JCI临床麻醉管理规程.docx
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JCI临床麻醉管理规程
1、标准（Standard）:
ASC.4Aqualifiedindividualconductsapreanesthesiaassessmentandpreinductionassessment.
ASC.5Eachpatient’sanesthesiacareisplannedanddocumented,andtheanesthesiaandtechniqueusedaredocumentedinthepatient’srecord.
ASC.5.1Therisks,benefits,andalternativesrelatedtoanesthesiaarediscussedwiththepatient,hisorherfamily,orthosewhomakedecisionsforthepatient.
ASC.6Eachpatient’sphysiologicalstatusduringanesthesiaandsurgeryismonitoredaccordingtoprofessionalpracticeguidelinesanddocumentedinthepatient’srecord.
每例麻醉的操作与麻醉评估都须获得认证过的专业人员来执行、实施麻醉前都须制定麻醉方案、麻醉相关事宜与家属沟通、以及每位患者的麻醉与手术时的生理状态监测都需依照专业标准执行，并记录在病历中。
2、目的（Purpose）
1）.Apreanesthesiaassessmentisperformedforeachpatient.
2）.Aseparatepreinductionassessmentisperformedtoreevaluatepatientsimmediatelybeforetheinductionofanesthesia.
3）.Thetwoassessmentsareperformedbyanindividual（s）qualifiedtodosoanddocumentedinthepatientrecord.
4）.Theanesthesiacareofeachpatientisplannedanddocumentedinthepatient'srecord.
5）.Theanesthesiaagent,dose（whenapplicable）,andanesthetictechniquearedocumentedinthepatient’sanesthesiarecord.
6）.Theanesthesiologistand/ornurseanesthetistandanesthesiaassistantsareidentifiedinthepatient’sanesthesiarecord.
7）.Thepatient,family,and/ordecisionmakersareeducatedontherisks,benefits,andalternativesofanesthesia.
8）.Thepatient,family,and/ordecisionmakersareeducatedaboutpostoperativeanalgesia.
9）.Theanesthesiologistoranotherqualifiedindividualprovidesanddocumentstheeducation.
10）.Thefrequencyandtypeofmonitoringduringanesthesiaandsurgeryarebasedonthepatient’spreanesthesiastatus,theanesthesiaused,andthesurgicalprocedureperformed.
11）.Monitoringofthepatient’sphysiologicalstatusisconsistentwithprofessionalpractice.
12）.Theresultsofmonitoringaredocumentedinthepatient’srecord.
保障病患的权益及医疗安全，每一个麻醉手术病人都须获得医院授权的医务人员在麻醉前进行麻醉评估、制定麻醉方案、医患沟通，麻醉和手术中实施标准化操作与监测，以及术后随访评价。
内容包括以下：
2.1麻醉前进行两次评估（麻醉前评估、诱导前评估）
2.2制定麻醉计划、医患沟通、卫教、签署知情同意书
2.3麻醉与手术期间的监测方式与频率需根据患者的麻醉前生理状态、麻醉与手术方式的需要而定
2.4麻醉操作与监测符合专业标准
2.5麻醉方式和信息、围麻醉期使用的药物及剂量、发生的事件及处置均记录在病历中
2.6监测的结果记录在病历中
2.7病人复苏期的管理按照麻醉恢复室的标准规程执行
2.8离开手术室的术后病人须在24小时内进行随访
2.9每例麻醉做品质管理评价
3、范围（Scope）
3.1适用范围：
所有需接受各种麻醉以进行相关手术及检查的病人
3.2流程范围：
所有需接受各种麻醉以进行相关手术及检查的病人，从麻醉前评估开始，止于术后随访
4、权责（Responsibility）
4.1管理权责：
4.1.1本流程是由麻醉科主任负责：
*政策的撰写文件化
*提出政策更新的建议
*确保执行与文件一致性
4.1.2说明本政策的制定、修改、废止提出意见，经部门会议讨论，呈主任核准后公告实施
4.1.3本政策由麻醉科主任每3年12月的部门会议进行报告说明，讨论是否更新修改
4.1.4绩效衡量机制：
品质管理负责人应该针对本政策控制点，定期在部门会议报告，做提醒，以确保贯彻落实
4.2政策相关人员职责
单位名称
人员
权责
麻醉科
医师
制定政策及执行麻醉政策
麻醉科
麻醉科护士
协助并执行麻醉政策
恢复室
医护人员
协助并执行麻醉政策
5、参考文献（References）
5.1《JCI医院评审标准》第五版ASC16，2014年
5.2卫生部《三级综合医院评审标准》2011年
6、政策（Policy）
ME1）.Apreanesthesiaassessmentisperformedforeachpatient.
ME2）.Aseparatepreinductionassessmentisperformedtoreevaluatepatientsimmediatelybeforetheinductionofanesthesia.
ME3）.Thetwoassessmentsareperformedbyanindividual（s）qualifiedtodosoanddocumentedinthepatientrecord.
ME4）.Theanesthesiacareofeachpatientisplannedanddocumentedinthepatient'srecord.
ME5）.Theanesthesiaagent,dose（whenapplicable）,andanesthetictechniquearedocumentedinthepatient’sanesthesiarecord.
ME6）.Theanesthesiologistand/ornurseanesthetistandanesthesiaassistantsareidentifiedinthepatient’sanesthesiarecord.
ME7）.Thepatient,family,and/ordecisionmakersareeducatedontherisks,benefits,andalternativesofanesthesia.
ME8）.Thepatient,family,and/ordecisionmakersareeducatedaboutpostoperativeanalgesia.
ME9）.Theanesthesiologistoranotherqualifiedindividualprovidesanddocumentstheeducation.
ME10）.Thefrequencyandtypeofmonitoringduringanesthesiaandsurgeryarebasedonthepatient’spreanesthesiastatus,theanesthesiaused,andthesurgicalprocedureperformed.
ME11）.Monitoringofthepatient’sphysiologicalstatusisconsistentwithprofessionalpractice.
ME12）.Theresultsofmonitoringaredocumentedinthepatient’srecord.
6.1人员资质
6.1获得医院授权的麻醉医师及麻醉护士
6.2获得医院授权能执行医院内镇静监测资质的人员
6.2麻醉前评估
6.2.1由麻醉专科医师亲自或督导下执行，与病人或其法定代理人说明和讨论麻醉及相关事宜，并完成术前麻醉访视评估记录单（附件1）与麻醉知情同意书（附件2）的签署
6.2.2应制订门诊、住院、急诊病人手术前麻醉访视评估流程
6.2.3麻醉前评估应完成的内容
①查阅病历，包含用药纪录
②麻醉前检查，尤其是生命体征及呼吸道的评估
③术前检查情况，病人全身器官功能评估
④有麻醉顾虑，向手术责任医师提议专科会诊
⑤核实术中血液制品准备情况
6.2.4麻醉前访视应依卫生部医政司《医疗知情同意书》的规定完成病人告知程序，获得患方签署同意
①麻醉医师应以通俗易懂的词汇及温和的态度说明
②麻醉医师解释过后，在同意书上签名，再交给病人或法定代理人签名，并记载日期及时间
③病人如有疑问，麻醉医师应合理说明，并将病人提问记载于麻醉同意书之中
④病人若病情危急，无法取得病人本人同意，而病人的配偶、亲属或关系人不在场，为抢救病人性命，须立即实施紧急手术时，依医疗法规的规定，得先为病人进行必要处理，同时向职能部门报告备案
⑤施行人工流产或结扎手术，应依相关的法律法规的规定，签具手术及麻醉同意书
⑥术前需告知手术后可行的止痛方式,如病人同意接受“自控式镇痛术”时，亦须签署同意
⑦在麻醉开始之前，责任麻醉医师须再次评估（诱导前评估，附件3）病人的状况是否适合麻醉，以确保病人麻醉的安全
6.3麻醉中作业规范
6.3.1麻醉全期（包括麻醉前、中及恢复期）中的麻醉操作、监测技术、病情诊断与处置、各阶段评估，均由麻醉专业人员负责
6.3.2作业标准环境
6.3.2.1专业人员：
麻醉具有高风险性，故须固定编制人员
6.3.2.2训练、认证及评定：
所有麻醉专职人员定期接受在职专业培训，确保人员有符合适当标准的医学知识、专业技术和临床经验，并经考核认证
6.3.2.3记录和统计：
麻醉的所有环节按病历书写规范的要求记录在病历中，包括麻醉的重要细节。
完成麻醉品质管理所监测的数据记录于统计
6.3.2.4病例审查和事件报告：
医院内建立审查麻醉业务的机制，定期就适当的主题和病例，进行跨科间的专业讨论，并制定规范以确保个人和科室单位的临床缺陷能被及时发现与改进
6.3.2.5工作负担：
应有足够数量且训练有素的麻醉专业人员，能让每位同仁提供高标准的麻醉服务而不致过度工作负荷
6.3.2.6麻醉医师执行规范
①每位接受麻醉的病人，应该有一位专责的麻醉医师，在麻醉（全身麻醉、区域麻醉、或监测下之镇静麻醉）过程中可以立即到场，同时负有转送病人至麻醉后恢复室及转交给有接受适当医疗照护训练人员的责任
②麻醉医师应负责病人在复苏期间的照护责任，随时都能到场提供指导
③病人在围麻醉期从一位麻醉医师转给另一位麻醉医师，应遵循《麻醉交班制度》
④麻醉医师如果在麻醉前、麻醉中或麻醉后授权他人直接照顾病人，应确定该人员有适当资格并熟悉有关麻醉和病人的相关信息
6.3.2.7设施、器材和药品：
在所有进行麻醉和麻醉恢复的单位（包括传统手术室以外的单位，例如检查治疗室、医学影像室和门诊手术室），都必须有适当的器材和设施（充足的数量和种类），提供在职训练并认证人员具有正确及安全地使用特定设备的能力，常备麻醉药、急救和辅助药物，并依据标准操作规范执行
6.4麻醉期监测
6.4.1麻醉期间基本监测项目
6.4.1.1局麻和区域麻醉：
无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼吸频率，5分钟记录一次。
6.4.1.2全身麻醉：
无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压以及吸入气氧浓度，5分钟记录一次。
6.4.2依据病人情况和手术类型选择监测项目
6.4.2.1健康病人行常规外科手术时只需作非创伤性监测：
①无创性血压；②心电图；③脉搏氧饱和度。
5分钟记录一次。
6.4.2.2健康病人进行大手术或手术期间需采用控制性降压，以及心脏病人进行非心脏手术，必须选择：
①心电图；②直接动脉内测压；③中心静脉压；④脉搏氧饱和度；⑤食管、直肠连续测温；⑥尿量监测；⑦呼气末二氧化碳分压。
5分钟记录一次。
6.4.2.3重危病人和进行心脏外科手术的病人必须选择：
①心电图；②直接动脉测压；③中心静脉压、肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量；④食管、直肠、鼻咽部测温；⑤脉搏氧饱和度；⑥尿量监测；⑦呼气末二氧化碳分压。
5分钟记录一次。
6.4.2.4脊髓、脑干及涉及脑功能区域的颅脑手术和大血管手术应选择诱发电位等脑-神经生理监温测项目。
6.4.2.5麻醉深度的监测：
麻醉深度应藉临床观察评估。
必要时使用麻醉深度监测器如脑波监测器（BIS或Entropy）
6.4.3医院内镇静监测
6.4.3.1常规监测项目：
①无创性血压；②心电图；③脉搏氧饱和度。
6.4.3.2需要特殊项目监测应通知麻醉科协助完成。
6.5麻醉监测要点
6.5.1所有进行全身麻醉、区域神经阻滞、使用镇静镇痛药物的病人常规给予氧气，并须连续监测血氧饱和度
6.5.2持续监测呼吸道和换气功能；如果使用呼吸通气装置，应观察贮气袋运动；当机械通气时，应使用警报提醒功能
6.5.3连续监测呼气末二氧化碳波形及浓度，确认气管导管的位置及换气功能状态
6.5.4使用心电图或脉搏血氧仪连续监测连续监测心律和心率
6.5.5适当间隔测量血压（通常至少每5分钟量一次，视临床情况决定监测频率）
6.5.6临床需要时（如时间长或较复杂的手术、幼儿麻醉），建议使用连续测量体温
6.5.7必要时使用麻醉深度监测器如脑波监测器（BIS或Entropy）
6.5.8信号声响和警报：
声响信号（如脉搏血氧仪在不同血氧浓度时的脉搏音调）和警报（经适当设定的上下限值）在任何时候都应该开启，而且音量要够响亮到整个手术室都可听到
6.5.9预测使用神经肌肉阻断剂时会有恢复困难之病人，建议使用神经刺激器做监测
6.5.10特殊手术依据“麻醉作业标准工作细则”使用适当的监测仪器
6.6恢复室作业规范
见《麻醉恢复期管理规程》
6.7记录要求
6.7.1每位病人的麻醉病历包括术前访视单、麻醉知情同意书、诱导前评估单、麻醉记录单、复苏记录单、交接记录等均需按作业标准规范填写
6.7.2麻醉科专科医师会诊的须有填写会诊记录
6.7.3围麻醉期所有的用药、剂量、给药方式均须记录在病历中
6.7.4围麻醉期病人的重要事件（包括并发症、异常情况），以及处置结果均须记录在病历中
6.7.5医院及科室品质管控信息数据收集填写在相应的表格中
7、流程图（FlowchartofProcedure）
8流程说明（Procedures）
步骤
说明
1.患者评估
1.患者麻醉前须完成麻醉前及诱导前2次评估，填写评估单，评估合格后，制定麻醉计划，医患沟通
2.患者有麻醉顾虑须专科会诊，共同制定麻醉
2..选择麻醉方式与监护项目
1.根据评估结果、手术方式、麻醉方式，由麻醉医师决定监测项目
2.检查监测设备是否运行正常
3.检查必须的麻醉器械及药品完备情况
3.麻醉、监护操作
1.实施麻醉，监测项目操作，
2.有创血压监测
a.CVP操作、肺动脉置管，连接仪器
b.直接动脉压操作
2.安置导尿管监测尿量
3.BISS监测电极安置，连接仪器
4.监测异常
1.麻醉助手或麻醉护士在监测过程中发现异常须立即报告责任麻醉医师
5.处置、记录
1.责任麻醉医师能明确诊断的可自行处理，情况及处理均记录病历中
6.报告上级医师
1.当责任麻醉医师不能明确诊断和自行处理时，须向上级医师（或科主任）报告
7.诊断、处理
1.上级医师（或科主任）收到报告后，应立即赶到现场，支援处置
2.处理情况，用药、处理后结果均记录入病历中
8.入PACU监测
1.麻醉术后病人入PACU，执行交接程序
2.按PACU监测程序进行管理
9.普通病房
1.病患评估达到转送普通病房标准
2.麻醉护士或麻醉助手负责转运，与病房护士按程序完成交接并签字
10.ICU病房
1.病患符合入住ICU标准的
2.转运前须与ICU联系，确定床位，便于ICU做好准备
3.ICU无床位时病人暂待PICU，等候床位
4.责任麻醉医师和手术医师须亲自护送，携带必备的设备及抢救药品，防止意外发生
9、器材工具（Equipment）
器材名称
数量
用途说明
1.计算机设备（麻醉工作站）
1
1.监护信息录入
2.评估、处置信息输入
2.呼吸机
1
呼吸参数监测：
①潮气量；②呼吸频率；③气道压力；④吸呼比；⑤呼吸环等
3.多功能监护仪
1
①心电图；②无创血压；③中心静脉压、肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量；④食管、直肠或（和）鼻咽部测温；⑤脉搏氧饱和度；⑥直接动脉测压；⑦呼气末二氧化碳分压等监测
10、质量管理（QualityControl）
控制重点
监测与衡量
1.麻醉前评估完成合格率
每月抽查50份麻醉病历，查看麻醉前评估项目完成情况，评估是否规范，是否制定明确详细的麻醉计划，合格率≥90%
2.监测结果异常处置率
每月抽查50份麻醉记录单，查看数据异常时是否有处置记录，合格率≥90%
3.术后随访完成率
每月抽查50份麻醉记录单，查看术后随访完成情况，及麻醉相关并发症处置，合格率≥90%
4.非预期临时更改麻醉方式率
检查品管统计数据，合格率≤5%
11、教育培训（Education）
对象
具体作法
1.新进人员
1.新进人员独力上岗前，必须完成麻醉科制定的系列操作课程，并考核通过
2.笔试成绩须达80分以上，始能正式上岗。
2.在职人员
1.每年须接受一次综合考核，考试成绩须达80分以上。
2.在职人员未通过考核者，须同新进人员接受教育训练，并经考试通过后，始能再次正式上岗。
12、风险管理（RiskManagement）
风险来源
预防与应变措施
1.麻醉方案制定与实施不当
1.麻醉实施与术中处置加重病情，并产生不良后果
2.科内病案分析会议，全科人员警示教育
3.科主任、责任医师通报
2.工作人员未根据病患情况选择监测项目
1.每月抽查麻醉记录单50份，检查是否根据病患评估的结果选择监测项目，是否按规定记录
2.查核到为落实者，通报科主任
3.设备故障
1.麻醉前评估时，均应检查设备使用是否正常
2.麻醉时设备不能正常使用，科主任科室通报
4.医院内镇静执行人员未获得资质认证
每月抽查病历25份，检查到未认证者，向科主任通报
13、窗口附件（Attachments）
附件1：
麻醉访视评估记录单
附件2：
麻醉知情同意书
附件3：
诱导前评估单
附件4：
麻醉复苏记录单
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