贺生存左胫骨内固定术后内固定寄留.docx

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贺生存左胫骨内固定术后内固定寄留

入院记录

姓名：

贺生存出生地：

天祝县天堂镇业土村

性别：

女　　职业：

农民

年龄：

54岁　入院时间：

2015-12-14-09:

10

民族：

汉族记录时间：

2015-12-14-11:

00

婚姻状况：

已婚　病史陈述者：

患者本人

主诉：

左胫骨骨折内固定术后2年，要求取除内固定。

现病史：

患者于入院前2年，因“左胫骨骨折”在天祝县人民医院行“左胫骨骨折内固定术”，术后痊愈出院。

现患者左小腿无疼痛不适，无麻木，无活动受限。

于今日来我院要求取出内固定。

我科遂以“左胫骨内固定术后内固定寄留、左胫骨内固定术后骨性愈合”收住。

患者发病以来无寒战、高热，无心慌、气短及呼吸困难，平素精神可，饮食、睡眠及大小便均正常。

既往史：

患者“原发性癫痫”病史20年余，长期口服“卡马西平片、苯妥英钠片、曲克芦丁片、维生素B1片”对症治疗，病情控制尚可；4年前曾在天祝县人民医院行“胆囊切除术后”，术后恢复良好，痊愈出院；2年前曾因左胫骨骨折在天祝县人民医院行“左胫骨骨折内固定术”，术后恢复良好，痊愈出院。

否认高血压病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认糖尿病史。

无食物、药物、花粉过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：

生于原籍，平素生活规律，未到过疫区及传染病区域，无毒、害物质及粉尘接触史,否认重大精神创伤史，否认性病及冶游史，无烟酒特殊嗜好。

月经史及婚育史：

15岁（3-4天/28-30天）51岁，适龄结婚，婚后育1子3女，子女及爱人均体健，家庭关系和睦。

家族史：

否认有家族遗传性疾病史。

体格检查

体温：

36.3℃脉搏：

76次/分呼吸：

20次/分血压：

150/100mmH

发育正常，营养中等，神志清，精神好，步入病房，表情自然，问答切题，查体合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及皮下结节，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏；耳廓正常，外耳道内无异常分泌物；鼻外观正常，鼻腔内无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，口唇红润，牙龈无出血，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。

颈无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺对称无肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，胸廓挤压试验阴性，肋间隙无明显增宽及狭窄，双肺叩诊呈清音，触诊语颤无增减，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间内1cm处，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无周围血管征。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，无腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。

肛门及外生殖器正常。

脊柱生理弯曲存在，功能活动自如。

四肢检查见外科情况。

神经系统生理反射存在，病理反射未引出。

外科情况:

左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕，无压痛，无肿胀，功能活动自如，双下肢末端皮肤感觉无异常，余各肢体无畸形，活动如常。

辅助检查：

1、上腹部彩超示：

胆总管扩张。

2、心电图示：

正常心电图。

初步诊断：

1、左胫骨内固定术后内固定寄留

2、左胫骨内固定术后骨性愈合

3、胆总管扩张

4、胆囊切除术后

5、原发性癫痫

2015-12-14-11:

00首次病程记录

一、病例特点：

（一）患者贺生存，女，54岁，主因：

左胫骨骨折内固定术后2年，要求取除内固定。

（二）患者于入院前2年，因“左胫骨骨折”在天祝县人民医院行“左胫骨骨折内固定术”，术后痊愈出院。

现患者左小腿无疼痛不适，无麻木，无活动受限。

于今日来我院要求取出内固定。

我科遂以“左胫骨内固定术后内固定寄留、左胫骨内固定术后骨性愈合”收住。

患者发病以来无寒战、高热，无心慌、气短及呼吸困难，平素精神可，饮食、睡眠及大小便均正常。

患者“原发性癫痫”病史20年余，长期口服“卡马西平片、苯妥英钠片、曲克芦丁片、维生素B1片”对症治疗，病情控制尚可；4年前曾在天祝县人民医院行“胆囊切除术后”，术后恢复良好，痊愈出院；2年前曾在天祝县人民医院行“左胫骨骨折内固定术”，术后恢复良好，痊愈出院。

（三）入院查体：

左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕，无压痛，无肿胀，功能活动自如，双下肢末端皮肤感觉无异常，余各肢体无畸形，活动如常。

（四）辅助检查：

1、上腹部彩超示：

胆总管扩张。

2、余检查结果待报。

二、拟诊讨论：

（一）初步诊断：

1、左胫骨内固定术后内固定寄留

2、左胫骨内固定术后骨性愈合

3、胆总管扩张

4、胆囊切除术后

5、原发性癫痫

（二）诊断依据：

1、病史：

左胫骨骨折内固定术后2年，要求取除内固定。

2、入院查体：

左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕，无压痛，无肿胀，功能活动自如，双下肢末端皮肤感觉无异常，余各肢体无畸形，活动如常。

3、辅助检查：

1）上腹部彩超示：

胆总管扩张。

2）余检查结果待报。

三、鉴别诊断：

内固定材料取除，无需鉴别诊断。

四、诊疗计划

（一）诊断计划：

1、查血、尿、便常规；

2、查肝功、肾功、传染病九项、ABO血型、RH血型；

3、查上腹部彩超、心电图；

4、查凝血四项；

5、查胸部正位片，必要时定期拍片复查。

（二）治疗计划：

1、完善相关检查，了解患者一般情况。

2、择期手术取除内固定材料治疗。

3、止血、对症治疗。

4、中医理疗。

5、密切观察病情，随时调整医嘱。

医师：

2015-12-14-11:

00入院病情告知记录

患者贺生存，女，54岁，主因“左胫骨骨折内固定术后2年，要求取除内固定。

”以“左胫骨内固定术后内固定寄留、左胫骨内固定术后骨性愈合”收住我科。

入院查体：

左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕，无压痛，无肿胀，功能活动自如，双下肢末端皮肤感觉无异常，余各肢体无畸形，活动如常。

辅助检查：

1）上腹部彩超示：

胆总管扩张。

2）余检查结果待报。

现将患者病情及诊疗方案，诊疗过程中可能发生的意外、并发症向患者、家属交代如下：

1、初步诊断：

1）左胫骨内固定术后内固定寄留2）左胫骨内固定术后骨性愈合3）胆总管扩张4）胆囊切除术后5）原发性癫痫。

2、拟进一步检查的项目有血、尿、便常规，肝功、肾功、传染病九项、心电图、胸部正位片、凝血功能检查、上腹部彩超等，以进一步明确诊断及掌握病人一般情况。

3、治疗方案：

择期手术、止血、对症、中医理疗等治疗。

4、诊疗过程中可能发生的意外、并发症有：

（1）发生药物过敏反应或药物不良反应，严重时危及生命。

（2）检查过程中发现目前尚未明确诊断的其他疾病。

（3）手术无法取出内固定材料；（4）术后再次骨折；（5）有漏诊、误诊的可能。

（6）其他可能的意外及并发症。

住院期间您和您的家人若有任何意见、建议、疑问可及时告知医护人员，我们会尽力妥善解决，同时我们也希望能得到您和您家人的支持、谅解及配合；以上告知内容患者及家属若已明白并理解，请签字为据。

现已将患者病情及目前治疗方案向患者家属解释清楚，患者家属表示了解病情并积极配合临床治疗。

并以签字为证。

患者或（患者家属）意见：

时间：

患者或（患者家属）签名：

医师：

时间：

年月日时分

2015-12-14-16:

00术前小结

患者贺生存，女，54岁，主因“左胫骨骨折内固定术后2年，要求取除内固定。

”以“左胫骨内固定术后内固定寄留、左胫骨内固定术后骨性愈合”收住我科。

入院查体：

左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕，无压痛，无肿胀，功能活动自如，双下肢末端皮肤感觉无异常，余各肢体无畸形，活动如常。

辅助检查：

1）上腹部彩超示：

胆总管扩张；2）余检查结果待报。

入院诊断为：

1）左胫骨内固定术后内固定寄留2）左胫骨内固定术后骨性愈合3）胆总管扩张4）胆囊切除术后5）原发性癫痫；诊断明确，现手术指征具备，积极备术，拟行手术治疗。

术前诊断：

1）左胫骨内固定术后内固定寄留2）左胫骨内固定术后骨性愈合3）胆总管扩张4）胆囊切除术后5）原发性癫痫；拟行手术方式：

左胫骨内固定取除术；拟行麻醉方式：

腰麻；拟行手术时间：

2015-12-15-10:

00；现术前准备就绪，待术。

医师签名：

天祝县藏医院内固定取出术知情同意书

姓名：

贺生存

性别：

女

年龄：

54岁

病历号：

2015H00287

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有左胫骨内固定术后骨性愈合，需要在腰麻麻醉下进行左胫骨内固定取除手术。

骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。

内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。

患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。

内固定取出术的目的是降低内植物长存留体内导致的异物反应、对周围组织磨损、应力遮挡等并发症的发生率。

手术潜在风险和对策：

医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；

2）根据术中情况变更术式或内固定方式；

3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；

4）围手术期心、肺、脑血管意外出现：

a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；

5）伤口并发症：

出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）术中止血带及尿管并发症出现。

7）内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：

a）拆除内固定过程中造成新的骨折；

b）内固定物无法取出而永久存留体内。

8）术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；

9）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；

10）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；

11）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；

除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。

如：

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

住院病人术后病情评估及谈话记录

姓名:

贺生存性别：

女年龄：

54岁床号：

33床

住院号：

2016H00287手术日期：

2015-12-15-10:

00；

术前诊断：

1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫

术后诊断：

1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫

已行手术：

左胫骨内固定取除术；

手术情况简述：

详见手术记录

术后并发症及相应治疗措施：

1、术后出现切口局部血肿需二次手术。

2、术后切口出血、积血、积液、脂肪液化、感染、裂开，可能需要切口引流、换药，切口裂开者需要再次缝合，延迟愈合。

3、术后再次骨折,需再次手术。

4、其他不可防范之意外及并发症出现危及患者生命。

患者及其家属意见：

患者或家属签名：

医师：

时间：

2015年月日时分时间：

2015年月日

手术记录

姓名:

贺生存性别:

女年龄:

54岁住院号:

2016H00287

手术时间：

2015-12-15-11:

00

术前诊断：

1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫

术后诊断：

1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫

手术名称：

左胫骨内固定取除术

手术医师：

卢生海助手：

吴德明

器械护士：

郭小燕麻醉师：

杨发茂

麻醉方式：

腰麻

手术经过：

患者麻醉成功后仰卧于手术床上，碘伏消毒术野三遍，常规铺无菌手术巾、铺洞巾，取右胫骨胫骨嵴前原切口长约4cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露内固定尾翼，清理尾翼周围的骨痂后，选用合适的旋入式髓内钉拨除器取出除内固定材料旋入式髓内钉一套；用大量生理盐水冲洗伤口后清点器械纱布等物无误，逐层缝合各切口骨膜、皮下组织及皮肤。

手术完毕，术中麻醉满意，手术进行顺利，历时约90分钟,出血约10ml，术后病情平稳，安返病房。

取除内固定交患者家属过目后由手术室毁形处理。

手术者：

记录日期：

年月日

出院评估及出院小结

姓名：

贺生存入院日期:

2015-12-14

性别：

女出院日期:

2015-12-19

年龄：

51岁住院天数:

10天

入院诊断:

1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫

出院诊断:

1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫

入院情况：

主因“左胫骨骨折内固定术后2年，要求取除内固定。

”以“左胫骨内固定术后内固定寄留、左胫骨内固定术后骨性愈合”收住我科。

入院查体：

左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕，无压痛，无肿胀，功能活动自如，双下肢末端皮肤感觉无异常，余各肢体无畸形，活动如常。

辅助检查：

1）上腹部彩超示：

胆总管扩张；2）左侧胫腓骨正侧位片示：

左侧胫腓骨骨折内固定术后3）生化全项示：

尿素氮8.7mmol/L,TC5.66mmo，CRP13.00mg/L；4）余检查结果未见明显异常。

治疗经过:

入院后给予积极术前准备，于2015年12月15日在腰麻下行左胫骨内固定取除术，手术顺利，术后给予止血、换药、对症治疗后自述无特殊不适。

查体:

生命体征平稳，心肺腹部无阳性体征，左下肢切口敷料清洁干燥，无渗出物，于今日换药切口干燥，无红肿，切口愈合Ⅰ/其他，余关节活动如常，经治疗后病情痊愈，于今日出院。

出院医嘱：

1、注意休息，加强营养。

2、出院后1周后来院拆除切口缝线。

3、如有不适，门诊随诊。

医师：