公立医院综合改革工作自查报告.docx

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公立医院综合改革工作自查报告

泸州市龙马潭区中医医院

关于2021年公立医院综合改革工作自查报告

2020年12月1日我院作为泸州市首家启动医改试点单位，2021年9月我院作为泸州市首家启动“取消以药补医”医改试点单位，迄今为止医改工作已5年。

2021年，我院以治理体制、运行机制、效劳价钱调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开综合改革，依照《泸州市推动县级公立医院综合改革实施意见》（〔2021〕2号）文件精神，依据区卫计局《泸州市龙马潭区推动县级公立医院综合改革实施意见》的有关标准，进行了逐条自查，在“取消以药补医”、“分级诊疗”、“提升效劳能力”、“病员中意度提升”等方面取得了显著成效，为了更好地推动下一步医改工作，现将关于2021年公立医院综合改革工作自查从九个方面报告如下：

一、深化治理体制改革

一、成立科学的县级公立医院绩效考核制度

依照国家关于医疗卫生机构绩效评判的指导性文件，以公益性质和运行绩效为核心，突出二级甲等中医医院公益性效劳功能、合理用药、均次费用操纵、运行效率和社会中意度等考核指标，制定了医院绩效考核方案。

在绩效分派上向临床一线科室、关键职位（含职能部门）、重点科室倾斜，制定了职位工作基量，将效劳人次转化为效劳工作量计算绩效，未直接将绩效与医务人员的创收挂钩，此举充分调动了医务人员的工作踊跃性，推动了医德医风建设。

对绩效分派方案正在进行优化，慢慢引入第三方评估，达到提升考核的客观公正性。

每一个月进行考核，考核结果全院通报，绩效奖发放公布，实行绩效奖发放确认制。

二、健全县级公立医院内部治理制度

慢慢完善医院内部决策和制约机制，实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金利用集体讨论，院办记录在案，形成医院文件下发执行并上报区卫计局备案，发挥党支部的政治核心作用和职工代表大会的民主监督作用。

医院增强了财务会计治理，每一个月接收区卫计局财务科的督导检查，慢慢标准化了本钱核算和本钱治理。

医院成立了质控办，协助医务科、护理部增强了医疗质量治理与操纵，每一个月接收区卫计局医政股医疗质量监督检查，对发觉问题即时整改或专题研究整改，慢慢标准了临床检查、诊断、医治、利用药物和植（介）入类医疗器械行为，落实了医疗质量平安的核心制度和大体标准，对病历书写、查房、疑难病例和死亡病例讨论、手术平安治理和急诊抢救等进行重点治理，医务科、护理部每日深切临床科室进行环节质量操纵督导，分管院领导每周一次，院长每一个月一次，全年度共查房220次，大体达到医疗质量操纵监督全覆盖。

进一步优化了医院效劳流程，医院导医标识显著明了，方便了病人，有效改善医院效劳，踊跃推行妇产科、名医专家预约诊疗效劳，全年预约门诊3000人次，优质护理服务覆盖7个病区，覆盖率100%，医务科安排了郭雄医师作为专职便民门诊医师，开设了泸州市首家、全省第三家的戒烟门诊，创建了无烟医院。

医保办为医保居保病人进行大体医疗保障费用即时结算，在医院门诊大厅LED显示屏、各病区走廊、门诊部走廊等显著地址公示了收费项目，住院部实行了一日费用清单发放制。

由护理部开展患者中意度调查和出院患者回访活动，认真倾听群众意见，及时解决群众反映的突出问题，全年开展中意度调查356人次，中意度%，出院病员回访6720人次，回访率91%，中意度93%。

泸州市司法局派驻我院人民调解员1名，全年度共调解4次，调解成功率100%并全数经人民法院免费司法确认，制作了法院调解书。

“三重一大”具体做法：

对重大决策、重大项目、重大人事、重大资金的利用方面都进行充分的调研，充分征集广大干部职工意见和建议，并召开职工代表大会，让职工主动参与到医院民主治理中来，医院职工踊跃为医院进展献计献策，2021年至今，召开职工代表大会12次，别离对医院绩效分派方案、工资改革、大型医疗设备购买、医院职能科室、临床医技科室主任和护士长竞聘、ICU、血液透析中心、窥镜中心、查验中心、放射中心建设等进行认真的审议和决定。

踊跃开展党支部和群团活动，按期搜集和听取职工的意见与建议，按期实行院务公布，通过医院简报群、医院网站、医院职工大会、中干会等层面公布医院的重大事项，充分发挥党支部的政治核心作用，让全院职工都来主动关切医院进展。

二、深化补偿机制改革

一、取消以药补医

2021年9月我院被确信为四川省27家首批取消“以药补医”试点县级医院，于2021年1月1日实施西成药、中成药零利润，政策性亏损以调整医事效劳收费和政府补助两个渠道给予补偿，2021年至2021年各级财政对医院的投入已足额落实到位，每一年财政补助为万元，三年共计万元。

二、医疗效劳价钱

医院依据“总量操纵、结构调整、有升有降、慢慢到位”的原那么，经上级政府部门批准，取消药品加成致使的政策性亏损，亏损70%通过上调部份医疗效劳项目价钱（包括三项：

门诊诊查费（中医辨证论治费）上调6元、住院诊查费（中医辨证论治费）上调9元、1/2/3级护理费上调9元）补偿；亏损20%依照省级财政1元/人，市级财政1元/人，区级财政补足余额补偿；医院自己消化余下10%亏损的方式解决。

表现了医务人员技术劳务价值，综合考虑到了取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担和龙马潭区经济社会进展水平等因素，慢慢理顺医疗效劳比价关系。

进一步合理提高了诊疗、手术、护理、床位和中医效劳等项目价钱，降低药品和高值医用耗材价钱，降低大型医用设备检查和医治价钱。

鼓舞了临床医务人员通过提供优质效劳取得合理收入。

价钱调整政策与医保支付政策彼此衔接。

3、政府投入

我院是龙马潭区人民政府主办，区人民政府成立常态化的经费补助制度，2021年购买设备11台，价值万元；2021年购买设备25台，价值万元，购买病床90套（含床头柜等），价值万元；2021年购买设备27台，价值万元；2021年4月13日省级补助到账万元。

落实对县级公立医院符合计划的大体建设及大型设备购买、重点学科进展、人材培育、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、对口支援等政府投入政策。

落实对中医的投入倾斜政策。

（财务科未完成）

三、完善药品供给保障制度

1．药品采购

医院利用的药品全数通过省医药集中采购平台采购。

坚持质量优先、价钱合理原那么，采取量价挂钩、双信封制、招采合一的省级集中招标采购模式，实现了大体药物与非大体药物采购机制相衔接。

优先配备利用大体药物和经常使用低价非大体药物，提高了大体药物和经常使用低价非大体药物利用比例。

坚持公布透明、公平竞争，推动高值医用耗材网上阳光荣购，高值医用耗材生产经营企业必需通过了省医药集中采购平台开展网上交易。

在保证质量的前提下，优先采购国产创新药品、四川造药品、高值医用耗材和器械，对已纳入采购平台的泸州造药品、耗材和器械优先采购。

2．保障药品供给方法

药品配送由中标企业配送，减少流通环节，标准流通秩序。

慢慢完善了低价、欠缺药品的供给保障机制。

成立《药品采购供给治理制度》《药品贮存治理制度》《药品效期治理制度》等相关治理制度，增强了药品贮存治理，改善药品贮存保管条件，避免贮藏不妥阻碍药品质量，保障了人民群众用药平安有效。

3．成立严格的诚信记录和市场清退制度

增强了药品集中采购及配送工作的监督治理，成立了不良记录。

制定了对采购中提供虚假证明文件，蓄意举高价钱或歹意压低价钱，中标后拒不签定合同，供给质量不达标药品，未按合同规定及时配送供货的等相关治理备案制度；制定了采购机构向医院和个人进行行贿或变相行贿的单位和个人应付惩罚方法，形成了制度，其中涉嫌违法的移交司法部门处置。

四、改革医保支付制度

1．医保支付方式

我院有效落实了市区医保局职工医保、居民医保的相关政策，实施总费操纵、报销费用后付制，医院实施了均次费控费方法，由于医保局制定的均次费与我院收治病种的能力不完全匹配，重点体此刻居民医保，医院结合实际，增强了监管，对均次费超标部份，一是合理超标，医院承担80%，科室承担20%，不合理超标，科室全数承担等方法，并与医德医风考评有机挂钩，例如：

居保总费操纵对我院省重点骨伤科不科学，医院就要承担超标部份的80%，我院内部正在探讨按病种付费、强推临床途径等科学的举措，有效幸免了“小病大养”及套取医保基金等犯法行为的发生。

目前我院考核临床途径25个，要求骨伤科、妇产科、肝胆腔镜外科收治病员100%入径，我院将临床途径作为按病种付费及有效提升医疗质量治理切入点，达到有效控费和提升医疗质量之目的。

2．监督治理

医保局每一个月对我院进行了目标考核，对逾额部份对我院已进行了扣钱惩罚，我院医务科、护理部、质控办、药剂科等相关部门增强了对大体医保目录外药品利用率、利用量和销售金额居前列药品（高值耗材）、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控，每一个月通报1次，目前已出《质控简报》11期。

五、深化人事分派制度改革

（一）合理核定编制

一、医院现有人员编制是依照区龙马潭区编办下发的人员编制数核定的标准，核定编制为160人。

医院目前编制床位250张，开放床位250张，领导职数4人，占编124人，非占编排130人，卫技人员218人（其中11人新入职员工未取得从业资质），工勤人员36人。

二、编制治理方法、存在问题及建议。

依照《医疗机构设置计划》中二级综合医院，床位编制为100-499张，每床至少应配备名卫技人员，床护比为1：

，现目前我院人员编制数少，中高级职称职数少，护理人员不能解决正式编制，这些问题都致使医院人材流失较多，留不住人材，不利于医院进展，建议增加医院编制，解决护理人员编制，便于人材的引进和人员队伍的稳固。

（二）人事制度改革

医院在用人方面具有必然的自主权，实行人员公布招聘。

医院制定《泸州市龙马潭区中医医院职位设置方案》，坚持按需设岗，按岗聘用，2021年至今别离开展了职能科室、临床科室主任、护士长的竞聘上岗工作，实行行政后勤人员的优化组合，部份行政后勤社会化。

选拔思想上踊跃进步，年富力强的优秀人员担任中层干部。

合理引进人材和聘用人员，依照医院业务进展的需要，各科室拟定用人申请打算，上报分管领导审核后交医院人事科统筹安排，经医院院办公会研究决定后进行公布招聘，保证按岗按需用人进人的用人利用治理。

医院踊跃探讨人事制度改革，慢慢标准和完善人事治理，成立健全人事治理制度，制定《泸州市龙马潭区中医医院人材引进治理方法》、《泸州市龙马潭区中医医院非占编人员治理方法》，我院现有编制人员124人，招聘人员130人，所占比例约为1：

108，实行同工同酬，因此在收入、养老、福利待遇上无太大区别，2021年试行对非占编人员购买了住房公积金。

医院制定人材引进治理方法，对引进的中高级人材，提供优先晋升晋职的机遇，增加工资待遇。

3、取得成效

我院通过制定标准的用人制度、人材引进治理方法、职位设置方案等制度，实行科学合理的治理，充分调动全部员工的踊跃性和制造性。

（三）分派制度改革

我院内设机构分为行政后勤科室和临床医技科室，行政后勤科室有院办、医务科、质控办、护理部、公共卫生科、财务科、后勤保障科；临床医技科室有门诊部、急诊科、内一科、内二科、内三科、骨伤科、针灸科、外科、查验科、功能科、放射科、手术室、供给室、中药房、西药房、健康体检科、治未病科等科室。

行政后勤科室综合功能较多，多头治理，存在执行力不足；临床医技科室进展建设不能知足人民日趋增加的健康需求。

二、绩效考核

我院对医务人员的绩效考核，行政后勤人员实行平均奖制度，其依照是工龄和院龄、和特定的职位，实行定员定编定岗，并确信各职位的分派系数；对临床科室实行绩效分派，将目标考核与绩效收入相结合，绩效分派向临床一线、医技部门和重点职位进行倾斜。

医院占编职工的工资总额是由本地人社部门依如实有编制员工数档案工资总额的40%进行划拔，其余档案工资和绩效工资由医院自主创收。

医院医务人员平均工资收入水平低于本地事业单位平均工资水平。

薪酬建议：

政府应增加对卫生行业投入，承担主体责任。

六、增强医院治理

1．优化内部运行治理

慢慢健全医院内部决策执行机制。

完善以平安、质量和效率为中心的治理制度，增强本钱核算，成立健全本钱责任制度，强化本钱操纵意识。

执行了医院财务会计制度，正在探讨实行总会计师制。

慢慢健全财务分析和报告制度，对医院经济运行和财务活动实施会计监督，增强经济运行分析与监测、国有资产治理等工作。

慢慢健全了内部操纵制度，成立健全医院财务审计和医院院长经济责任审计制度。

实施院务公布，发挥了职工代表大会的作用，增强民主决策，推动民主治理。

我院具体开展了对照二甲医院各项指标，结合“党的群众线路实践教育活动”、“三好一中意”活动，和主管部门下达的各项目标，修改和完善了相关制度，把医疗效劳质量及患者平安作为首要任务，认真增强医院内部治理，深切推动想病人所想，及病人所及的效劳理念。

2021年修订和编制了《医院规章制度》、制定《员工手册》、《核心价值读本》、《医院缺点治理方法》，全院职工的学习别离开展《医院执行力》、《医院精细化治理》、《标杆窗口效劳》、《员工手册》、《医院效劳礼仪》的学习，统一职工的熟悉，增强职工的凝聚力，增强职工本钱意识。

率先在全区卫生系统开展缺点治理，每一个月按期召开缺点治理委员会，对不良事件进行批评教育和处置，对好人好事进行夸奖和表彰，慢慢标准职工的行为，树立医院正气，打造风清气正的医院。

2021年至2021年，处置缺点事件38件，夸奖好人好事62件。

二、标准医疗效劳行为

慢慢完善医院用药治理、处方审核制度，增强抗菌药物临床应用治理，增进合理用药，保障临床用药平安、经济、有效。

每一个月召开1次药事治理委员会，通报用药排名前10位的药物、前10位的抗菌素及前10位的中成药，进行处方点评，对明显不合理用药由纪检书记进行约谈，并将相应情形进行全院通报，目前已出《简报》11期，抗菌素利用已达标。

医院成立了临床途径治理领导组，由院长任组长，有效推动了临床途径的实施，进一步标准了医务人员的“时刻节点行为”诊疗标准治理，提高了临床疗效，每一个月召开1次医学装备委员会，会上对购买设备、医用高值耗材利用情形进行通报分析，共召开11次会议，增强了对高值医用耗材利用治理，加大对异样、高额医疗费用的预警和分析。

行风建设由医院纪检办牵头，专职纪检书记亲自抓，增进了依法执业、廉洁行医。

强化问责制，具体做法：

医院制定各类人员效劳标准，并进行培训与学习，慢慢形成医院的特色效劳，开展优质护理效劳全覆盖，落实首诊首问负责制，对老年人、残疾人、现役军人实行优先就医效劳，标准效劳用语，打造标杆窗口效劳，转变医院效劳形象，提供温馨效劳。

实行院科两级治理，开展目标责任制治理，医院与各科室签定了综合目标治理责任书、党风廉政建设目标责任书、消防平安目标责任书，做到目标责任落实到人。

增强党风廉政建设，对全院职工开展医德医风教育学习，进行风险查找和警示教育，下发三早三卡，对重点职位、重点人员实行集体和个别约谈，对严峻违犯医院规章制度人员实行诫免谈话，下发橙色警示卡，从制度上慢慢标准医院效劳质量。

创新开展对高值耗材供给商和药品供货商集体召开廉政风险座谈会，签定了廉洁供货协议和质量保证书。

七、提升效劳能力

一、增强人材队伍建设

成立健全了我院人材培育制度，落实了住院医师标准化培育打算。

研究制定引进经住院医师标准化培训合格的医师和医学类研究生到我院就业的优惠政策。

2021年外送深造医师14人，涉及儿科、肾病科、脾胃病科、脊柱关节外科、胆道镜、康复科、治未病科、老年病科、心脑血管病科、疼痛科腔镜泌尿外科；护理10人，涉及重症医学、血液净化、心内、急诊科、助产。

举行市级继教项目12次；国家远程中医适宜技术48次，继教覆盖率100%，据不完全统计全年共计参加继教人次为12000。

经批准可在县级公立医院设立专科特设职位引进急需高层次人材，并按规定给予合理补助。

引进经规培住院医师2人，经区卫计局批准，引进高级人材1人（曾宗焱主任医师），每一个月给予了住房补助。

二、推动信息化建设

依据《四川省中医药治理局关于开展2021年中医数字化诊疗平台建设项目申报工作的通知》（川中医药办发【2021】38号）文件精神，我院确信为2021年中医数字化诊疗平台建设项目实施单位，于2021年12月我院启动信息化建设，自筹资金37万元已完成了机房建设，2021年省财政划拨100万元、市财政划拔50万元、区财政划拔16万元。

我院已采购软件设备共计300万元，其中包括全院网络改造、网络设备、效劳器、存储、中医智能门诊医生工作站、医院信息软件等。

目前已完成了中心机房和医院内部的网络改造工作，网络设施已全数到位，235万的软件、机房设备的安装、上线工作正在进行。

3、学科建设

为了提升效劳能力，医院加大了二级学科建设力度，在门诊二楼新开了名老中医专科门诊，一楼新开了肺病科、脾胃病科、肾病科、心脑血管病科等专科门诊，门诊二楼新开了戒烟门诊、门诊三楼开设了治未病科门诊，由专科门诊的开诊倒逼各专科增强人材队伍建设。

学科建设亮点：

一、针灸科在省、市、区残联的帮忙下，成功增挂了脑瘫儿康复中心，收治脑瘫儿童覆盖古蔺、叙永县、江阳区、龙马潭区，并取得了“四川省贫困脑瘫儿童康复定点医疗机构”牌子；二、脑外科手术零冲破，目前由邱杨主刀，已成功开展10例硬膜外钻孔减压术并获抱病员及家眷的好评；3、骨伤科梅明江深造返院后成功独立开展脊柱手术零冲破；4、外科曾宗焱成功开展膈疝手术，我院胸腹联合切口入路手术零冲破；五、外科夏科焱深造返院开展了中心静脉置管测压术、3升袋营养液临床运用，实现医院独立操作零冲破。

六、脾胃病科许邦应经胃镜成功掏出食管下段异物，我院经胃镜掏出异物零冲破；7、强化职工对学科建设的知情权：

2021年医务科印发相关《医务工作简报》76期。

八、增强上下联动

1．医疗资源纵向流动

（1）上联：

我院与川医大附属中医医院合作，加入了泸州市中医医疗集团，与川医大附一院、泸州市中医医院形成对口帮扶单位，与市人医、市妇幼形成双向转诊协作单位。

（2）下联：

我院与双加镇卫生院、安宁卫生院、胡市中心卫生院、小市社区卫生效劳中心形成对口帮扶单位。

形成了对口帮扶单位医院，采取按需求进行帮扶。

2．分级诊疗

医院成立了分级诊疗领导组，设立了双向转诊办公室，双向转诊绿色通道建在急诊科，制定了上转与下转流程。

2021年上转140人，正在依照上级制定的分级诊疗的标准，制定适合我院的上转病种和下转病种。

正在完善区外转诊和备案制度。

九、强化医疗效劳监管

一、发挥社会监督和行业自律作用

医院按期公布财务状况、绩效考核、质量平安、事业单位法人年度报告等信息。

成立完善医务人员治理信息系统和考核档案，记录医务人员各项大体信息、年度考核结果和违规情形等。

成立社会监督评判体系，充分听取了社会各方面意见。

改革完善医疗质量、技术、平安和效劳评估认证制度。

正在探讨成立第三方评判机制，全面、客观地评判医疗质量、效劳态度、行风建设等。

我院具体做法：

（1）制定了《院务公布实施方案》和《院务公布治理制度》，规定了公布内容、频率、对象，按期对财务状况、绩效考核、质量平安等信息进行了公布，制定了《人事科工作制度》，增强了医务人员治理系统和考核档案的治理，如实完整记录了每名医务人员的大体信息。

考核及违规情形，形成了医务人员从业记录档案。

（2）在社会监督评判体系方面，出台了《患者中意度测评制定》、《医德医风社会监督员制度》，通过对出院患者回访、按期召开社会监督员行风监督座谈会，充分听取社会各方面意见，不断改善提高社会中意度。

2021年市120中心针对我院的中意度调查结果较2021年提升22点达%。

二、医患关系

医务科利用多形式强化医务人员医学人文素养教育，2021年5月27日请区卫计局陈洪股长对全院医务人员进行专题培训1次；由专职副书记分管医德医风建设，由院办牵头对医务人员进行医风医德考核。

进一步增强了舆论宣传和引导，营造全社会尊医重卫的良好气氛，开展了“”中国医师节、“”国际护士节庆贺活动。

进一步增强了医疗纠纷调处，今年开展第三方介入人民调解4次，为177人购买了医疗责任保险，保障医患两边的合法权益。

医德医风建设具体做法：

2021年前后制定并出台了《医德医风教育制定》、《医德医风考核评判制定》、《医德医风查房制定》、《医德医风奖励制定》、《工作人员收受红包、回扣责任追究方法》等规章制定，对违背医德医风的行为列入缺点讨论。

2021年缺点通报医务人员22件，通过缺点警示，医院慢慢形成良好的风气，不断受到患者锦旗、夸奖信。

十、存在要紧问题

（一）、引导患者基层就医报销调控方法未落地

依照泸市卫发〔2021〕291号文件精神，从2021年10月1日起至2016年9月30日，参保人员未按规定办理转诊住院的，其住院报销比例降低10个百分点；从2016年10月1日起至2017年9月30日，参保人员未按规定办理转诊住院，其住院报销比例降低20个百分点；2017年10月1日起，参保人员未按规定办理转诊住院，住院费用不予报销。

该医保报销政策杠杆作用尚停留在政策层面。

（二）基层医疗技术提升与医保控费的予盾

依据“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”、“小病在基层，大病到医院，康复回社区”、“县（区）为主的二级医院重点开展二、三级手术”等分级诊疗原那么，我院属于二级甲等中医医院，骨伤科为省级重点专科，因收治病种与危重病人的增多，其职工医保均次费低于3500元/人，居民医保均次费低于3200元/人，不能解决群众看病的问题，例如：

一个需内固定手术的骨折病人，其内固定材料均超过此控费红线，若是医院收治该类病人必致使：

一是医生收治超费必受扣钱的不合理惩罚；二是变向拒收转上级医院，小病进大医院的恶果；三是长期下去，基层医院处置疾病的能力会下降。

泸州市龙马潭区中医医院

2021年12月4日