保险兼业代理资格申请表工商企业版.docx
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保险兼业代理资格申请表工商企业版
附表1保险兼业代理资格申请表（工商企业版）
一、申请企业基本情况
单位名称
注册资本
/营运资金
法定代表人/主要负责人
成立时间
营业执照编号
组织机构代码
住所（营业场所）
邮政编码
注册地址
经营范围 （主营业务）
二、从事保险代理业务活动的情况说明
代理业务负责人
身份证号
联系电话
代理业务人员姓名
劳动合同号
资格证书号码
代理业务人员姓名
劳动合同号
资格证书号码
从事代理保险业务所具备的便利条件说明
计算机软、硬件配备情况说明
已出具代理意向书的保险公司名单
1、
2、
3．….
注：
1、本表填写须全面、准确、完整，并加本机构印章；
2、本表须与其他申请材料装订成册。
附表2
保险兼业代理资格申请表（事业单位版）
一、申请企业基本情况
单位名称
注册资本
/营运资金
法定代表人/主要负责人
成立时间
事业单位编号
主管部门批准文号
住所（营业场所）及邮政编码
注册地址
经营范围 （主营业务）
二、从事保险代理业务活动的情况说明
代理业务负责人
身份证号
联系电话
代理业务人员姓名
劳动合同号
资格证书号码
代理业务人员姓名
劳动合同号
资格证书号码
从事代理保险业务所具备的便利条件说明
计算机软硬件配备情况说明
已出具代理意向书的保险公司名单
1、
2、
3．….
说明：
1.企业名称：
是指营业执照上的全称。
2.注册资本金：
精确到万元，货币币种均为人民币。
3.成立日期：
为企业注册登记时间。
4.住所（营业场所）：
是指现在的具体经营场所。
5.注册地址：
是指企业成立的工商注册登记地址。
注册地址原则上应与营业地址一致，如果地址变更后未及时到工商局变更则会出现不一致的情况，工商局将不予办理增项手续。
6.代理业务负责人：
是指申请机构中专门负责代理保险业务的人员，是申请机构从事保险代理业务的第一责任人。
附表3
保险兼业代理资格申请书
（委托申报版）
保监局：
本单位现申请从事保险代理业务活动，根据中国保监会的有关规定，现将申请《保险兼业代理业务许可证》的有关材料上报，请审核。
本单位同时作出以下声明：
1、本单位同意委托保险公司支公司代为办理所有申请事项。
2、本单位承诺遵守保险监管规定，主动接受并积极配合中国保监会及其派出机构依法进行的监督检查。
3、按照有关规定及时、足额缴纳保证金及监管费。
4、主动配合并接受保险公司专门针对本机构的保险代理业务知识培训和职业道德教育。
5、本单位对申请材料的真实性、完整性负责。
特此申请，请予以审批
申请单位法定代表人（签字、盖章）：
年 月 日
附件：
1.《保险兼业代理资格申请表》；
2.营业执照副本复印件；
3.组织机构代码证复印件；
4.代理业务主要负责人的身份证复印件；
5.从事保险代理业务的工作人员清单及《保险代理从业人员资格证书》复印件；
6.保险公司出具的《保险兼业代理业务委托意向书》。
附表4
保险兼业代理业务委托意向书（模版）
我公司拟委托____________________________单位（组织机构代码为：
________________）开展保险代理业务。
在该单位获得保监会颁发的《保险兼业代理业务许可证》之后，我公司将与该单位签署正式委托代理合同。
（委托单位盖章）
年月日
附表5
行政许可申请受理通知书
保监许受字〔〕号
：
兹于年月日收到你（单位）提出的
的申请，经审查，我局决定予以受理。
（行政许可专用章
年月日
附表6
行政许可申请不予受理通知书
保监许不受字〔〕号
：
兹于年月日收到你（单位）提出的
的申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条的规定，现决定不予受理。
其理由是：
。
如不服本决定，你（单位）可以依法提出行政复议或提起行政诉讼。
（行政许可专用章）
年月日
附表7
行政许可申请材料补正通知书
保监许补通字〔〕第号
：
兹于年月日收到你（单位）提出的
申请，经审查，你（单位）提交的申请材料需要作如下补正：
1、
2、
3、
4、
5、
请你单位补正以上所列申请材料，并及时提交我局，以便对你单位的行政许可工作顺利进行。
（行政许可专用章）
年月日
附表8行政许可决定书
保监__许字〔〕第__号
申请人：
分公司（行业协会）
事实和依据：
经审核，你公司（协会）《关于申请保险兼业代理人资格的请示》（文号）符合保险兼业代理机构设立审批的规定。
为此，依据《中国保监会行政许可事项实施规程》、《保险兼业代理机构管理暂行办法》的规定，决定如下：
一、许可“公司”的保险兼业代理人资格（详见附表一）；
二、不予许可“公司”的保险兼业代理人资格（详见附表二）；
三、你公司须按照《保险兼业代理管理暂行办法》等有关法规的要求，认真做好兼业代理机构的管理工作。
四、你公司收到本决定后，应及时到我局办理《保险兼业代理许可证》领取等相关手续，并敦促上述兼业机构在领取许可证后的1个月内，到工商行政管理部门办理营业范围变更登记手续。
年月日
附表9不予行政许可决定书
<>保监<>[]<>号
申请人：
地址：
负责人：
事实和依据：
经审核，你单位____________提交的资格申请《》（），因存在如下问题：
___________，不符合保险兼业代理资格的条件规定。
依据《中国保监会行政许可事项实施规程》、《保险兼业代理机构管理规定》的规定，决定不予核准你单位的<>类保险兼业代理资格。
如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内，向中国保险监督管理委员会申请行政复议，或在接到本决定书之日起三个月内，直接向人民法院起诉。
年月日
附表10
保险兼业代理业务许可证基本事项变更申请表
兼业保险代理人名称
许可证编号
工商营业执照编号
组织机构代码编号
变 更 项 目
（在相应的项目□内打√）
□单位名称 □营业地址 □代理险种
变 更 内 容
变更前的内容
变更后的内容
变更理由
说明
注：
变更理由须如实详细填写，并附相关证明文件或证件。
附表11
保险兼业代理资格延续申请表
保险兼业代理机构名称
许可证编号
许可证颁发日期
前2年内本机构代理保险业务受到保险监管、工商、税务等部门的监督检查的情况说明
前2年内本机构履行保险代理合同的情况说明
前2年内本机构缴纳监管费的情况说明
联系人：
联系电话：
申请人盖章：
附表12
保险兼业代理业务许可证补发申请表
单位名称
代理负责人
营业地址
许可证编号
许可证流水号
原证有效期
年月日至年月日
遗失原因：
补证申请：
签章
年月日
遗失声明：
（粘贴登报声明原件）
附表13
保险兼业代理机构保证金撤回申请书（模版）
_________________保监局：
本机构决定终止从事保险代理业务活动，特申请撤回已缴存的保证金，金额为（小写）：
万元，（大写）万元。
请予以审批。
申请机构印章
年月日
说明：
请附上保证金缴存凭证复印件。
如同时申请撤回分支机构的保证金，请附分支机构清单。
保险公司保险兼业代理业务情况表
保险公司、保险行业协会（代码）：
填报时间：
单位：
万元
委托代理合同号
兼业代理机构名称
行业类别
代理险种类别
代理签单保费
已结算保费
应付代理手续费
已付代理手续费
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
备注：
1、“行业类别”项目选择：
（1）银行；
（2）邮政；（3）铁路；（4）航空；（5）车商；（6）保险公司；（7）其他。
2、“险种”项目选择：
（1）企业财产保险；
（2）机动车辆险；（3）家财险；（4）货运、船舶保险；（5）能源、核电站保险；（6）飞机、飞机责任和航天保险；（7）建筑、安装工程险；（8）责任、信用、保证和农业保险；（9）财产保险公司短期健康保险、意外险；（10）其他类别财产保险;（11）非分红人寿保险（12）分红人寿保险；（13）投资连结人寿保险；（14）万能人寿保险；（15）意外伤害保险；（16）健康保险；（17）补充养老保险；（18）补充医疗保险；（19）其他类别人身保险。
3、“填报时间”项目，选择填报年、季。
附表14
兼业代理业务险种类别分析表
汇总单位：
汇总期间：
单位：
万元/万件
项目
险种
行次
代理保费金额
实收保费
应付代理手续费
已付代理手续费
本期
累计
本期
累计
本期
累计
本期
累计
财产保险类
企业财产保险
1
机动车辆险
2
家财险
3
货运、船舶保险
4
能源、核电站保险
5
飞机、飞机责任和航天保险
6
建筑、安装工程险
7
责任、信用、保证和农业保险
8
短期健康保险、意外险
10
其他
11
小计
12
人身保险类
一、人寿保险
13
非分红产品
14
分红产品
15
投资连接产品
16
万能产品
17
二、意外伤害保险
18
三、健康保险
19
四、补充养老保险
20
五、补充医疗保险
21
六、其他
22
小计
23
总计
24
附表15
保险兼业代理业务渠道分析表
汇总单位：
汇总期间：
单位：
万元
行业类别
代理险种类别
代理签单保费
已结算保费
应付代理手续费
已付代理手续费
银行
4
5
6
7
8
邮局
铁路
航空
车商
保险公司
其他
合计
注1、“汇总期间”项目，选择数据汇总起止期间
2、“汇总单位”项目可以选择全部或部分保险公司
附表16
保险兼业代理机构业务分析表
保险兼业代理机构名称：
行业类别：
汇总期间：
单位：
万元
所代理保险公司名称
代理险种类别
代理签单保费
已结算保费
应付代理手续费
已付代理手续费
3
4
5
6
7
8
合计
附表17
附表19
保险代理手续费分析表
分析单位：
汇总期间：
单位：
万元
项目
险种
行次
代理签单保费
应付代理手续费
手续费率
已付代理手续费
已付比例
本期
累计
本期
累计
本期
累计
本期
累计
本期
累计
财产保险类
企业财产保险
1
机动车辆险
2
家财险
3
货运、船舶保险
4
能源、核电站保险
5
飞机、飞机责任和航天保险
6
建筑、安装工程险
7
责任、信用、保证和农业保险
8
短期健康保险、意外险
10
其他
11
小计
12
人身保险类
一、人寿保险
13
非分红产品
14
分红产品
15
投资连接产品
16
万能产品
17
二、意外伤害保险
18
三、健康保险
19
四、补充养老保险
20
五、补充医疗保险
21
六、其他
22
小计
23
总计
24
注：
1、“汇总期间”项目，选择数据汇总起止期间
2、“分析单位”项目可以选择全部或某些保险公司
附表20
保险公司兼业代理业务排名表
汇总期间：
汇总公司类别：
汇总地区：
排名
保险公司名称
保险兼业代理渠道保费收入
应付代理手续费
代理手续费比例
合计
备注：
1、“汇总期间”项目，选择数据汇总起止期间
2、“汇总公司类别”项目，选择全部公司、产险公司或寿险公司
2、“汇总地区”项目，选择全国或某个地区
附表21
保险兼业代理机构代理保险业务排名表
汇总期间：
汇总机构类别
汇总地区：
排名
保险兼业代理机构名称
代理保费收入
代理手续费
代理手续费比例
合计
备注：
1、“汇总期间”项目，选择数据汇总起止期间
2、“汇总机构类别”项目，选择全部机构或某类机构
2、“汇总地区”项目，选择全国或某个地区
附表22××地区（保险公司）保险兼业代理机构业务汇总表
保险行业协会、保险公司（印章）
年季
货币单位：
万元
项目
机构
行次
机构数量（个）
保单件数（件）
保费金额
未解付保费
代理手续费
备注
现有机构
增减数（+/—）
本期
累计
本期
累计
本期
累计
本期
累计
银行
1
邮政
2
铁路
3
航空
4
车商
5
其他
6
总计
7
负责人:
复核人：
填表人:
填表说明：
1.保单件数是指兼业代理机构代理的实际签单保单总件数。
2.保费金额是指兼业代理机构代理实际签单的保费总金额。
3.未解付保费是指已经收到，但未解付给保险公司的保费。
4.机构数量是指经中国保监会派出机构核准，取得兼业代理许可证的兼业代理机构数量。
5.机构数量中的增减数（+/—）是指与上季度相比机构数量的增减数。
6.统计数据保留小数点后2位。
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