中风中医临床的路径.docx

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中风中医临床的路径

中风病（脑梗塞）急性期中医临床路径

路径说明：

本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。

一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：

第一诊断为中风病（TCD编码：

BNG080）。

西医诊断：

第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：

I63）。

（二）诊断依据

1、疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

（2）西医诊断标准：

参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

2、疾病分期

（1）急性期：

发病2周以内。

（2）恢复期：

发病2周至6个月。

（3）后遗症期：

发病6个月以上。

3、病类诊断

（1）中经络：

中风病无意识障碍者。

（2）中脏腑：

中风病有意识障碍者。

4、证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”。

中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：

（1）中经络（无意识昏迷者）

风火上扰证

风痰阻络证

痰热腑实证

阴虚风动证

气虚血瘀证

（2）中脏腑（昏不知人或神志昏糊、迷蒙）

痰蒙清窍证

痰热内闭证

元气败脱证

（3）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。

1、诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。

2、患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21天。

（五）进入路径标准

1、第一诊断必须符合中风病（TCD编码：

BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：

I63）的患者。

2、病期属于急性期。

3、患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4、由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1、必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规+潜血。

（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、血流变、电解质、甲功五项、血沉、C反应蛋白、抗“O”、类风湿因子。

（3）C肽、胰岛素抗体（空腹、餐后2小时）（注：

糖尿病病人必查）。

（4）心肌坏死标志物、乙肝五项。

（5）凝血四项及D-2聚体。

（6）心电图。

（7）胸部X线片。

（8）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。

（9）血管功能评价（颈部血管彩超）。

（10）头颅影像学检查（CT或MRI）。

2、可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如肿瘤标志物全套、头颅MRA、CTA、同型半胱氨酸、心脏彩超、24小时动态血压、动态心电图监测、脑电图、双下肢血管彩超、心理测评及智能测评等。

（八）治疗方法

1、辨证选择口服中药汤剂或中成药

中风病的治疗需根据神志状态辨中经络、中脏腑、以确定疾病之轻重及预后；中脏腑根据病人症状特点，辨闭证、脱证。

中脏腑

（1）痰热内闭证

治法：

清热化痰醒神开窍。

推荐方药：

①羚羊角汤加减。

羚羊角粉冲、生石决明先煎、夏枯草、菊花、龟板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。

②羚角钩藤汤和温胆汤加减。

羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。

（2）痰蒙清窍证

治法：

燥湿化痰，醒神开窍。

推荐方药：

涤痰汤加减。

制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

（3）元气败脱证

治法：

益气回阳固脱。

推荐方药：

急予参附汤加减频频服用等。

中经络

（1）风火上扰证

治法：

清热平肝，潜阳息风。

推荐方药：

天麻钩藤饮加减。

天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。

（2）风痰阻络证

治法：

息风化痰通络。

推荐方药：

①化痰通络方加减。

法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。

②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。

（3）痰热腑实证

治法：

化痰通腑。

推荐方药：

①星萎承气汤加减。

生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜萎等。

②大承气汤加减。

大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴等。

（4）阴虚风动证

治法：

滋阴息风。

推荐方药：

①育阴通络汤加减。

生地黄、山萸肉、钩藤后下、天麻、丹参、白芍等。

②镇肝熄风汤加减。

生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬9g、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

（5）气虚血瘀证

治法：

益气活血。

推荐方药：

补阳还五汤加减。

生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。

注：

中风、闭证、脱证、病情危重变化较快，预后不良。

应根据CT辨别为缺血性还是出血性，一般出血性占多数。

有小便失禁者应配以留置导尿，头枕冰袋或戴冰帽，定期翻身拍背，定时吸痰、积极降低颅内压，管理血压。

下胃管以保证饮食和服药。

维持水电解质平衡及营养支持。

预防和治疗感染、消化道出血等并发症，心电监护掌握心肾功能生命指征。

脑出血患者若出血量大于30ml者可入脑外手术或碎吸治疗。

2、辨证选择具有活血化瘀作用中药注射液静脉滴注。

如：

丹参注射液、红花注射液、丹红注射液、血栓通粉针、灯盏花粉针、丹参酮ⅡA注射液等可以选择使用。

3、针灸治疗：

生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的治疗方法。

4、耳针：

利用耳穴治疗中风后遗症具有一定的疗效。

以脑干、枕、额、皮质下、心、肝为主穴醒脑开窍、宁心安神。

5、穴位注射：

选用维生素B1注射液100mg、维生素B12注射液0.5mg注入相关穴位促进机体血液循环，扩张周围血管，改善外周血液分布，提高人体免疫力，并可改善脑部供血。

6、穴位贴敷：

把红花、当归等药物研成细末，用醋、黄酒调成糊状，放于膏药上，再直接贴敷穴位，通过刺激穴位，从而激发经气，调动经脉的功能，以行气血、营阴阳。

7、中药灌肠：

采用中药灌肠增加肠的蠕动，防止肠道内毒素吸收，活血清利、泄浊排毒，尤其适用于中风昏迷、危重症病人。

8、中药雾化吸入：

采用中药制剂，以雾化设备将药物雾化后直接吸入呼吸道，使局部药物浓度增高，从而达到宣肺化痰之效。

9、中药熏洗疗法：

根据病情需要选择。

10、推拿治疗：

根据不同分期选用不同的治疗方法。

11、治疗设备及其他疗法：

根据病情需要选择艾灸、拔罐疗法、低中频脉冲治疗、TDP照射、高压氧治疗等。

12、内科基础治疗：

主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

可参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

13、康复训练：

病情平稳后尽早进行康复训练。

14、护理：

辨证施护。

（九）出院标准

1、病情稳定，主要症状有所改善。

2、病程进入恢复期。

3、没有需要住院治疗的并发症。

4、初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。

（十）有无变异及原因分析

1、病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2、合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3、治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径

路径说明：

本路径适合于西医诊断为脑梗死的恢复期患者。

一、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：

第一诊断为中风病（TCD编码：

BNG080）。

西医诊断：

第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：

I63）。

（二）诊断依据

1、疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

（2）西医诊断标准：

参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。

2、疾病分期

（1）急性期：

发病2周以内。

（2）恢复期：

发病2周至6个月。

（3）后遗症期：

发病6个月以上。

3、证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案”。

中风病（脑梗死）恢复期临床常见证候：

风火上扰证

痰瘀阻络证

痰热腑实证

阴虚风动证

气虚血瘀证

（3）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。

1、诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。

2、患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤28天。

（五）进入路径标准

1、第一诊断必须符合中风病（TCD编码：

BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：

I63）的患者。

2、疾病分期属于恢复期。

3、患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4、由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者，不进入本路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1、必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规+潜血。

（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、血流变、C反应蛋白、电解质。

（3）乙肝五项。

（4）凝血四项及D-2聚体。

（5）心电图。

（6）胸部X线片。

（7）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。

（8）血管功能评价（颈部血管彩超）。

（9）头颅影像学检查（CT或MRI）。

2、可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如肿瘤标志物全套、头颅MRA、CTA、同型半胱氨酸、心脏彩超、24小时动态血压、动态心电图监测、脑电图、双下肢血管彩超、心理测评及智能测评等。

（八）治疗方案

1、辨证选择口服中药汤剂、中成药。

（1）风火上扰证

治法：

清热平肝，潜阳息风。

推荐方药：

天麻钩藤饮加减。

天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。

②羚角钩藤汤加减。

羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹参等。

（2）痰瘀阻络证

治法：

息风化痰通络。

推荐方药：

①化痰通络方加减。

法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。

②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。

（3）痰热腑实证

治法：

化痰通腑。

推荐方药：

①星萎承气汤加减。

生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜萎等。

②大承气汤加减。

大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴等。

（4）阴虚风动证

治法：

滋阴息风。

推荐方药：

①育阴通络汤加减。

生地黄、山萸肉、钩藤后下、天麻、丹参、白芍等。

②镇肝熄风汤加减。

生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬9g、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

（5）气虚血瘀证

治法：

益气活血。

推荐方药：

补阳还五汤加减。

生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。

2、针灸治疗

3、静脉滴注中药注射液：

选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

如：

丹参注射液、红花注射液、丹红注射液、血栓通粉针、灯盏花粉针、丹参酮ⅡA注射液等可以选择使用。

4、耳针：

利用耳穴治疗中风后遗症具有一定的疗效。

以脑干、枕、额、皮质下、心、肝为主穴醒脑开窍、宁心安神。

5、穴位注射：

选用维生素B1注射液100mg、维生素B12注射液0.5mg注入相关穴位促进机体血液循环，扩张周围血管，改善外周血液分布，提高人体免疫力，并可改善脑部供血。

6、穴位贴敷：

把红花、当归等药物研成细末，用醋、黄酒调成糊状，放于膏药上，再直接贴敷穴位，通过刺激穴位，从而激发经气，调动经脉的功能，以行气血、营阴阳。

7、中药灌肠：

采用中药灌肠增加肠的蠕动，防止肠道内毒素吸收，活血清利、泄浊排毒，尤其适用于中风昏迷、危重症病人。

8、中药雾化吸入：

采用中药制剂，以雾化设备将药物雾化后直接吸入呼吸道，使局部药物浓度增高，从而达到宣肺化痰之效。

9、中药熏洗疗法：

根据病情需要选择。

10、推拿治疗：

根据不同分期选用不同的治疗方法。

11、治疗设备及其他疗法：

根据病情需要选择艾灸、拔罐疗法、低中频脉冲治疗、TDP照射、高压氧治疗等。

12、内科基础治疗：

主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

可参照《临床诊疗指南——神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

13、康复训练：

进行规范的康复训练。

14、护理：

辨证施护。

（九）出院标准

1、病情好转，主要症状有所改善。

2、没有需要住院治疗的并发症。

3、形成具有中医特色的个体化的二级预防方案。

（十）有无变异及原因分析

1、治疗过程中发生了病情变化，或出现严重并发症，导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径。

2、合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

4、进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，进入恢复期，但仍然存在意识障碍者，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加。