学生健康体检表.docx

1、学生健康体检表学生健康体检表学号 学校 班级照 姓名 性别 年龄 监护人片 既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志 （ 1 无， 0 有）裸 眼眼 视力 右. 左 科眼病 沙眼 （ 1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）检查者：血压心 （ 1 正常， 2 其它） 肺 （ 1 正常， 2 其它）内科 脾厘米， 性质 （ 1 正常，肝 肝厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它） 脾检查者：2 其它）身高 厘米 体重 千克发 育情况 （ 1 良， 2 中， 3 差） 头面部 （ 1 正常， 2 其它）外 脊 柱科 四肢 （ 1 正常， 2 其它） 颈部 （ 1 正常， 2 其它）泌 尿外

2、 （ 1 正常， 2 其它） 骨科 （ 1 正常， 2 其它）普外 （1 正常， 3 其它） 淋巴结检查者：皮肤 皮肤 （ 1 正常， 2 其它） 其它 检查者：科听力 左耳 （1 正常， 2 其它） 右耳 （ 1 正常， 2 其它）耳鼻检查嗅觉 （ 1 正常， 2 迟钝） 其它检查者：口 唇腭 （ 1 正常， 2 其它） 是否口吃 （ 1 否， 2 是） 检查者：腔科牙齿 齿缺失 （ + ）（ 1 正常， 2 其它） 其 它胸部透视 检查者：实验室检查 血常规： 检查者：健康评估照片医生签名： 检查单位：检查日期： 年 月 日 （检查单位盖章）学生健康体检表学号 学校 清华实验 班级 八（

3、2）姓名 性别 男 年龄 15 岁 监护人既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志 （ 1 无， 0 有）裸 眼眼 视力 右. 左 科眼病 沙眼 （1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）检查者：血压内 心 （ 1 正常， 2 其它） 肺 （ 1 正常， 2 其它）科脾厘米， 性质 （ 1 正常，肝 肝厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它） 脾2 其它）身高 厘米 体重 千克发 育情况 （ 1 良， 2 中， 3 差） 头面部 （ 1 正常， 2 其它）脊 柱四肢 （ 1 正常， 2 其它） 颈部 （ 1 正常， 2 其它）泌 尿外 （ 1 正常， 2 其它） 骨科 （ 1 正常，

4、2 其它）普外 （1 正常， 3 其它） 淋巴结检查者：检查者：皮肤科 皮肤 （ 1 正常， 2 其它） 其它 检查者：耳鼻 听力 左耳 （1 正常， 2 其它） 右耳 （ 1 正常， 2 其它）检查嗅觉 （ 1 正常， 2 迟钝） 其它检查者：唇腭 （ 1 正常， 2 其它） 是否口吃 （1 否， 2 是） 检查者：口腔科牙齿 齿缺失 （ + ）（ 1 正常， 2 其它） 其 它胸部透视 检查者：实验室检查 结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：学生健康体检表学号 学校 清华实验 班级 八（ 2）姓名 性别 男 年龄 15 岁 监护人照片 既往病史（此栏由班主任如实填写

5、）病史标志 （ 1 无， 0 有）.裸 眼眼 视力 右 左 科眼病 沙眼 （1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）检查者：血压内 心 （ 1 正常， 2 其它） 肺 （ 1 正常， 2 其它）科脾厘米， 性质 （ 1 正常，肝 肝厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它） 脾2 其它）身高 厘米 体重 千克发 育情况 （ 1 良， 2 中， 3 差） 头面部 （ 1 正常， 2 其它）检查者：脊 柱四肢 （ 1 正常， 2 其它） 颈部 （ 1 正常， 2 其它）泌 尿检查者：外 （ 1 正常， 2 其它） 骨科 （ 1 正常， 2 其它）普外 （1 正常， 3 其它） 淋巴结皮肤科皮

6、肤 （ 1 正常， 2 其它） 其它 检查者：耳鼻检查听力 左耳 （1 正常， 2 其它） 右耳 （ 1 正常， 2 其它） 检查者：嗅觉 （ 1 正常， 2 迟钝） 其它唇腭 （ 1 正常， 2 其它） 是否口吃 （1 否， 2 是） 检查者：口腔科牙齿 齿缺失 （ + ）（ 1 正常， 2 其它） 其 它胸部透视 检查者：实验室检查 结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：学生健康体检表学号 学校 清华实验 班级 八（ 2）姓名 性别 男 年龄 15 岁 监护人照片 既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志 （ 1 无， 0 有）裸 眼眼 视力 右. 左 科眼病 沙眼

7、（1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）检查者：血压内 心 （ 1 正常， 2 其它） 肺 （ 1 正常， 2 其它）科脾厘米， 性质 （ 1 正常，肝 肝厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它） 脾2 其它）身高 厘米 体重 千克检查者：发 育情况 （ 1 良， 2 中， 3 差） 头面部 （ 1 正常， 2 其它）脊 柱四肢 （ 1 正常， 2 其它） 颈部 （ 1 正常， 2 其它）泌 尿外 （ 1 正常， 2 其它） 骨科 （ 1 正常， 2 其它）普外 （1 正常， 3 其它） 淋巴结检查者：皮肤科 皮肤 （ 1 正常， 2 其它） 其它 检查者：耳鼻 听力 左耳 （1 正

8、常， 2 其它） 右耳 （ 1 正常， 2 其它）检查嗅觉 （ 1 正常， 2 迟钝） 其它检查者：唇腭 （ 1 正常， 2 其它） 是否口吃 （1 否， 2 是） 检查者：口腔科牙齿 齿缺失 （ + ）（ 1 正常， 2 其它） 其 它胸部透视 检查者：实验室检查 结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：学生健康体检表学号 学校 清华实验 班级 八（ 2）姓名 性别 男 年龄 15 岁 监护人照片 既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志 （ 1 无， 0 有）裸 眼眼 视力 右. 左 科眼病 沙眼 （1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）检查者：血压内 心

9、（ 1 正常， 2 其它） 肺 （ 1 正常， 2 其它）科脾厘米， 性质 （ 1 正常，检查者：肝 肝厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它） 脾2 其它）身高 厘米 体重 千克发 育情况 （ 1 良， 2 中， 3 差） 头面部 （ 1 正常， 2 其它）脊 柱四肢 （ 1 正常， 2 其它） 颈部 （ 1 正常， 2 其它）泌 尿外 （ 1 正常， 2 其它） 骨科 （ 1 正常， 2 其它）普外 （1 正常， 3 其它） 淋巴结检查者：皮肤科 皮肤 （ 1 正常， 2 其它） 其它 检查者：耳鼻 听力 左耳 （1 正常， 2 其它） 右耳 （ 1 正常， 2 其它）检查嗅觉 （ 1 正常

10、， 2 迟钝） 其它检查者：唇腭 （ 1 正常， 2 其它） 是否口吃 （1 否， 2 是） 检查者：口腔科牙齿 齿缺失 （ + ）（ 1 正常， 2 其它） 其 它胸部透视 检查者：实验室检查 结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：学生健康体检表学号 学校 清华实验 班级 八（ 2）姓名 性别 男 年龄 15 岁 监护人照片 既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志 （ 1 无， 0 有）裸 眼眼 视力 右. 左 科眼病 沙眼 （1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）检查者：血压内 心 （ 1 正常， 2 其它） 肺 （ 1 正常， 2 其它）科脾厘米， 性

11、质 （ 1 正常，肝 肝厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它） 脾2 其它）身高 厘米 体重 千克发 育情况 （ 1 良， 2 中， 3 差） 头面部 （ 1 正常， 2 其它）脊 柱四肢 （ 1 正常， 2 其它） 颈部 （ 1 正常， 2 其它）泌 尿外 （ 1 正常， 2 其它） 骨科 （ 1 正常， 2 其它）检查者：检查者：普外 （1 正常， 3 其它） 淋巴结皮肤科皮肤 （ 1 正常， 2 其它） 其它 检查者：耳鼻 听力 左耳 （1 正常， 2 其它） 右耳 （ 1 正常， 2 其它）检查嗅觉 （ 1 正常， 2 迟钝） 其它检查者：唇腭 （ 1 正常， 2 其它） 是否口吃 （

12、1 否， 2 是） 检查者：口腔科牙齿 齿缺失 （ + ）（ 1 正常， 2 其它） 其 它胸部透视 检查者：实验室检查 结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：学生健康体检表学号 学校 清华实验 班级 八（ 2）姓名 性别 男 年龄 15 岁 监护人照片 既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志 （ 1 无， 0 有）裸 眼眼 视力 右. 左 科眼病 沙眼 （1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）检查者：血压内 心 （ 1 正常， 2 其它） 肺 （ 1 正常， 2 其它）科脾厘米， 性质 （ 1 正常，肝 肝厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它） 脾2 其它

13、）身高 厘米 体重 千克发 育情况 （ 1 良， 2 中， 3 差） 头面部 （ 1 正常， 2 其它）脊 柱四肢 （ 1 正常， 2 其它） 颈部 （ 1 正常， 2 其它）检查者：检查者：泌 尿外 （ 1 正常， 2 其它） 骨科 （ 1 正常， 2 其它）普外 （1 正常， 3 其它） 淋巴结皮肤科皮肤 （ 1 正常， 2 其它） 其它 检查者：耳鼻 听力 左耳 （1 正常， 2 其它） 右耳 （ 1 正常， 2 其它）检查嗅觉 （ 1 正常， 2 迟钝） 其它检查者：唇腭 （ 1 正常， 2 其它） 是否口吃 （1 否， 2 是） 检查者：口腔科牙齿 齿缺失 （ + ）（ 1 正常，

14、2 其它） 其 它胸部透视 检查者：实验室检查 结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：学生健康体检表学号 G3*0004194419 学校 清华实验 班级 八（ 2）姓名 熊伟华 性别 男 年龄 15 岁 监护人照片 既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志 （ 1 无， 0 有）裸 眼眼 视力 右. 左 科眼病 沙眼 （1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）检查者：血压内 心 （ 1 正常， 2 其它） 肺 （ 1 正常， 2 其它）科脾厘米， 性质 （ 1 正常，肝 肝厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它） 脾2 其它）身高 厘米 体重 千克发 育情况 （

15、 1 良， 2 中， 3 差） 头面部 （ 1 正常， 2 其它）检查者：检查者：脊 柱四肢 （ 1 正常， 2 其它） 颈部 （ 1 正常， 2 其它）泌 尿外 （ 1 正常， 2 其它） 骨科 （ 1 正常， 2 其它）普外 （1 正常， 3 其它） 淋巴结皮肤科皮肤 （ 1 正常， 2 其它） 其它 检查者：耳鼻 听力 左耳 （1 正常， 2 其它） 右耳 （ 1 正常， 2 其它）检查嗅觉 （ 1 正常， 2 迟钝） 其它检查者：唇腭 （ 1 正常， 2 其它） 是否口吃 （1 否， 2 是） 检查者：口腔科牙齿 齿缺失 （ + ）（ 1 正常， 2 其它） 其 它胸部透视 检查者：实

16、验室检查 结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ） 检查者：学生健康体检表学号 学校 清华实验 班级 八（ 2）姓名 性别 男 年龄 15 岁 监护人照片 既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志 （ 1 无， 0 有）裸 眼眼 视力 右. 左 科眼病 沙眼 （1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）检查者：血压内 心 （ 1 正常， 2 其它） 肺 （ 1 正常， 2 其它）科脾厘米， 性质 （ 1 正常，肝 肝厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它） 脾2 其它）检查者：身高 厘米 体重 千克 检查者：发 育情况 （ 1 良， 2 中， 3 差） 头面部 （ 1 正常，

17、 2 其它）脊 柱四肢 （ 1 正常， 2 其它） 颈部 （ 1 正常， 2 其它）泌 尿外 （ 1 正常， 2 其它） 骨科 （ 1 正常， 2 其它）普外 （1 正常， 3 其它） 淋巴结皮肤科皮肤 （ 1 正常， 2 其它） 其它 检查者：耳鼻 听力 左耳 （1 正常， 2 其它） 右耳 （ 1 正常， 2 其它）检查嗅觉 （ 1 正常， 2 迟钝） 其它检查者：唇腭 （ 1 正常， 2 其它） 是否口吃 （1 否， 2 是） 检查者：口腔科牙齿 齿缺失 （ + ）（ 1 正常， 2 其它） 其 它胸部透视 检查者：实验室检查 结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：

18、学生健康体检表学号 学校 清华实验 班级 八（ 2）姓名 性别 男 年龄 15 岁 监护人照片 既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志 （ 1 无， 0 有）裸 眼眼 视力 右. 左 科眼病 沙眼 （1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）检查者：血压内 心 （ 1 正常， 2 其它） 肺 （ 1 正常， 2 其它）科脾厘米， 性质 （ 1 正常，肝 肝厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它） 脾2 其它）检查者：身高 厘米 体重 千克发 育情况 （ 1 良， 2 中， 3 差） 头面部 （ 1 正常， 2 其它）脊 柱四肢 （ 1 正常， 2 其它） 颈部 （ 1 正常， 2 其它

19、）泌 尿外 （ 1 正常， 2 其它） 骨科 （ 1 正常， 2 其它）普外 （1 正常， 3 其它） 淋巴结检查者：皮肤科 皮肤 （ 1 正常， 2 其它） 其它 检查者：耳鼻 听力 左耳 （1 正常， 2 其它） 右耳 （ 1 正常， 2 其它）检查嗅觉 （ 1 正常， 2 迟钝） 其它检查者：唇腭 （ 1 正常， 2 其它） 是否口吃 （1 否， 2 是） 检查者：口腔科牙齿 齿缺失 （ + ）（ 1 正常， 2 其它） 其 它胸部透视 检查者：实验室检查 结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：学生健康体检表学号 学校 清华实验 班级 八（ 2）姓名 性别 男 年龄

20、 15 岁 监护人照片 既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志 （ 1 无， 0 有）裸 眼眼 视力 右. 左 科眼病 沙眼 （1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）检查者：血压内科 心 （ 1 正常， 2 其它） 肺 （ 1 正常， 2 其它）肝 肝厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它） 脾 脾厘米， 性质 （ 1 正常，检查者：2 其它）身高 厘米 体重 千克发 育情况 （ 1 良， 2 中， 3 差） 头面部 （ 1 正常， 2 其它）脊 柱四肢 （ 1 正常， 2 其它） 颈部 （ 1 正常， 2 其它）泌 尿外 （ 1 正常， 2 其它） 骨科 （ 1 正常， 2 其它

21、）检查者：普外 （1 正常， 3 其它） 淋巴结皮肤科 皮肤 （ 1 正常， 2 其它） 其它 检查者：耳鼻 听力 左耳 （1 正常， 2 其它） 右耳 （ 1 正常， 2 其它）检查嗅觉 （ 1 正常， 2 迟钝） 其它检查者：唇腭 （ 1 正常， 2 其它） 是否口吃 （1 否， 2 是） 检查者：口腔科牙齿 齿缺失 （ + ）（ 1 正常， 2 其它） 其 它胸部透视 检查者：实验室检查 结核菌素试验： 肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：学生健康体检表学号 学校 清华实验 班级 八（ 2）姓名 性别 男 年龄 15 岁 监护人照片 既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志 （

22、 1 无， 0 有）裸 眼眼 视力 右. 左 科眼病 沙眼 （1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）检查者：血压内科心 （ 1 正常， 2 其它） 肺 （ 1 正常， 2 其它）检查者：肝 肝厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它） 脾脾厘米， 性质 （ 1 正常，2 其它）身高 厘米 体重 千克发 育情况 （ 1 良， 2 中， 3 差） 头面部 （ 1 正常， 2 其它）脊 柱四肢 （ 1 正常， 2 其它） 颈部 （ 1 正常， 2 其它）泌 尿外 （ 1 正常， 2 其它） 骨科 （ 1 正常， 2 其它）普外 （1 正常， 3 其它） 淋巴结检查者：皮肤科 皮肤 （ 1 正

23、常， 2 其它） 其它 检查者：耳鼻 听力 左耳 （1 正常， 2 其它） 右耳 （ 1 正常， 2 其它）检查嗅觉 （ 1 正常， 2 迟钝） 其它检查者：唇腭 （ 1 正常， 2 其它） 是否口吃 （1 否， 2 是） 检查者：口腔科牙齿 齿缺失 （ + ）（ 1 正常， 2 其它） 其 它胸部透视 检查者：实验室检查 结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：学生健康体检表学号 学校 清华实验 班级 八（ 2）姓名 性别 男 年龄 15 岁 监护人照片 既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志 （ 1 无， 0 有）裸 眼眼 视力 右. 左 科眼病 沙眼 （1 无， 0

24、 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）检查者：内血压 检查者：科心 （ 1 正常， 2 其它） 肺 （ 1 正常， 2 其它）肝 肝厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它） 脾脾厘米， 性质 （ 1 正常，2 其它）身高 厘米 体重 千克发 育情况 （ 1 良， 2 中， 3 差） 头面部 （ 1 正常， 2 其它）脊 柱四肢 （ 1 正常， 2 其它） 颈部 （ 1 正常， 2 其它）泌 尿外 （ 1 正常， 2 其它） 骨科 （ 1 正常， 2 其它）普外 （1 正常， 3 其它） 淋巴结检查者：皮肤科 皮肤 （ 1 正常， 2 其它） 其它 检查者：耳鼻 听力 左耳 （1 正常， 2 其它

25、） 右耳 （ 1 正常， 2 其它）检查嗅觉 （ 1 正常， 2 迟钝） 其它检查者：唇腭 （ 1 正常， 2 其它） 是否口吃 （1 否， 2 是） 检查者：口腔科牙齿 齿缺失 （ + ）（ 1 正常， 2 其它） 其 它胸部透视 检查者：实验室检查 结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：学生健康体检表学号 学校 清华实验 班级 八（ 2）姓名 性别 男 年龄 15 岁 监护人照片 既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志 （ 1 无， 0 有）裸 眼眼 视力 右. 左 科眼病 沙眼 （1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）检查者：血压内 心 （ 1 正常，

26、 2 其它） 肺 （ 1 正常， 2 其它）科脾厘米， 性质 （ 1 正常，肝 肝厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它） 脾2 其它）身高 厘米 体重 千克发 育情况 （ 1 良， 2 中， 3 差） 头面部 （ 1 正常， 2 其它）脊 柱四肢 （ 1 正常， 2 其它） 颈部 （ 1 正常， 2 其它）泌 尿外 （ 1 正常， 2 其它） 骨科 （ 1 正常， 2 其它）普外 （1 正常， 3 其它） 淋巴结检查者：检查者：皮肤科 皮肤 （ 1 正常， 2 其它） 其它 检查者：耳鼻 听力 左耳 （1 正常， 2 其它） 右耳 （ 1 正常， 2 其它）检查嗅觉 （ 1 正常， 2 迟钝）

27、 其它检查者：唇腭 （ 1 正常， 2 其它） 是否口吃 （1 否， 2 是） 检查者：口腔科牙齿 齿缺失 （ + ）（ 1 正常， 2 其它） 其 它胸部透视 检查者：实验室检查 结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：学生健康体检表学号 学校 清华实验 班级 八（ 2）姓名 性别 男 年龄 15 岁 监护人照片 既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志 （ 1 无， 0 有）眼 裸 眼科 视力 右. 左 检查者：眼病 沙眼 （1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）血压内 心 （ 1 正常， 2 其它） 肺 （ 1 正常， 2 其它）科脾厘米， 性质 （ 1 正常，肝 肝厘米，性质