学生健康体检表.docx

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学生健康体检表

学生健康体检表

学号学校班级

照姓名性别年龄监护人

片既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（1无，0有）

裸眼

眼视力右□.□左□．□

科

眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

检查者：

血压

心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）

内

科脾□厘米，性质□（1正常，

肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾

检查者：

2其它）

身高□□厘米体重□□千克发育

情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）

外脊柱

科四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）

泌尿

外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）

普外□（1正常，3其它）淋巴结

检查者：

皮肤皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：

科

听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）

耳鼻

检查

嗅觉□（1正常，2迟钝）其它

检查者：

口唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：

腔

科

牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它

胸部透视检查者：

实验室检查血常规：

检查者：

健康评估

照片

医生签名：

检查单位：

检查日期：

年月日（检查单位盖章）

学生健康体检表

学号学校清华实验班级八

（2）

姓名性别男年龄15岁监护人

既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（1无，0有）

裸眼

眼视力右□.□左□．□

科

眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

检查者：

血压

内心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）科

脾□厘米，性质□（1正常，

肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾

2其它）

身高□□厘米体重□□千克发育

情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）

脊柱

四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）

泌尿

外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）

普外□（1正常，3其它）淋巴结

检查者：

检查者：

皮肤

科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：

耳鼻听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查

嗅觉□（1正常，2迟钝）其它

检查者：

唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：

口腔

科

牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它

胸部透视检查者：

实验室检查结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

学生健康体检表

学号学校清华实验班级八

（2）

姓名性别男年龄15岁监护人

照

片既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（1无，0有）

.

裸眼

眼视力右□□左□．□

科

眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

检查者：

血压

内心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）科

脾□厘米，性质□（1正常，

肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾

2其它）

身高□□厘米体重□□千克发育

情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）

检查者：

脊柱

四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）

泌尿

检查者：

外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）

普外□（1正常，3其它）淋巴结

皮肤

科

皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：

耳鼻

检查

听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：

嗅觉□（1正常，2迟钝）其它

唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：

口腔

科

牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它

胸部透视检查者：

实验室检查结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

学生健康体检表

学号学校清华实验班级八

（2）

姓名性别男年龄15岁监护人

照

片既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（1无，0有）

裸眼

眼视力右□.□左□．□

科

眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

检查者：

血压

内心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）科

脾□厘米，性质□（1正常，

肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾

2其它）

身高□□厘米体重□□千克

检查者：

发育

情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）

脊柱

四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）

泌尿

外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）

普外□（1正常，3其它）淋巴结

检查者：

皮肤

科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：

耳鼻听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查

嗅觉□（1正常，2迟钝）其它

检查者：

唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：

口腔

科

牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它

胸部透视检查者：

实验室检查结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

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学号学校清华实验班级八

（2）

姓名性别男年龄15岁监护人

照

片既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（1无，0有）

裸眼

眼视力右□.□左□．□

科

眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

检查者：

血压

内心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）科

脾□厘米，性质□（1正常，

检查者：

肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾

2其它）

身高□□厘米体重□□千克

发育

情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）

脊柱

四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）

泌尿

外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）

普外□（1正常，3其它）淋巴结

检查者：

皮肤

科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：

耳鼻听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查

嗅觉□（1正常，2迟钝）其它

检查者：

唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：

口腔

科

牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它

胸部透视检查者：

实验室检查结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

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学号学校清华实验班级八

（2）

姓名性别男年龄15岁监护人

照

片既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（1无，0有）

裸眼

眼视力右□.□左□．□

科

眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

检查者：

血压

内心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）科

脾□厘米，性质□（1正常，

肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾

2其它）

身高□□厘米体重□□千克发育

情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）

脊柱

四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）

泌尿

外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）

检查者：

检查者：

普外□（1正常，3其它）淋巴结

皮肤

科

皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：

耳鼻听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查

嗅觉□（1正常，2迟钝）其它

检查者：

唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：

口腔

科

牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它

胸部透视检查者：

实验室检查结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

学生健康体检表

学号学校清华实验班级八

（2）

姓名性别男年龄15岁监护人

照

片既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（1无，0有）

裸眼

眼视力右□.□左□．□

科

眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

检查者：

血压

内心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）科

脾□厘米，性质□（1正常，

肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾

2其它）

身高□□厘米体重□□千克发育

情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）

脊柱

四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）

检查者：

检查者：

泌尿

外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）

普外□（1正常，3其它）淋巴结

皮肤

科

皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：

耳鼻听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查

嗅觉□（1正常，2迟钝）其它

检查者：

唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：

口腔

科

牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它

胸部透视检查者：

实验室检查结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

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学号G3*******0004194419学校清华实验班级八

（2）

姓名熊伟华性别男年龄15岁监护人

照

片既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（1无，0有）

裸眼

眼视力右□.□左□．□

科

眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

检查者：

血压

内心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）科

脾□厘米，性质□（1正常，

肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾

2其它）

身高□□厘米体重□□千克发育

情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）

检查者：

检查者：

脊柱

四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）

泌尿

外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）

普外□（1正常，3其它）淋巴结

皮肤

科

皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：

耳鼻听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查

嗅觉□（1正常，2迟钝）其它

检查者：

唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：

口腔

科

牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它

胸部透视检查者：

实验室检查结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、

胆红素（）检查者：

学生健康体检表

学号学校清华实验班级八

（2）

姓名性别男年龄15岁监护人

照

片既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（1无，0有）

裸眼

眼视力右□.□左□．□

科

眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

检查者：

血压

内心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）科

脾□厘米，性质□（1正常，

肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾

2其它）

检查者：

身高□□□厘米体重□□□千克检查者：

发育

情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）

脊柱

四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）

泌尿

外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）

普外□（1正常，3其它）淋巴结

皮肤

科

皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：

耳鼻听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查

嗅觉□（1正常，2迟钝）其它

检查者：

唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：

口腔

科

牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它

胸部透视检查者：

实验室检查结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

学生健康体检表

学号学校清华实验班级八

（2）

姓名性别男年龄15岁监护人

照

片既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（1无，0有）

裸眼

眼视力右□.□左□．□

科

眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

检查者：

血压

内心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）科

脾□厘米，性质□（1正常，

肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾

2其它）

检查者：

身高□□厘米体重□□千克

发育

情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）

脊柱

四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）

泌尿

外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）

普外□（1正常，3其它）淋巴结

检查者：

皮肤

科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：

耳鼻听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查

嗅觉□（1正常，2迟钝）其它

检查者：

唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：

口腔

科

牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它

胸部透视检查者：

实验室检查结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

学生健康体检表

学号学校清华实验班级八

（2）

姓名性别男年龄15岁监护人

照

片既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（1无，0有）

裸眼

眼视力右□.□左□．□

科

眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

检查者：

血压

内

科心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）

肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，

检查者：

2其它）

身高□□厘米体重□□千克

发育

情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）

脊柱

四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）

泌尿

外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）

检查者：

普外□（1正常，3其它）淋巴结

皮肤

科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：

耳鼻听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）

检查

嗅觉□（1正常，2迟钝）其它

检查者：

唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：

口腔

科

牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它

胸部透视检查者：

实验室检查结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

学生健康体检表

学号学校清华实验班级八

（2）

姓名性别男年龄15岁监护人

照

片既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（1无，0有）

裸眼

眼视力右□.□左□．□

科

眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

检查者：

血压

内

科

心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）

检查者：

肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾

脾□厘米，性质□（1正常，

2其它）

身高□□厘米体重□□千克

发育

情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）

脊柱

四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）

泌尿

外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）

普外□（1正常，3其它）淋巴结

检查者：

皮肤

科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：

耳鼻听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查

嗅觉□（1正常，2迟钝）其它

检查者：

唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：

口腔

科

牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它

胸部透视检查者：

实验室检查结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

学生健康体检表

学号学校清华实验班级八

（2）

姓名性别男年龄15岁监护人

照

片既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（1无，0有）

裸眼

眼视力右□.□左□．□

科

眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

检查者：

内

血压检查者：

科

心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）

肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾

脾□厘米，性质□（1正常，

2其它）

身高□□厘米体重□□千克

发育

情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）

脊柱

四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）

泌尿

外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）

普外□（1正常，3其它）淋巴结

检查者：

皮肤

科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：

耳鼻听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查

嗅觉□（1正常，2迟钝）其它

检查者：

唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：

口腔

科

牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它

胸部透视检查者：

实验室检查结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

学生健康体检表

学号学校清华实验班级八

（2）

姓名性别男年龄15岁监护人

照

片既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（1无，0有）

裸眼

眼视力右□.□左□．□

科

眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

检查者：

血压

内心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）科

脾□厘米，性质□（1正常，

肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾

2其它）

身高□□厘米体重□□千克发育

情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）

脊柱

四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）

泌尿

外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）

普外□（1正常，3其它）淋巴结

检查者：

检查者：

皮肤

科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：

耳鼻听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查

嗅觉□（1正常，2迟钝）其它

检查者：

唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：

口腔

科

牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它

胸部透视检查者：

实验室检查结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

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学号学校清华实验班级八

（2）

姓名性别男年龄15岁监护人

照

片既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（1无，0有）

眼裸眼

科视力右□.□左□．□检查者：

眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

血压

内心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）科

脾□厘米，性质□（1正常，

肝肝□厘米，性质