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妇产科中医优势病种诊疗方案

常见病及中医优势病种中医诊疗方案

枣庄市中医医院妇产科

2013年版

目录

1、胎漏、胎动不安（先兆流产）中医诊疗方案

2、癥瘕（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）中医诊疗方案

3、异位妊娠中医诊疗方案

胎漏、胎动不安（先兆流产）中医诊疗方案

中西医病名

中医病名：

胎漏（TCD编码：

FR030）、胎动不安（TCD编码：

BFR040）。

西医病名：

先兆流产（TCD-10编码：

O20.001）。

一、诊断

（一）诊断标准

1.中医诊断标准

参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分》（国家技术监督局，1997年）、《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）以及《中医妇科学》（中国中医药出版社，2007年）制定。

（1）临床表现：

妊娠期间出现少量阴道出血，而无明显的腰酸、腹痛、小腹下坠，脉滑，可诊断为胎漏；若妊娠期出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血，脉滑，可诊断为胎动不安。

（2）妇科检查：

子宫颈口未开，子宫增大与孕月相符。

（3）辅助检查：

尿妊娠试验阳性。

B超提示宫内妊娠、活胎。

2.西医诊断标准

参照《妇产科学》（人民卫生出版社，2010年）制定。

（1）临床表现：

妊娠期间出现少量阴道流血，腰酸、腹痛、下坠。

（2）妇科检查：

子宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。

（3）辅助检查：

①妊娠试验（包括早早孕诊断试纸条法和血β-HCG的定量测定）；②B型超声检查；③孕激素测定。

（二）症候诊断

1.肾虚证：

妊娠期阴道少量流血，色淡黯，腰酸、腹痛，下坠，或曾屡孕屡堕，头晕耳鸣，夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑，舌淡黯，苔白，脉沉细滑尺脉弱。

2.血热证：

妊娠期阴道少量出血，色鲜红或深红，质稠，或腰酸，口苦咽干，心烦不安，便结溺黄，舌质红，苔黄，脉滑数。

3.气血虚弱证：

妊娠期阴道少量流血，色淡红质清稀。

或小腹空坠而痛、腰酸，面色白光白，心悸气短，神疲肢倦，舌质淡，苔薄白，脉细弱略滑。

4.血瘀证：

宿有癥积，孕后常有腰酸、腹痛、下坠，阴道不时下血，色黯红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛或少量阴道流血，舌黯红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。

二、治疗

（一）辨证选择口服中药汤剂（中成药）

1.肾虚证

治法：

补肾健脾，益气安胎。

方药：

寿胎丸加减。

菟丝子、续断、桑寄生、阿胶（烊化）、炙黄芩、白术等。

2.血热证

治法：

清热凉血，养血安胎。

方药：

保阴煎合寿胎丸加减。

生地、熟地、黄芩、黄柏、白芍、山药、甘草、菟丝子、桑寄生、续断、阿胶（烊化）等。

3.气血虚弱证

治法：

补气养血，固肾安胎。

方药：

胎元饮加减。

人参、当归、杜仲、白芍、熟地、白术、陈皮、炙甘草等。

4.血瘀证：

治法：

活血消癥，补肾安胎。

方药：

桂枝茯苓丸合寿胎丸加减。

桂枝、茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁、菟丝子、桑寄生、续断、阿胶（烊化）等。

中成药：

保胎灵、滋肾育胎丸、固肾安胎丸、孕康口服液、寿胎丸等。

（二）中医特色疗法

中药穴位贴敷：

常用穴位：

神阙、大肠俞、涌泉等。

依据患者病情，给予安神贴、便秘贴、降压贴等以缓解患者睡眠、便秘及血压的情况。

（三）科室的特色疗法

胎漏、胎动不安以阴道出血、腰酸、腹痛、下坠为主症，其中阴道出血最为常见，肾虚是最常见的证型。

基本治法：

补肾养血，固冲安胎。

基本方药：

寿胎丸。

菟丝子桑寄生炒续断阿胶（烊化）

辨证加减：

阴道出血者可酌情选用苎麻根、莲房炭、旱莲草、仙鹤草、艾叶炭等止血药物。

兼有气滞者：

加香附、苏梗；

腹胀者：

加陈皮、砂仁；

小腹下坠者：

加炙黄芪、升麻；

小便频数者：

加益智仁、覆盆子；

大便秘结者：

加熟地黄、玄参。

（四）西医治疗

1.测定血孕酮和β-hCG，孕酮不足者，给予黄体酮20mg肌肉注射，每日1次；β-hCG水平低者加用HCG2000U肌肉注射，隔日1次。

用药过程中，定期监测血孕酮和β-hCG，根据测定值高低调整剂量。

维生素E100mg，口服，每日1次。

2.给予硫酸镁及能量静滴以抑制宫缩、提供支持。

治疗期间定期行B超检查及测定血清孕酮、β-hCG。

经治疗2周，若阴道流血停止，B超提示胚胎存活，可继续妊娠。

如临床症状加重，B超发现胚胎发育不良或停止发育，β-hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应停止保胎治疗，终止妊娠。

（五）健康指导

1.卧床休息，禁忌性生活。

2.用良好言语，热情、和蔼及真诚的态度与病人进行交谈。

对病人做好宣传教育工作，说明流产的可能原因，对精神紧张者，进行疏导、劝解和安慰，使病人情绪安定，增强信心，积极配合治疗。

（六）疗效评价标准：

根据第二版《中医妇产科学》制定。

1.临床治愈：

治疗后阴道出血停止，腰酸腹痛消失，子宫大小与孕周相符，B超检查胚胎发育正常。

2.显效：

治疗后阴道出血停止，腰酸腹痛明显改善，子宫大小与孕周相符，B超检查胚胎发育正常。

3.有效：

治疗后阴道出血停止，要酸腹痛症状有所改善，子宫大小与孕周相符，B超检查胚胎发育正常。

4.无效：

治疗后，出血、腰酸腹痛同前或加重，甚至流产。

癥瘕（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）中医诊疗方案

中医病名：

癥瘕（TCD编码：

BFZ010）

西医病名：

子宫肌瘤（TCD-10编码：

D25.902）、卵巢肿瘤（TCD-10编码：

N83.203）

一、诊断

（一）诊断标准

1.中医诊断：

参照普通高等教育“十五”国家及规划教材《中医妇科学》诊断（张玉珍编著，中国中医药出版社，2002年9月第1版）。

（1）临床症状：

妇人下腹部有肿块，兼有或胀满、或疼痛、或月经不调、或带下异常等症状者，即可诊为癥瘕。

（2）妇科检查：

盆腔内可触及子宫或卵巢的肿瘤，或盆腔炎症性肿块，或陈旧性宫外孕包块。

2.西医诊断：

参照《妇产科学》（谢幸、苟文丽编著，人民卫生出版社）第八版（“十二五”规划教材）。

（1）症状：

多无明显症状，仅在体检时偶然发现。

症状与肌瘤部位、有无变性相关。

常见症状有：

经量增多及经期延长、下腹部包块、白带增多、伴有压迫症状等。

（2）体征：

妇科检查可于下腹部扪及肿块，大小不等，浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。

粘膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者；卵巢肿瘤多为子宫一侧，活动可，与子宫不粘连。

（3）辅助检查：

Ｂ型超声检查、腹腔镜检查及肿瘤标志物检查。

（二）证候诊断

1.气滞血瘀证:

下腹部结块，触之有形，按之痛或不痛，小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色黯；精神抑郁，胸闷不舒，面色晦暗，肌肤甲错；舌质紫黯，或有瘀斑，脉沉弦涩。

2.痰湿瘀结证:

下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋漓难净，经间带下量多；胸脘痞闷，腰腹疼痛；舌体胖大，紫黯，有瘀斑瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。

3.湿热瘀阻证:

下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白兼杂；兼见身热口渴，心烦不宁，大便秘结，小便黄赤；舌黯红，有瘀斑，苔黄，脉弦滑数。

4.肾虚血瘀证:

下腹部结块，触痛；月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫黯有块，婚久不孕或曾反复流产；腰酸膝软，头晕耳鸣；舌黯，脉弦细。

二、治疗

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.气滞血瘀证

治法：

行气活血、化瘀消癥。

推荐方药：

香棱丸《济生方》加减。

木香、丁香、三棱、枳壳、青皮、川楝子、茴香、莪术。

中成药：

丹莪妇康煎膏、大黄蛰虫丸等。

2.痰湿瘀结证

治法：

化痰除湿，活血消癥。

推荐方药：

苍附导痰汤合桂枝茯苓丸加减。

苍术、香附、陈皮、半夏、茯苓、南星、枳壳、生姜、桂枝、丹皮、赤芍、甘草等

中成药：

散结镇痛胶囊等。

3.湿热瘀阻证

治法：

清热利湿、化瘀消癥。

推荐方药：

大黄牡丹汤加减。

大黄、桃仁、冬瓜仁、丹皮、芒硝、茯苓、木通等。

中成药：

宫瘤清胶囊等

4.肾虚血瘀证

治法：

补肾活血，消癥散结。

推荐方药：

补肾祛瘀方加减。

仙茅、仙灵脾、熟地、山药、香附、丹参、三棱、莪术、鸡血藤等。

中成药：

化瘤温经散等

（二）中药灌肠治疗

三棱、莪术、元胡、五灵脂、金银花、桃仁、红花、连翘、皂角刺、丹参、赤芍、荔枝核各10g，加水浓缩至100ml，温度38-40℃，分两次灌肠。

日一次。

以14天为一个疗程（非经期连续用药）。

（三）穴位贴敷

根据患者病情需要，给予穴位贴敷疗法，常用穴位有：

神阙穴、大肠俞、涌泉等穴位，以安神贴、便秘贴、降压贴等贴敷，缓解患者临床症状。

（四）中药物离子导入

将接有电脑中频药物导入仪正负电极的理疗贴片置于两侧下腹部，借助药物导入仪的直流电场作用，将药物离子经皮肤导入盆腔，并在局部保持较高浓度和较长时间，促进药物的吸收，每次30分钟，每日1次，10次为一疗程。

药物组成：

当归川芎丹参桃仁红花三棱莪术公英忍冬藤赤芍。

（五）手术治疗

对于有手术适应症的鼓励患者采取手术治疗，适合保守治疗和患者主观意愿明显的采取保守治疗。

手术患者术后按照围手术期中医诊疗干预方案施行。

三、健康指导

预防：

保持情绪舒畅，防止七情过极，适时调整寒温，劳逸结合，不宜过食肥甘。

调护：

正确对待疾病，经量过多者，不宜过劳或过食辛辣，防止出血过多，肌瘤较小者，症状较轻者，定期复查。

四、疗效评价标准：

结合第二版《中医妇产科学》及临床实际情况制定

痊愈：

（保守治疗或手术治疗后）肌瘤消失，临床症状消失。

显效：

（保守治疗或手术治疗后）临床症状减轻或消失，（保守治疗后）肌瘤缩小1/2以上者。

有效：

（保守治疗或手术治疗后）症状减轻或消失，（保守治疗）肌瘤缩小1/3以上者，停经后肌瘤稳定，症状消失持续半年以上者。

无效：

症状无改变，肌瘤未见明显缩小。

异位妊娠中医诊疗方案

中西医病名

中医病名：

异位妊娠（TCD编码：

BFZ040）。

西医病名：

异位妊娠（TCD-10编码：

O00.901）

一、诊断

（一）疾病诊断

本病中西医诊断标准相同。

参照《中医妇科学》（中国中医药出版社，2002年）及《妇产科学》（人民卫生出版社，2010年）制定。

1.临床症状

（1）停经：

除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经史。

有20%～30%患者无停经史。

（2）腹痛：

输卵管妊娠发生流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。

当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。

可出现肛门坠胀感、肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

（3）阴道流血：

常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少，一般不超过月经量，少数患者量较多，类似月经。

可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。

（4）晕厥与休克：

轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，与阴道流血量不成比例。

（5）腹部包块：

输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿，与周围组织或器官发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。

2.体征

（1）一般情况：

腹腔内出血较多时，呈贫血貌。

可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。

通常体温正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时略升高，但不超过38℃。

（2）腹部检查：

下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张轻微。

出血较多时叩诊有移动性浊音。

有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。

（3）盆腔检查：

阴道内常有来自宫腔的少许血液，子宫略大较软。

输卵管妊娠未发生流产或破裂者，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。

输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛。

宫颈举痛或摇摆痛。

内出血多时，子宫有漂浮感。

子宫一侧或其后方可触及肿块，边界多不清楚，触痛明显，病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。

输卵管间质部妊娠子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。

3.辅助检查

（1）hCG测定：

尿妊娠试验阳性或弱阳性，血β－HCG升高。

（2）超声诊断：

宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内可探及妊娠囊及原始心管搏动。

（3）阴道后穹隆穿刺：

适用于疑有腹腔内出血的患者，可抽出暗红色不凝血。

（4）腹腔镜检查：

适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。

（5）子宫内膜病理检查：

仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除同时合并宫内妊娠流产。

宫腔排出物或刮出物应常规送病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。

（二）症候诊断

1.未破损期：

患者有停经史，阴道淋漓出血，一侧下腹部隐痛，或伴有早孕反应；尿妊娠试验阳性或弱阳性，妇科彩超可于宫旁一侧探及低回声区，有的可探及妊娠囊及原始心管搏动；妇科检查可于一侧附件区触及包块、压痛；舌质舌苔正常，脉弦滑。

（2）已破损期

休克型（输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，有休克征象）：

突发性下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，阴道出血，脉微欲绝或细数无力。

不稳定型（输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血的可能者）：

腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界限不清的包块，时有少量阴道流血，或头晕神疲，血压平稳。

舌正常或舌质淡，苔薄白，脉细缓。

③包块型：

异位妊娠时间较长，腹腔包块形成，腹痛明显减轻，阴道流血基本停止者，仍可有小腹坠胀不适，舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。

二、治疗

保守治疗指征：

①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β－hCG<2000mIU/mL；⑤无明显内出血。

不符合保守治疗指征，如包块＞4cm，血β-hCG＞2000mIU/mL，但一般情况良好，血压、脉搏稳定，无活动性内出血，或患者拒绝手术，在严密观察下行保守治疗。

有明显手术指征者行手术治疗。

（参照《中医妇科学》，上海科学技术出版社，2007年；《妇产科学》，人民卫生出版社，2010年）

（1）未破损期

治法：

活血化瘀，消癥杀胚。

方药：

宫外孕Ⅱ号方加减。

丹参、桃仁、赤芍、三棱、莪术等，可加蜈蚣、全蝎、紫草以破血通络，杀胚消癥。

中成药：

血府逐瘀胶囊等。

（2）已破损期

对于处于破损期的患者，出于安全考虑，根据患者的病情需要，实施手术干预治疗；对于手术未能见到明显妊娠囊样组织物，给予宫外孕Ⅱ号方加减以活血化瘀、消癥杀胚治疗，手术切口给予中药封包（硝黄包）治疗及TDP神灯照射以促进切口愈合。

（二）外治法

1.消癥散方外用热敷（适用于异位妊娠保守治疗康复期）

千年健60g续断120g追地风60g花椒60g五加皮120g白芷120g桑寄生120g艾叶500g透骨草250g羌活60g独活60g赤芍120g归尾120g血竭60g乳香60g没药60g

上药共为末，每250g一份，纱布包，蒸30分钟，趁热外敷，每日2次，10天为1疗程（经期不用药）。

2.中药保留灌肠

方法：

将中药盆炎消灌肠方或宫外孕灌肠方浓煎100～150ml，睡前保留灌肠。

将灌肠液温度预热至36～38℃，装入一次性灌肠袋中，灌肠前嘱患者排空大小便，取左侧卧位，灌肠管插入肛门内约15cm左右，缓慢将药液注入，嘱患者抬高臀部约30度，静卧1小时以上，保留至次晨疗效更佳。

每日1次，10天为一疗程，经期停用。

（三）西医治疗

1.甲氨蝶呤（MTX），0.4mg（kg/d），肌肉注射，5日为一疗程。

治疗期间应用B型超声和血β－hCG进行严密监控，并注意患者的病情变化及药物毒副反应。

2.米非司酮胶囊：

10mg，口服，每日2次，首次加倍，2日为1疗程（亦可选用复方米非司酮胶囊口服，每日1次，2日为1疗程）。

三、健康指导

1.注意卧床休息。

2.保持大便通畅，勿强行努责，防止腹压过大。

3.严密监测患者血压、脉搏等生命体征。

四、疗效评价标准：

根据第二版《中医妇产科学》制定

1.治愈

（1）经保守治疗后，症状及体征消失，β-hCG降至正常。

（2）手术治疗后，症状及体征消失。

2.好转：

保守治疗后，症状减轻或消失，腹部包块无发展或缩小，β-hCG逐渐下降。

3.未愈：

治疗后症状体征无改善或加重，血β-hCG不降或反升。