幼儿园教师及工作人员健康档案幼儿园管理资料.docx

1、幼儿园教师及工作人员健康档案幼儿园管理资料幼儿园教师及工作人员健康档案姓名： 职务： 年 月 日附表2-1-1个人基本信息表姓名： 编号口性别性别 男 女性别 口出生 日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍 民族1汉族2少数民族 回族血 型1A型 2B型 30型 4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详B型/ 否文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 口职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作 人员及有关人员7军人8不便分类

2、的其他从业人员 口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救 助5商业医疗保险 6全公费7全自费 8其他 /口药物过敏史1无 有：2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他 /口既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11英他法定传染病12其他确诊时间 年 月/ 口 确诊时间 年 月/ 口确诊时间 年月确诊时间 年 月/ 口 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年月手术1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 外伤1无 2有:名称1 时

3、间 /名祢2 时间 输血1无 2有:原因1 时间 /原因2 时间 家族史父 亲 /母亲 /兄弟姐妹 /子女 /1无2髙血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重 性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 口残疾情况1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾 8其他残疾 /口填表说明：1.此表用于首次建立健康档案时填写。如果教师的个人信息有所变动，可在原条口处修改，并注明修改时间。2.性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3.出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2 位）、日（2位

4、）顺序填写，如19490101。4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。5.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7.血型：在前一个“ ”内填写与ABO血型对应编号的数字；在 后一个“”内填写是否为“RH阴性”。8.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最 高学历或现有水平所相当的学历。9.药物过敏史：表中药物过敬主要列出青霉素、磺胺或者链霉素 过敬，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还 未治愈的慢性病

5、或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿 瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都 应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称 为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2） 手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术 名称和手术时间。（3） 外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、 挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4） 输血 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因 和发生时间。11.家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过 所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾

6、病或症状。有则选择具体疾病名 称，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同亲属所患疾病填写在相 应亲属的后面。可以多选。备注:此档案一式二份，一份存学校，一份自存。附表2-1-2腊树中心幼儿园教师及工作人员健康体检表姓名： 编号口体检日期1责任医生内 容检查项目症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10 多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18 尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他 /口一体 温 C脉率 次/分钟般 状 况呼吸频率次/分钟Ifll 压左侧/ mmHg右侧/ mmHg.身髙cm体 JRkg腰

7、围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时 间40分钟坚持锻炼 时间21年锻炼方式晨跑饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜汕6嗜糖/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟日吸烟量平均 支开始吸烟年 龄岁戒烟年龄饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均 两是否戒洒1未戒洒2已戒洒，戒酒年龄 岁 口开始饮酒年岁驀年内是否曾：L否2是口醉酒“ jrn那 1白酒2啤酒3红洒4黄酒 5

8、 其他 /饮酒种类职业暴蠢 情况无2有（具体职业 从业时间 年）毒物种类 化学品 防护措施1无2有 口毒物 防护措施1无2有射线 防护措施1无2有脏 器 功 能口 腔唇1红润2苍白3发干4皴裂5疱疹 口齿列正常 2缺齿 3舗齿 4义齿（假牙）咽部2无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼 右眼 （娇正视力：左眼 右眼 ）听力1听见2听不淸或无法听见运动功能1可顺利完2无法独立完成貝中任何一个动作 口査 体正常2潮红3苍白4发组5黄染6色素沉着7其他 口巩膜1正常2黄染3充血4其他淋巴结1未触及 2锁计上 3腋窝 4其他肺桶状胸：2否 2是呼吸音：2正常2异常罗音：1无 2干罗音3湿罗音4貝他心脏心率

9、 次/分钟 心律“齐 2不齐 3绝对不齐 口杂音：1无 2有腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿2无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 口足背动脉搏动1未触及口 左侧 右侧2触及 对称 左侧弱 右侧弱肛门指诊*1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他 口乳腺1无2乳房痛3乳腺结节4异常泌乳5乳腺增生/口科外阴1未见异常 2异常 口阴道1未见异常 2异常 口宫颈1未见异常 2异常 口宫体1未见异常 2异常 口附件2未见异常 2异常 口其他*辅空腹血糖*mniol/L 或 ms/dl助 检 査血常规*血红事白 g/L白细胞 /L血小板 /L其他

10、尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血其他尿微量白蛋 白*mg/dL大便潜血*阴性2阳性肝功能*血淸谷丙转氨酶 U/L 血淸谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 umol/L结合胆红素 pmol/L肾功能*血淸肌酊 pmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血淸低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋 白*%阴性2阳性口眼底*1正常2异常 口心电图*正常2异常 口胸部X线丿泸1正常2异常 口B超宅1正常2异常 口其他*现 存脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑岀血

11、4蛛网膜下腔岀血5短暂性脑 缺血发作 6其他 /口主 要 健 康 问 题肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾 炎6 其他 /心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性 心力衰竭 6心前区疼痛7其他 /血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 /眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5苴他口/神经系统疾病1未发现2有 口其他系统疾 病1未发现 2 3 4 /口住 院 治 疗 情 况住院史入/岀院日期原因医疗机构划称病案号/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主 要 用 药 情 况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2

12、间断3不服1?24S6非名称接种日期接种机构免疫规划预防接种史123健 康 评 价1体检无异常 口2有异常异常2异常2异常3异常4健康 指 导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊 /危险因素控制：/1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6建议疫苗接种7其他填表说明1此表用于教师首次建立教师健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿 病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2.一般状况体质指数=体重（kg） /身高的平方（m?）。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅 笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如被检查者无法立即重

13、复 或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态量表检査”。老年人情感状态粗筛方法：询问被检査者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你 的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行 老年人抑郁量表检査。3.生活方式体冇锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工 作或英他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方 式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：从不吸烟者不必填写“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”、“日吸烟呈:” 等。饮洒情况：调査时不饮洒者不必填写英他有关饮酒情况项目。日饮洒星”应 折合相当于白酒XX两”

14、。白洒1两折合匍萄酒4两、黄洒半斤、啤酒1瓶、果 洒4两。职业集露情况：指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有， 需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。4.脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时 所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检査者耳旁轻声耳语你叫什么姓名”，注意检查者的脸在彼检査 者视线之外。判断被检查者听力状况。运动功能：谙被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从 椅子上站起，行進几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。5.查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数：心脏杂 音描述；肝脾肋下触诊大小；

15、前列腺触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检査。乳腺：主要检査有无包块、是否随月经周期性疼痛或者异常的泌乳情况C妇科：外阴：记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请 具体描述。阴道：记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、形状以及有无臭味等宫颈：记录大小、硬度；有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、 举痛等。宫体：记录位置、大小、硬度、活动度；有无压痛等。附件：记录有无块物、增厚或压痛：若扪及块物，记录苴位宜、大小、硬度; 表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。6.辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开

16、展。空腹血糖：老年人健康体检、髙血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病 患者年度健康检査时应检査的项目。尿常规中的尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写泄性检査结果，阴 性填“一”，阳性根据检查结果填写“ + ”、“ + + ”、“ + + + ”或“ + + + + ”， 也可以填写泄量检査结果，泄量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检査的项目，建议有条 件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者 提供该项检查。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中 B超写明检查的部位。其他

17、：表中列岀的检査项目以外的辅助检査结果填写在“英他“一栏。7.现存主要健康问题：指曾经岀现或一直存在，并能够影响目前身体健康状 况的问题。可多选。8.住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年 月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。 医疗机构名称应写全称。9.主要用药情况：需长期服药的慢性病患者填写，指最近1年内的主要用药 情况，填写化学名（通用名）而非商品冬，用法、用量按医生医嘱填写。用药时 间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对 此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量 不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。10.非免疫规划预防：填写最近1年内接种的疫苗的划称、接种日期和接种 机构。疫苗需称填写应完整准确。