产后护理机构评鉴指标.docx

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产后护理机构评鉴指标

產後護理機構評鑑基準全

機構名稱：

地址：

評鑑日期：

年月日

評量項目

A完全符合

B部分符合

C完全不符合

評量方式

一、行政及安全管理（21％）

1.1訂有產後護理機構的服務理念與目標

□1分

1.1.1.機構訂有服務理念與目標並張貼

1.1.2.護理人員知道機構之理念與目標

□0.5分符合1項

□1.1.1□1.1.2

□0分

不符合

檢視文件（張貼海報於機構內、簡報說明）

訪談護理人員（可說出機構之理念與目標，並說出其內容之含意，而非僅會背誦）

未得分原因：

1.2產婦、嬰兒（法定代理人）與機構間簽訂保障雙方權益及義務之合約

2分

1.2.1.機構有產婦、嬰兒（法定代理人）與機構間簽訂符合定型化契約範本及合約書規範並載明雙方權利與義務

1.2.2.張貼收費項目與明細於明顯可見之處

1分符合1項

□1.2.1□1.2.2

0分

不符合

檢視文件

（應符合行政院衛生署公告之應記載及不可記載事項；出現不得記載事項扣分並應註明不符合的項目）

未得分原因：

1.3制定訪客陪客管理作業及維護嬰兒安全措施

4分

1.3.1.機構訂有訪客陪客作業管理規範，並有單張說明且張貼於機構明顯可見之處

1.3.2.機構訂有手/腳圈辨識、感染控制預防措施、監視器或其他軟硬體設施等具體維護嬰兒安全之措施

1.3.3.教導產婦訪客作業管理規範及手/腳圈辨識、感染控制預防措施、監視器或其他軟硬體設施等嬰兒安全措施之內容

1.3.4.護理人員知道如何執行訪客作業管理規範及嬰兒安全措施

3分符合3項

2分符合2項

1分符合1項

□1.3.1□1.3.2□1.3.3□1.3.4

0分

不符合

檢視文件

觀察現場

訪談產婦及護理人員

未得分原因：

1.4妥善運用經營管理指標

2分

1.4.1.機構負責人每年接受行政或品質管理教育訓練至少八小時

1.4.2.機構訂有佔床率、進退住人數、平均住院日等業務管理分析指標，定期檢討、分析與改善並有紀錄

1分符合1項

□1.4.1□1.4.2

0分

不符合

檢閱文件

訪談負責人

未得分原因：

1.5緊急災害應變演練（如火災與地震等）

3分

1.5.1.機構每年舉辦緊急災害應變演練至少一次，並有紀錄

1.5.2.護理人員明確指出滅火器及消防栓擺設位置並實際操作滅火器、消防栓，及說明逃生袋使用方法（逃生路線順暢、標示清晰且無阻礙）

1.5.3.產婦知道滅火器、消防栓、逃生袋擺設位置及逃生路線

□2分符合2項

□1分符合1項

□1.5.1□1.5.2

□1.5.3

□0分

不符合

觀察現場

檢視文件（50人以上場所應增編安全防護班及救護班並另造冊）

訪談護理人員

護理人員操作

訪談產婦

未得分原因：

1.6內外環境隨時保持清潔，並具防昆蟲、鼠類等性能

□2分

1.6.1.機構內外環境整潔；並有產婦退住後房間（含嬰兒床）清潔與消毒之紀錄

1.6.2.機構每半年至少實施一次環境消毒

□1分符合1項

□1.6.1□1.6.2

□0分

不符合

觀察現場

（觀察嬰兒車的清潔及機構內環境整潔無異味）

檢視文件

未得分原因：

1.7適當設置緊急呼叫設備供產婦使用

3分

1.7.1.每床及浴廁均設有功能正常之緊急呼叫鈴，且只能在產婦單位取消

1.7.2.護理人員正確執行產婦呼叫鈴取消的操作流程

1.7.3.產婦知道呼叫鈴的位置及正確操作方法

□2分符合2項

□1分符合1項

□1.7.1□1.7.2

□1.7.3

0分

不符合

觀察現場（呼叫鈴操作說明）

直接測試

訪談護理人員及產婦

未得分原因：

1.8無推銷或出售瘦身、美容、奶粉、藥品等相關產品

2分

1.8.1.機構沒有張貼/告示、推銷或出售瘦身、美容、奶粉、藥品等相關產品之宣傳單張或海報

1.8.2.護理人員與產婦知道機構無推銷或出售瘦身、美容、奶粉、藥品等相關產品

□1分符合1項

□1.8.1□1.8.2

0分

不符合

觀察現場

訪談護理人員及產婦

未得分原因：

1.9病歷妥善管理

2分

1.9.1.病歷格式編排有序

1.9.2.病歷紀錄有完整簽章及日期

1.9.3.病歷紀錄有專人負責管理、審查

1.9.4.病歷有系統的歸檔及保存

1.5分符合3項

□1分符合2項

□0.5分符合1項

□1.9.1□1.9.2

□1.9.3□1.9.4

0分

不符合

檢視文件

訪談護理人員

未得分原因：

二、照護服務（12％）

2.1產婦及嬰兒於入住後有完整之身心評估

3分

2.1.1.在產婦及嬰兒入住24小時內完成評估

2.1.2.評估紀錄及資料完整

2.1.3.異常之個案設有轉介、處理流程及紀錄

2分符合2項

□1分符合1項

□2.1.1□2.1.2

□2.1.3

0分

不符合

檢視文件

訪談產婦

未得分原因：

2.2產婦及嬰兒持續性的評估、照護及紀錄

3分

2.2.1.護理人員每天至少執行一次產婦及嬰兒身體評估

2.2.2.產婦及嬰兒病歷，內容有呈現每天至少一次的母嬰身體評估照護紀錄

2.2.3.機構提供有特殊問題者之持續追蹤紀錄

2分符合2項

□1分符合1項

□2.2.1□2.2.2

□2.2.3

0分

不符合

檢視文件

訪談產婦

未得分原因：

2.3有合約轉診醫院

□1分

2.3.1.機構有與轉診醫院簽訂之合約並在有效期限內

□0分

不符合

檢視文件

未得分原因：

2.4提供產婦需要的產後護理指導並有記錄

4分

2.4.1.機構每週至少舉辦一次產後相關團體護理指導課程

2.4.2.依產婦的個別需求給予指導

2.4.3.對產婦的指導評價成效

2.4.4.對指導及評價有完整的記錄

3分符合3項

2分符合2項

□1分符合1項

□2.4.1□2.4.2

□2.4.3□2.4.4

0分

不符合

檢視文件訪談產婦（產婦可說出上課內容）

未得分原因：

2.5定期進行照護服務、膳食、環境及建議等滿意度調查並進行改善

□1分

2.5.1.機構定期實施滿意度調查，依調查結果檢討、分析並追蹤改善成效且有紀錄

□0分

不符合

檢視文件

訪談產婦

未得分原因：

三、推廣母乳哺育（14％）

3.1機構訂定明確的支持哺育母乳政策

2分

3.1.1.機構張貼/告示母乳哺育政策（政策包括產後成功哺餵母乳的相關措施及禁止母乳代用品之促銷活動）

3.1.2.機構訂定明確支持母乳哺育政策之文件且於產婦預約時提供相關母乳指導與說明

1分符合1項

□3.1.1□3.1.2

0分

不符合

觀察現場

檢視文件（檢視機構預約或參觀時的說明資料，是否有單張或文件說明支持母乳哺餵）

訪談產婦

未得分原因：

3.2護理人員具有母乳哺育的知識及技巧

2分

3.2.1.護理人員知道如何依嬰兒需求哺乳、如何讓哺乳媽媽的乳汁充足、親子同室的好處等母乳哺育知識

3.2.2.護理人員可以正確示範含乳、哺乳姿勢及手擠乳等母乳哺育技巧

1分符合1項

□3.2.1□3.2.2

0分

不符合

訪談護理人員

護理人員操作示範

未得分原因：

3.3教導產婦維持奶水分泌的相關指導、提供收集容器及持續協助，並有紀錄

2分

3.3.1.教導產婦:

（1）維持奶水分泌的相關指導；

（2）機構提供收集容器；（3）機構持續提供哺乳之協助

3.3.2.教導產婦之內容記錄於病歷

1分符合1項

□3.3.1□3.3.2

0分

不符合

檢視文件訪談產婦

未得分原因：

3.4不主動提供母乳之外的食物或飲料給嬰兒

1分

3.4.1.產婦知道機構不會主動提供母乳以外的食物或飲料給嬰兒

3.4.2.對哺餵配方奶（含混餵）之產婦，給予個別的嬰兒餵食指導、諮詢及協助

0.5分符合1項

□3.4.1□3.4.2

0分

不符合

觀察現場

訪談護理人員及產婦

未得分原因：

3.5實施親子同室

2分

3.5.1.機構訂有鼓勵親子同室之機制

3.5.2.機構有全年度12小時、24小時親子同室率之統計紀錄

3.5.3.機構訂有親子同室感控及安全措施管理

3.5.4.產婦有被教導親子同室的好處，及其感控與安全措施

□1.5分符合3項

□1分符合2項

□0.5分符合1項□3.5.1□3.5.2

□3.5.3□3.5.4

0分

不符合

觀察現場

訪談產婦

檢視文件

未得分原因：

3.6協助產婦依嬰兒的需求親自哺育母乳

1分

3.6.1.有教導產婦不論是在嬰兒餓時、嬰兒想要，或是產婦乳房脹奶時都可以依需求親自哺育母乳

3.6.2.依嬰兒需求協助產婦親自哺育母乳並有紀錄

0分

不符合

觀察現場

檢視文件

訪談產婦

未得分原因：

3.7不提供嬰兒奶瓶或安撫奶嘴（收集容器不在此限）

1分

3.7.1.機構沒有提供嬰兒奶瓶或安撫奶嘴

3.7.2.有向產婦說明機構不提供嬰兒奶瓶或安撫奶嘴

0分

不符合

觀察現場

訪談產婦

未得分原因：

3.8設有母乳哺育轉介系統及提供諮詢資源

1分

3.8.1.機構有母乳哺育轉介系統資料並張貼

3.8.2.有教導產婦母乳哺育諮詢資源

0分

不符合

檢視文件

訪談產婦

未得分原因：

3.9哺乳率統計

＊純母乳哺育率達30%以上

＊總哺育率達80%（純母乳＋混合哺乳）

3.9.1.機構哺乳率：

＊純母乳哺育率％

1分

（符合純母乳哺育率達30%以上）

＊總哺育率％

1分

（符合總哺育率達80%以上）

0分

不符合

（純母乳哺育率）

0分

不符合

（總哺育率）

檢視文件（提供哺乳率統計表）

四、品質管理及意外事件管理（18％）

4.1訂有工作手冊並說明每類員工之作業規範及工作職責

□3分

4.1.1.機構工作手冊中有載明負責人、護理長、護理師（士）、保母、行政人員、廚工、清潔人員之作業規範及工作職責

4.1.2機構手冊中有載明上述人員之三班職責

□2.5分符合4.1.1

□0.5分符合4.1.2

0分

不符合

檢視文件

未得分原因：

4.2訂有各項工作常規之標準作業流程

□3分

4.2.1.機構訂有工作常規之標準作業流程：

出入住標準作業、急救、預防感染（含洗手、臍帶護理、紅臀、腹瀉等），且每年審閱並適時修正

4.2.2.定期監測

4.2.3.護理人員知道機構常規之標準作業流程：

出入住標準作業、急救、預防感染（含洗手、臍帶護理、紅臀、腹瀉等）

□2分符合2項

□1分符合1項

□4.2.1□4.2.2

□4.2.3

□0分

不符合

檢視文件

（所制定工作常規之標準作業流程，應符合邏輯及實用性）

訪談護理人員

未得分原因：

4.3建立品質管理機制並確實推動

□5分

4.3.1.機構訂有年度品質管理計畫，包括品質監測項目、指標閾值、監測頻率

4.3.2.有專人負責品質管理業務

4.3.3.機構訂有

（1）哺乳指導正確率；

（2）嬰兒辨識正確率；（3）人員管理訓練完整性；（4）紀錄完整性等品質監測項目

4.3.4.對所推動的品質監測指標有監測紀錄、追蹤建檔

4.3.5.針對監測結果進行檢討分析，提出具體改善措施，且上下年度監測指標有延續性檢討

□4分符合4項

□3分符合3項

□2分符合2項

□1分符合1項

□4.3.1□4.3.2

□4.3.3□4.3.4

□4.3.5

□0分

不符合

檢視文件（機構對所制定的持續品質促進的年度計畫項目，有監測頻率並有紀錄及檢討改進）

訪談護理人員及負責人

未得分原因：

4.4設有顧客意見反應管道、意見箱及處理紀錄

□3分

4.4.1.機構於公開處設置意見箱且上鎖，並由專人負責管理

4.4.2.機構訂有申訴事件處理流程，並由專人負責受理顧客反應及追蹤紀錄

4.4.3.產婦知道機構之顧客意見反應管道

□2分符合2項

□1分符合1項

□4.4.1□4.4.2

□4.4.3

□0分

不符合

觀察現場

訪談負責人及產婦（詢問產婦若有任何建議會如何向機構反應）

檢視文件

未得分原因：

4.5意外事件的預防與處理規範和記錄並能確實執行

□4分

4.5.1.機構訂有意外事件的預防、處理流程與記錄至少四項，

（1）火災；

（2）跌倒和暈倒；（3）燙傷；（4）自殺；（5）暴力事件；（6）失竊

4.5.2.機構對意外事件進行檢討分析、追蹤與改善，且有紀錄

□2.5分符合4.5.1

□1.5分符合4.5.2

□0分

不符合

訪談負責人及護理人員

檢視文件

（備有意外事件的預防、處理流程與記錄；對意外事件進行檢討分析、追蹤與改善之紀錄）

未得分原因：

五、感染控制（10％）

5.1手部衛生之遵從性

□3分

5.1.1.洗手設備之位置（包括酒精性乾洗手液）及數量（每六-八床應設置一個）符合實際需要

5.1.2.護理人員確實執行洗手技術，包括:

（1）接觸產婦之前；

（2）執行無菌技術操作之前；（3）有接觸產婦體液風險之後；（4）接觸產婦之後；（5）接觸產婦周遭環境之後；（6）接觸嬰兒前；（7）接觸嬰兒後

5.1.3.機構對護理人員手部衛生遵從性有管控與查核機制並有紀錄

□2分符合2項

□1分符合1項

□5.1.1□5.1.2

□5.1.3

□0分

不符合

觀察現場

檢視文件（監測時間/頻率由機構依情況自訂。

建議包括:

1.洗手技術正確率2.洗手時機正確率監控）

訪談護理人員

未得分原因：

5.2配合疾病管制局人口密集機構傳染病監視作業

□1分

5.2.1.機構有按時登錄「人口密集機構傳染病監視通報系統」之資料

5.2.2.護理人員知道機構有依照「人口密集機構傳染病防治及監視作業注意事項」辦理

□0分

不符合

訪談護理人員

檢視文件

未得分原因：

5.3訂有感染控制策略並確實執行

□3分

5.3.1.機構訂有感染控制預防措施及突發事件處理作業流程（SOP），且每三個月進行機構內感染案件之分析及報告

5.3.2.機構訂有感染控制預防措施及突發事件處理作業流程（SOP）、洗手標準作業程序之文件、體溫監測計畫及員工（含外包工作人員）不明原因發燒人員之處理機制並確實執行

5.3.3.機構對常見感染資料之收集分析檢討，並有異常現象時之處理措施等資料

□2分符合2項

□1分符合1項

□5.3.1□5.3.2

□5.3.3

0分

不符合

檢視文件訪談負責人

未得分原因：

5.4對於疑似感染個案能提供獨立的照護空間並備有洗手設施

2分

5.4.1.機構有獨立照護空間或觀察室之設置

5.4.2.該獨立空間備有洗手台或乾洗手液

□1分符合1項

□5.4.1□5.4.2

0分

不符合

觀察現場

（獨立照護空間需有獨立的門）

未得分原因：

5.5機構專職人員定期健康檢查

□1分

5.5.1.機構有員工最近一年內健康檢查結果，其中肺結核檢查報告值（胸部X光）必須為正常，如有不正常者，應有正確的後續處理措施；到職未滿一個月之新進人員，已完成健檢，雖尚未有檢驗結果，視同已辦理（廚工/廚師健康檢查另需包含A型肝炎、傷寒、桿菌痢疾及阿米巴痢疾）

□0分

不符合

檢視文件

（備有員工健康檢查結果及異常處理資料）

訪談負責人及員工

未得分原因：

六、機構人員的管理（9％）

6.1人員執業登錄及支援報備

□2分

6.1.1.醫護人員完成執業登錄手續

6.1.2.正確執行支援報備

□1分符合1項

□6.1.1□6.1.2

□0分

不符合

檢視文件

未得分原因：

6.2護理人員通過急救證照或接受急救相關訓練

2分

6.2.1.機構護理人員需1/3以上具有新生兒高級救命術或小兒高級救命術證照的比例，且證照在有效期內

6.2.2.機構有80％人員接受其他急救相關訓練證照的比率，且證照在有效期內

□1分符合6.2.1

□1分

＊審查護理人員具有新生兒高級救命術或小兒高級救命術有效證照至少有1人

□1分符合6.2.2

0分

不符合

檢視文件

未得分原因：

6.3對新進護理人員有完整的訓練與考核機制

2分

6.3.1.機構訂有新進護理人員訓練計畫，訓練內容包括：

機構宗旨與願景、人事規章、員工職責與權益、作業規範、基本技術等

6.3.2.有完整訓練記錄及訓練評核

1分符合1項

□6.3.1□6.3.2

0分

不符合

檢視文件

訪談護理人員

未得分原因：

6.4機構提供員工申訴管道

1分

6.4.1.機構訂有員工申訴流程及辦法

6.4.2.員工知道機構中的申訴管道

0分

不符合

檢視文件

訪談負責人及員工

未得分原因：

6.5定期考核護理人員的能力與服務的結果

2分

6.5.1.機構訂有考核護理人員之標準，包括工作態度、專業知能、產婦隱私與尊重

6.5.2.機構有定期考核、輔導員工並記錄

1分符合1項

□6.5.1□6.5.2

0分

不符合

檢視文件

訪談負責人

未得分原因：

七、員工在職教育（8％）

7.1訂有護理人員在職教育機制

□2分

7.1.1.訂有護理人員與保母年度在職教育訓練計畫，並完整呈現在職教育實施成果及記錄

7.1.2.訂有護理人員與保母參與機構外各類教育訓練辦法，並完整呈現派訓人員受訓內容之分享及記錄

1分符合1項

□7.1.1□7.1.2

0分

不符合

檢閱文件

未得分原因：

7.2機構護理人員與保母參與有關感染控制的在職教育

□2分

7.2.1.護理人員與保母最近一年內接受感染控制在職教育之時數證明（新進人員前半年內至少八小時、服務滿一年每年至少四小時）

7.2.2.護理人員與保母瞭解感染控制在職教育之內容

□1分符合1項

□7.2.1□7.2.2

□0分

不符合

檢視文件

訪談護理人員與保母

未得分原因：

7.3參與機構外婦嬰相關研習課程

□1分

7.3.1.護理人員每年至少參與四小時婦或嬰、幼相關研習課程

□0分

不符合

檢視文件

訪談護理人員

未得分原因：

7.4機構內每二個月辦理一次討論會

□2分

7.4.1.機構每二個月辦理一次業務研討、個案報告、讀書報告或品質管控等討論會並有紀錄

7.4.2.護理人員確實參與機構每二個月辦理一次之討論會

□1分符合1項

□7.4.1□7.4.2

□0分

不符合

檢視文件

訪談護理人員

未得分原因：

7.5護理人員在二年內接受八小時母嬰親善醫療院所哺餵母乳之專業訓練

□1分

7.5.1.每位護理人員在二年內有接受八小時母嬰親善醫療院所哺餵母乳之專業訓練

□0分

不符合

檢視文件

訪談護理人員

未得分原因：

八、餐飲與營養（8％）

8.1廚房衛生（機構自設或伙食外訂）

自設廚房機構：

□2分

8.1.1.調理場所與設施維持清潔，無油垢、髒亂等情形，垃圾分類加蓋，廚餘處理完善，無異味、蚊蟲

8.1.2.食物調理保溫、冷藏冷凍設備功能正常，且生熟食分開擺放

8.1.3.定期檢查廚房餐廳之工作環境、設備與工作人員，並備有紀錄

8.1.4.食品製備衛生且無交叉汙染

□1.5分符合3項

□1分符合2項

□0.5分符合1項

□8.1.1□8.1.2

□8.1.3□8.1.4

□0分

不符合

檢視文件

觀察現場

未得分原因：

伙食外訂機構：

□2分

8.1.1.有GHP通過證明或出具近兩年內衛生單位稽查合格證明。

食材來源應有進貨單據，肉品應向CAS廠商購買

8.1.2.機構提出供應膳食之餐廳廚房或公司建立之自主衛生管理制度並有紀錄

□1分符合1項

□8.1.1□8.1.2

□0分

不符合

未得分原因：

8.2奶水專用保存冰箱

□2分

8.2.1.冰箱內僅供奶水存放且奶水有清楚標示

8.2.2.對冰箱有每日溫度查核紀錄

□1分符合1項

□8.2.1□8.2.2

□0分

不符合

觀查現場

訪談護理人員

未得分原因：

8.3每日提供均衡適量之六大類食物

□3分

8.3.1.機構提供菜單應包括：

奶類、五穀根莖類、油脂類、蛋魚肉豆類、蔬菜類、水果類等六大類食物

8.3.2.廚師有按照菜單進行烹調食物，且每一種食物留樣100g於冰箱，至少48小時

8.3.3.產婦知道機構每日提供包括：

奶類、五穀根莖類、油脂類、蛋魚肉豆類、蔬菜類、水果類等六大類食物

□2分符合2項

□1分符合1項

□8.3.1□8.3.2

□8.3.3

□0分

不符合

觀察現場

檢視文件

訪談廚師與產婦

未得分原因：

8.4有特約營養師

□1分

8.4.1訂有特約營養師的工作職責、服務時間，並有服務記錄

□0分

不符合

檢視文件

綜合意見

總分：

100分得分：

分

評鑑人員簽名：

構負責人簽名：