项痹病颈椎病.docx

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项痹病颈椎病

项痹病（神经根型颈椎病）

一诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：

参照《中华人民共和国中医行业标准-中医病证诊断标准》（ZY/T001.9-94）,南京大学出版社，1995年

（1）有慢性劳损或外伤史。

或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。

（2）多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。

（3）颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。

（4）颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性。

压头试验阳性。

（5）X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。

CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。

2.西医诊断：

参照《临床诊疗指南-骨科分册》，中华医学会，人民卫生出版社，2009年

（1）临床表现

具有典型的根性症状（麻木、疼痛）且范围与脊神经支配的区域相一致影像学所见与临床表现相符合；痛点封闭无显效；除颈椎外病变（胸廓出口综合征，网球肘，腕管综合征，肘管综合征，肩周炎，肱二头肌长头肌腱炎）外所致的上肢疼痛疾患。

（2）体征

颈部僵直、活动受限。

患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。

椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。

椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。

仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。

（3）实验室及特殊检查

X线片显示颈椎变直者向后成角，椎间隙狭窄，骨质增生等。

CT可准确判断椎管狭窄程度，MRI对颈椎病特别是对合并颈椎间盘突出的帮助最大。

（二）疾病分期

1、急性期：

临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。

2、缓解期：

临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢麻木疼痛，可以忍受。

3、康复期：

颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍在，受凉或劳累后症状加重。

（三）证候诊断

1、风寒痹阻证：

颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。

舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2、血瘀气滞证：

颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。

舌质暗，脉弦。

3、痰湿阻络证：

头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。

舌质红，苔厚腻，脉弦滑。

4、肝肾不足证：

眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。

舌红少苔，脉弦。

5、气血亏虚证：

头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。

舌淡苔少，脉细弱。

二、治疗方案

（一）手法

1、松解类手法

（1）基本手法：

头颈部-指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3-5分钟。

（2）通条督脉法：

患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5-1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经俞穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。

（3）间歇拨伸法：

患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续2-3分钟，可反复3-5次。

（4）牵引揉捻法：

患者坐位，医者站在患者后方，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。

双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃头部3-5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各一次，最后医者左手改为托住下颌部，同时用肩及枕部顶住患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉出），右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。

（5）拔伸推按法：

（以右侧为例）患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶着患者头部，左手握住患者右手2-5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。

2、整复类手法

（1）旋提手法：

嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。

医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引3-5秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。

扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。

（2）定为旋转扳法：

以向右旋转为例。

患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颌部。

嘱其颈项部放松，低头屈颈15--30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇到有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。

（3）旋转法：

上颈段病变，要求患者将头颈屈曲15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30~45度。

在此位置向上牵引30秒。

嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度（约80度），达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。

注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。

（4）其他颈椎微调手法。

（二）针灸疗法

1、针刺法：

局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。

2、灸法：

直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。

（三）牵引疗法

（四）其他外治法：

敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。

（五）辩证选择口服中药汤剂

1、风寒痹阻证

治法：

祛风散寒，祛湿通络。

方药：

羌活胜湿汤加减。

羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。

2、血瘀气滞证

治法：

行气活血，通络止痛。

方药：

桃红四物汤加减。

熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。

3、痰湿阻络证

治法：

祛湿化痰，通络止痛。

方药：

半夏白术天麻汤加减。

白术、天麻、茯苓、橘红、半夏、甘草等。

4、肝肾亏虚证

治法：

补益肝肾，通络止痛。

方药：

肾气丸加减。

熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。

5、气血亏虚证

治法：

益气温经，和血通络。

方药：

黄芪桂枝五物汤加减。

黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。

（6）物理治疗：

红外线照射、腊疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。

（7）运动疗法

1、颈椎功能训练：

以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为著眼目的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。

2、现代康复训练：

运动神经肌肉反馈重建（Ｎｅｕｒａｃ）技术加强颈椎稳定性；运用颈椎检测与训练系统（ＭＣＵ）对颈椎运动训练。

（八）其他疗法：

神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，根据病理变化选择胶原酶硬膜外注射，射频消融，颈椎前路减压植骨内固定术，颈椎后路减压植骨内固定术，颈椎前后联合入路减压植骨内固定术，内固定物选择前路钛板、后路螺钉、Cage、固定板棒、钛缆、钛网、人工椎间盘等其他植入物。

（九）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。

三、疗效评价

（一）评价标准

临床控制：

治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分０－１分，疗效指数>９０％。

显效：

治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>７０％，≤９０％。

有效：

治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>３０％，≤７０％。

无效：

治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤３０％。

※疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）／治疗前积分Ｘ１００％

（2）评价方法

　　　　　　　　颈椎病疗效评分表

临床表现

记分

临床症状、体征分级

颈部疼痛

0分：

无疼痛2分：

轻度疼痛

4分：

中度疼痛6分：

重度疼痛

肩背疼痛

0分：

无疼痛2分：

轻度疼痛

4分：

中度疼痛6分：

重度疼痛

上肢疼痛

0分：

无疼痛2分：

轻度疼痛

4分：

中度疼痛6分：

重度疼痛

上肢麻木

0分：

无麻木2分：

偶有麻木、很快缓解

4分：

麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解

6分：

感觉麻木，持续不断，不缓解

颈肩压痛

0分：

无压痛2分：

压痛轻，用力按压才感疼痛4分：

压痛明显，稍有按压即感疼痛

颈部活动

0分：

正常2分：

偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转、和侧弯两组以上活动受限者4分:

颈部僵硬、屈伸、旋转、和侧弯两组以上活动受限者

椎间孔挤压试验

0分：

正常2分：

神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者4分：

有明显沿神经根节段反射性分布的疼痛和麻木者

感觉障碍

0分：

无肢体感觉异常者

2分：

有肢体感觉异常者

上肢肌力

0分：

肌力五级2分：

肌力3-4级

4分：

肌力0-2级

肌腱反射

0分：

正常2分：

腱反射减弱

4分：

腱反射消失

（二）证候诊断

1.风寒痹阻证：

颈﹑肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。

舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2.气滞血瘀证：

颈﹑肩、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。

舌质暗，脉弦。

3.肝肾不足证：

眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。

舌红少苔，脉弦。

（三）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为项痹病（神经颈椎病）。

2．患者适合中医治疗或手术治疗

（四）标准住院日天≤21天

（五）入院检查项目

1．必需的检查项目

（1）颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位X线片

（2）血常规、尿常规、便常规

（3）肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉

（4）心电图

（5）胸部透视或胸部X线片

2．可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如肌电图、颈椎CT或MRI、血脂、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。

（六）治疗方法

1．西医治疗：

激素脱水营养神经药物对症治疗，根据病理变化选择胶原酶硬膜外注射，射频消融，颈椎前路减压植骨内固定术，颈椎后路减压植骨内固定术，颈椎前后联合入路减压植骨内固定术，内固定物选择前路钛板、后路螺钉、Cage、固定板棒、钛缆、钛网、人工椎间盘等其他植入物。

2．中医治疗

1、手法

（1）松解类手法

（2）整复类手法

2、针灸疗法

3、牵引疗法

4、其他外治法：

敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。

5、辨证选择口服中药汤剂

（1）风寒痹阻证

治法：

祛风散寒，祛湿通络。

方药：

羌活胜湿汤加减。

羌活，独活，藁本，防风，炙甘草，川芎，桃仁，蔓荆子等。

（2）气滞血瘀证

治法：

行气活血，通络止痛。

方药：

桃红四物汤加减。

熟地，当归，白芍，川芎，桃仁，红花等。

（3）肝肾不足证

治法：

补益肝肾，通络止痛。

方药：

肾气丸加减。

熟地，山药，山茱萸，丹皮，茯苓，泽泻，桂枝，附子等

6．物理治疗：

红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。

7．运动疗法

8．护理：

辨证施护

（七）疗效评价

1．显效

治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作改善。

2．有效

治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作。

3．无效

治疗后症状体征与治疗前无明显改善。

（八）出院标准

1．颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。

2．日常生活能力基本恢复。

3．没有需要住院治疗的并发症。

4．手术切口愈合，无并发症。