N99.0至N99.9的手术出院患者无法统计医务科口腔K11.4,S04

10、.3,S04.5,T81.2的手术出院患者无法统计医务科植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生率-心脏和血管T82.0至T82.9的手术出院患者无法统计医务科泌尿生殖道T83.0至T83.9的手术出院患者无法统计医务科骨科T84.0至T84.9的手术出院患者无法统计医务科其他T85.0至T85.9的手术出院患者无法统计医务科移植的并发症发生例数和发生率ICD-10编码：T86.0至T86.9的手术出院患者无法统计医务科再植和截肢的并发症发生例数和发生率ICD-10编码：T87.0至T87.6的手术出院患者无法统计医务科介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率ICD-10编码：T81

11、.1,T81.7，T81.8,T81.9的介入操作及手术出院患者无法统计医务科新生儿产伤发生例数和发生率ICD-10编码：P10.0至P10.9,P11.0至P11.9,P12.0至P12.9,P13.0至P13.9,P14.0至P14.9,P15.0至P15.9,A33的新生儿无法统计医务科阴道分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率ICD-10编码：O70.1,O70.2,O70.3,O70.9,O71.0至O71.9,O72.0,O72.1,O72.2,O72.3,O73.0,O73.1,O74.0至O74.9,O75.0至O75.9,O86.0至O86.8,O87.0至O87.9,O8

12、8.0至O88.8,O89.0至O89.9,O90.1至O90.9,A34的阴道分娩产妇072.0： 1例 0.004%O72.1：1例 0.004%072.2： 1例 0.004%073.0： 1例 0.004%病案系统医务科剖宫产分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率ICD-10编码：O70.1至O71.9,O72.0,O72.1,O72.2,O72.3,O73.0,O73.1,O74.0至O74.9,O75.0至O75.9,O86.0至O86.8,O87.0至O87.9,O88.0至O88.8,O89.0至O89.9,O90.1至O90.9,O95,A34的剖宫产分娩产妇无法统计医务科

13、2期及以上院内压力性损伤发生例数和发生率ICD-10编码：L89.1，L89.2,L89.3,L89.9的出院患者5例0.02手工统计护理部输注反应发生例数和发生率ICD-10编码：T80.0,T80.1,T80.2,T80.8,T80.9的出院患者无法统计护理部输血反应发生例数和发生率ICD-10编码：T80.0至T80.9的输血出院患者4例0.37%手工统计信息化抓取输血科医源性气胸发生例数和发生率ICD-10编码：J93.8,J93.9,J95.8,T81.218的出院患者J93.9：41例0.16%病案系统医务科住院患者医院内跌倒/坠床所致髋部骨折发生例数和发生率ICD-10编码：S3

14、2.4,S32.7,S32.8,S72.0至S72.9,S73.0,S73.1的出院患者0手工统计护理部住院ICU患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率ICD-10编码：J95.802的ICU出院患者13例4.84杏林医院感染实时监控系统软件院感科住院ICU患者血管导管相关性感染发生例数和发生率ICD-10编码：T82.700x001的使用血管导管ICU出院患者2例0.36杏林医院感染实时监控系统软件院感科住院ICU患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率ICD-10编码：T83.500x003的使用导尿管ICU出院患者7例0.59杏林医院感染实时监控系统软件院感科临床用药所致的有害效应（不良事

15、件）发生例数和发生率-全身性抗菌药物的有害效应Y40.0至Y40.9的出院患者19例17.6%国家ADR监测网药学部降血糖药物的有害效应Y42.3的出院患者0国家ADR监测网药学部抗肿瘤药物的有害效应Y43.1，Y43.3的出院患者5例4.6%国家ADR监测网药学部抗凝剂的有害效应Y44.2,Y44.3,Y44.4,Y44.5的出院患者3例2.8%国家ADR监测网药学部镇痛药和解热药的有害效应Y45.0至Y45.9的出院患者7例6.5%国家ADR监测网药学部心血管系统用药的有害效应Y52.0至Y52.9的出院患者12例11.1%国家ADR监测网药学部X线造影剂及其他诊断性制剂的有害效应Y57.

16、5，Y57.6的出院患者5例4.6%国家ADR监测网药学部血液透析所致并发症发生例数和发生率ICD-10编码：T80.6,T80.8,T80.9,T82.4,T82.7的血液透析出院患者无法统计医务科第三章 重点专业质量控制指标（共253个指标）表1 麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）（13个指标）指标名称2020年数据来源责任科室麻醉科医患比7.17手麻系统麻醉科各ASA分级麻醉患者比例-手麻系统麻醉科一级麻醉患者比例2.33%麻醉科二级麻醉患者比例79.93%麻醉科三级麻醉患者比例7.44%麻醉科四级麻醉患者比例1.70%麻醉科五级麻醉患者比例0.18%麻醉科六级麻醉患者比例未开展麻

17、醉科急诊非择期麻醉比例31.18%手麻系统麻醉科各类麻醉方式比例-手麻系统麻醉科椎管内麻醉比例44.98%麻醉科插管全麻比例46.06%麻醉科非插管全麻比例未统计麻醉科复合麻醉比例未开展麻醉科其他麻醉方式比例8.96%麻醉科麻醉开始后手术取消率0手麻系统麻醉科麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率28.57手麻系统麻醉科PACU入室低体温率0手麻系统麻醉科非计划转入ICU率0手麻系统麻醉科非计划二次气管插管率0.24%手麻系统麻醉科麻醉开始后24小时内死亡率0.18%手麻系统麻醉科麻醉开始后24小时内心跳骤停率0.18%手麻系统麻醉科术中自体血输注率22.22%手麻系统麻醉科麻醉期间严重过敏反

18、应发生率0.9手麻系统麻醉科表2 重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）（15个指标）指标名称2020年数据来源责任科室ICU患者收治率和ICU患者收治床日率5.4% 1.46%手工统计ICU急性生理与慢性健康评分(APACHE评分）15分患者收治率（入ICU24小时内）78.30%手工统计ICU感染性休克3h集束化治疗(bundle)完成率100%手工统计ICU感染性休克6h集束化治疗(bundle)完成率83.30%手工统计ICUICU抗菌药物治疗前病原学送检率93.20%手工统计ICUICU深静脉血栓（DVT）预防率93.60%手工统计ICUICU患者预计病死率58.90%手工统计

19、ICUICU患者标化病死指数0.34手工统计ICUICU非计划气管插管拔管率0.00%手工统计ICUICU气管插管拔管后48h内再插管率0.42%手工统计ICU非计划转入ICU率0.00%手工统计ICU转出ICU后48h内重返率0.64%手工统计ICUICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率7.22手工统计ICUICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率1.65手工统计ICUICU导尿管相关泌尿系统感染（CAUTI）发病率0.43手工统计ICU表3 急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）（10个指标）指标名称2020年数据来源责任科室急诊科医患比1000/389手工统计急诊科急诊科护患比

20、1600/389手工统计急诊科急诊各级患者比例（I、II、II、IV）2.9：28：34.1：35手工统计急诊科抢救室滞留时间中位数5.2手工统计急诊科急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率29手工统计急诊科急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率14.9手工统计急诊科急诊抢救室患者死亡率1.8手工统计急诊科急诊手术患者死亡率未统计急诊科ROSC成功率0.25手工统计急诊科非计划重返抢救室率0手工统计急诊科表4 临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）（15个指标）指标名称2020年数据来源责任科室标本类型错误率0.08%信息化抓取检验科中心实验室标本

21、容器错误率0.03%信息化抓取检验科中心实验室标本采集量错误率0.09%信息化抓取检验科中心实验室血培养污染率0.01%信息化抓取检验科中心实验室抗凝标本凝集率0.06%信息化抓取检验科中心实验室检验前周转时间中位数48分钟信息化抓取检验科中心实验室室内质控项目开展率54.34%信息化抓取检验科中心实验室室内质控项目变异系数不合格率8.50%信息化抓取检验科中心实验室室间质评项目参加率92.30%信息化抓取检验科中心实验室室间质评项目不合格率4%信息化抓取检验科中心实验室实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）未统计检验科中心实验室实验室内周转时间中位数60分钟信息化抓取检验科中心实验室检

22、验报告不正确率0.87%信息化抓取检验科中心实验室危急值通报率94.60%信息化抓取检验科中心实验室危急值通报及时率92.60%信息化抓取检验科中心实验室表5 病理专业医疗质量控制指标（2015年版）（13个指标）指标名称2020年数据来源责任科室每百张病床病理医师数0.2手工统计病理科每百张病床病理技术人员数0手工统计病理科标本规范化固定率100%手工统计病理科HE染色切片优良率95%手工统计病理科免疫组化染色切片优良率90%手工统计病理科术中快速病理诊断及时率100%手工统计病理科组织病理诊断及时率100%手工统计病理科细胞病理诊断及时率92%手工统计病理科各项分子病理检测室内质控合格率未

23、开展病理科免疫组化染色室间质评合格率未开展病理科各项分子病理室间质评合格率未开展病理科细胞学病理诊断质控符合率99%手工统计病理科术中快速诊断与石蜡诊断符合率99%手工统计病理科表6 医院感染管理医疗质量控制指标（2015年版）（13个指标）指标名称2020年数据来源责任科室医院感染发病（例次）率0.32%信息化抓取院感科医院感染现患（例次）率2.38%临床调查结合杏林软件院感科医院感染病例漏报率8.54%信息化抓取院感科多重耐药菌感染发现率0.07%信息化抓取院感科多重耐药菌感染检出率26.94%信息化抓取院感科医务人员手卫生依从率67.10%手工统计院感科住院患者抗菌药物使用率33.62%

24、信息化抓取院感科抗菌药物治疗前病原学送检率65.30%信息化抓取院感科I类切口手术部位感染率0.30%信息化抓取院感科I类切口手术抗菌药物预防使用率未统计杏林软件抓取不到数据院感科血管内导管相关血流感染发病率（）0.36信息化抓取院感科呼吸机相关肺炎发病率（）4.84信息化抓取院感科导尿管相关泌尿系感染发病率（）0.59信息化抓取院感科表7 临床用血质量控制指标（2019年版）（10个指标）指标名称2020年数据来源责任科室每千单位用血输血专业技术人员数1.47信息化抓取输血科临床输血申请单合格率99.47%信息化抓取输血科受血者标本血型复查率100%信息化抓取输血科输血相容性检测项目室内质控

25、率100%手工统计输血科输血相容性检测室间质评项目参加率100%手工统计输血科千输血人次输血不良反应上报例数1.79手工统计输血科一二级手术台均用血量0手工统计输血科三四级手术台均用血量0.46手工统计输血科手术患者自体输血率20.71手工统计输血科出院患者人均用血量0.11信息化抓取输血科表8 呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019年版）（20个指标）指标名称2020年数据来源责任科室急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例100%手工统计呼吸内科急性PTE患者行深静脉血栓相关检查比例100%手工统计呼吸内科急性PTE患者行危险分层相关检查比例100%手工统计呼吸内科住院期间行溶栓治疗的高危急性PTE患者比例未开展呼吸内科急性PTE患者住院期间抗凝治疗比例100%手工统计呼吸内科急性PTE患者住院死亡率0%手工统计呼吸内科急性PTE患者住院期间发生大出血比例0%手工统计呼吸内科慢阻肺急性加重患者住院期间行动脉血气分析比例91.60%手工统计呼吸内科慢阻肺急性加重患者住院期间胸部影像学检查比例94.4%手工统计呼吸内科慢阻肺急性加重患者住院期间心电图检查比例97.20%手工统计呼吸内科慢阻肺急性加重患者住院期间超声心动图检查比例78.70%手工统计呼吸内科慢阻肺急性加重患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例70%