护理文书书写规范.docx

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护理文书书写规范

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xx护理文件书写规范

一、书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。

护理文件包括体温单、护理记录单（一般病人护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。

护理文件书写基本要求是：

（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。

（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（五）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。

实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。

进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

（六）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

二、体温单

体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

（一）眉栏各项：

姓名、科：

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别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。

（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。

如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。

（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。

如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。

三次以上手术以此类推。

（四）在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。

如“入院于九时三十分”。

（五）病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。

测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。

如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。

请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。

（六）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。

1．大便次数：

每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。

无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，11／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。

大便失禁或人工肛门则用米表示。

2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。

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3．血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。

血压用mmHg表示，体重用Kg表示。

入院当天应有血压、体重的记录。

入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。

4.空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。

（七）体温曲线的绘制

1．体温符号：

口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。

2．按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。

3.新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4次体温，连续测量3天,根据病情变化，随时测量。

高热病人每日至少测量6次体温,体温正常后连续测量3天。

一般病人每日常规测量2次体温。

4．物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。

5.体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。

无误者在原温度符号上方以蓝色“v表示核实。

6．体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。

7．人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。

同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。

（八）脉搏、心率曲线的绘制脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。

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2.脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。

3．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。

（九）吸曲线的绘制

1．呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。

2．呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。

3．呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4．使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。

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三、医嘱及医嘱执行单

（一）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。

护士须及时、准确的执行医嘱。

对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。

（二）医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。

1．长期医嘱：

有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室／当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。

2．临时医嘱：

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有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。

3.长期备用医嘱（prn医嘱）：

有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。

4．临时备用医嘱（sos医嘱）：

仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。

护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。

过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。

（三）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。

因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。

（四）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。

阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。

（五）医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。

医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。

医嘱执行单用后归入病历。

四、护理记录单护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。

（一）一般病人护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。

一般病人护理记录适用于除抢救、危重、大手术及须严密观察病情外的所有住院病人。

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1．记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

2.根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。

病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次；病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1—2次。

3.新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。

急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。

4．一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。

5．特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病人病情决定记录频次。

6．仅记尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其他内容。

（二）危重病人护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。

危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。

1.危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。

病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。

2.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

3．抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

4.危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。

病情稳定后至少每班记录1次。

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5．大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2—3天。

手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。

6．危重病人护理记录白班交班前小结12小时（日间）出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。

7、特殊专科记录单：

根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单。

五、手术护理记录单

（一）手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。

（二）记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。

（三）记录要求：

1.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。

2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。

3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

4．体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。

清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

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5．器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。

6．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。

7．手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜等）的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。