综合实践成果申报.docx

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综合实践成果申报

成果申报编号

平顶山市中小学综合实践活动成果评选

申报表

成果名称

申报姓名

所在单位

填表日期

平顶山市教育局制

填表说明

一、申报书各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。

二、申报表需报送一式3份，A4纸复印，左侧装订。

三、每项成果指导教师最多2人。

四、各县区教体局、局属各学校负责申报的组织工作。

五、材料报送地址：

平顶山市教育局基础教研室

六、材料报送截止时间2014年5月30日

成果名称

成果类型

□研究性学习□社会实践与社区服务□项目设计及技术设计制作

（请打“√”）

成果指导教师

性别

民族

出生年月

行政职务

专业职务

专职或兼职教师

工作单位全称

联系电话

电子邮箱

邮政编码

成果完小组组长

（学生）

所在学校

学校年级班

小

组

成

员

姓名

性别

出生年月

班级

小组分工

申报

成

果

内容

简

介

成果

申报形式

包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用（可附页）等

教师

自我评价

学校

对

成果

的

评价

学校对指导教师申报意见

盖章

年月日

县、区教育局申报意见：

盖章

年月日

评

审

意

见

专家组意见：

组长签字：

年月日

市教育局审批意见：

　　　　　　　　　　　盖章

年月日