幼儿园教师及工作人员健康档案幼儿园管理资料.docx
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幼儿园教师及工作人员健康档案幼儿园管理资料
幼儿园教师及工作人员健康档案
姓名：
职务：
年月日
附表2-1-1
个人基本信息表
姓名：
编号□□口
性别
性别男女性别口
出生日期
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族回族
□
血型
1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详B型/否
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上口
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人
4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/口
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/口
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11英他法定传染病12其他
□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年
月
□确诊时间年月/口确诊时间年月/□确诊时间年
月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间□
外伤
1无2有:
名称1时间/名祢2时间□
输血
1无2有:
原因1时间/原因2时间□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/
□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/
□
1无2髙血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称口
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/口
填表说明：
1.此表用于首次建立健康档案时填写。
如果教师的个人信息有所
变动，可在原条口处修改，并注明修改时间。
2.性别：
按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3.出生日期：
根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4.工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
5.联系人姓名：
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7.血型：
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。
8.文化程度：
指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史：
表中药物过敬主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敬，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10.既往史：
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11.家族史：
指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。
并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。
可以多选。
备注:
此档案一式二份，一份存学校，一份自存。
附表2-1-2
腊树中心幼儿园教师及工作人员健康体检表
姓名：
编号□口
体检日期
1责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他□/□/□/□/
□/□/口
一
体温°C
脉率次/分钟
般状况
呼吸频率
次/分钟
Ifll压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
.身髙
cm
体JR
kg
腰围
cm
体质指
数
臀围
cm
腰臀围
比值
老年人认知功能*
1粗筛阴性
□
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人情感状态*
1粗筛阴性
□
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
生活方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
40分钟
坚持锻炼时间
21年
锻炼方式
晨跑
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜汕6嗜糖
□/□/口
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒洒
1未戒洒2已戒洒，戒酒年龄岁口
开始饮酒年
岁
驀年内是否曾：
L否2是口
醉酒
“饮酒种类
职业暴蠢情况
「无2有（具体职业从业时间年）
□
毒物种类化学品防护措施1无2有口
毒物防护措施1无2有
□
射线防护措施1无2有
□
脏器功能
口腔
□唇1红润2苍白3发干4皴裂5疱疹口
齿列［正常2缺齿3舗齿4义齿（假牙）□
咽部2无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
视力
左眼右眼（娇正视力：
左眼右
眼）
听力
1听见2听不淸或无法听见
□
运动功能
1可顺利完2无法独立完成貝中任何一个动作口
査体
［正常2潮红3苍白4发组5黄染6色素沉着7其他口
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁计上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：
2否2是
□
呼吸音：
2正常2异常
□罗音：
1无2干罗音3湿罗音4貝他
□
心脏
心率次/分钟心律“齐2不齐3绝对不齐口
杂音：
1无2有
□
腹部
压痛：
1无2有
□
包块：
1无2有
□
肝大：
1无2有
□
脾大：
［无2有
□
移动性浊音：
1无2有
□
下肢水肿
2无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏
动
1未触及口□左侧□右侧
2触及□对称□左侧弱□右侧弱
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
乳腺
1无2乳房痛3乳腺结节4异常泌乳5乳腺增生□/□/□/口
科
外阴
1未见异常2异常口
阴道
1未见异常2异常口
宫颈
1未见异常2异常口
宫体
1未见异常2异常口
附件
2未见异常2异常口
其他*
辅
空腹血糖*
mniol/L或ms/dl
助检査
血常规*
血红事白g/L白细胞/L血小板/L
其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
其他
尿微量白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
［阴性2阳性
□
肝功能*
血淸谷丙转氨酶U/L血淸谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素umol/L
结合胆红素pmol/L
肾功能*
血淸肌酊pmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血淸低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
糖化血红蛋白*
%
［阴性2阳性口
眼底*
1正常2异常口
心电图*
［正常2异常口
胸部X线丿泸
1正常2异常口
B超宅
1正常2异常口
其他*
现存
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑岀血4蛛网膜下腔岀血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/口
主要健康问题
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他□/□/□/□/
□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/
□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/
□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5苴他口
/□/□
神经系统疾
病
1未发现2有口
其他系统疾病
1未发现234□/□/口
住院治疗情况
住院史
入/岀院日期
原因
医疗机构划称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服
1
?
2
4
S
6
非
名称
接种日期
接种机构
免疫规划预防接种史
1
2
3
健康评价
1体检无异常口
2有异常
异常2
异常2
异常3
异常4
健
康指导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4
锻炼
5减体重（目标）
6建议疫苗接种
7其他
填表说明
1•此表用于教师首次建立教师健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2.一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m?
）。
老年人认知功能粗筛方法：
告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行"简易智力状态
量表检査”。
老年人情感状态粗筛方法：
询问被检査者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行老年人抑郁量表检査。
3.生活方式
体冇锻炼：
指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或英他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：
从不吸烟者不必填写“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”、“日吸烟呈:
”等。
饮洒情况：
调査时不饮洒者不必填写英他有关饮酒情况项目。
''日饮洒星”应折合相当于白酒"XX两”。
白洒1两折合匍萄酒4两、黄洒半斤、啤酒1瓶、果洒4两。
职业集露情况：
指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4.脏器功能
视力：
填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：
在被检査者耳旁轻声耳语''你叫什么姓名”，注意检查者的脸在彼检査者视线之外。
判断被检查者听力状况。
运动功能：
谙被检查者完成以下动作：
“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行進几步，转身，坐下。
”判断被检查者运动功能。
5.查体：
如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数：
心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
足背动脉搏动：
糖尿病患者必须进行此项检査。
乳腺：
主要检査有无包块、是否随月经周期性疼痛或者异常的泌乳情况C
妇科：
外阴：
记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
阴道：
记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、形状以及有无臭味等
宫颈：
记录大小、硬度；有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。
宫体：
记录位置、大小、硬度、活动度；有无压痛等。
附件：
记录有无块物、增厚或压痛：
若扪及块物，记录苴位宜、大小、硬度;表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记录。
6.辅助检查：
该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
空腹血糖：
老年人健康体检、髙血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检査时应检査的项目。
尿常规中的'‘尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写泄性检査结果，阴性填“一”，阳性根据检查结果填写“+”、“++”、“+++”或“++++”，也可以填写泄量检査结果，泄量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检査的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。
其中B超写明检查的部位。
其他：
表中列岀的检査项目以外的辅助检査结果填写在“英他“一栏。
7.现存主要健康问题：
指曾经岀现或一直存在，并能够影响目前身体健康状况的问题。
可多选。
8.住院治疗情况：
指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份必须写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
9.主要用药情况：
需长期服药的慢性病患者填写，指最近1年内的主要用药情况，填写化学名（通用名）而非商品冬，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
10.非免疫规划预防：
填写最近1年内接种的疫苗的划称、接种日期和接种机构。
疫苗需称填写应完整准确。
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