上消化道出血诊断与治疗.docx
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上消化道出血诊断与治疗
上消化道出血诊断与治疗
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失血量的估计对进一步处理极为重要。
一般每日出血量在5ml以上，
大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。
以呕血、
便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确代写论文。
因为呕血与便
血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排
出体外。
因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。
一、一般状况
失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮
血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。
当出现头晕、心慌、
冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四
肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出
血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。
二、脉搏
脉搏的改变是失血程度的重要指标。
急性消化道出血时血容量锐
减、最初的机体代偿功能是心率加快。
小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤
血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、
肾、脑等重要器官的供血。
一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持
有效血容量时，就可能进入休克状态。
所以，当大量出血时，脉搏快而弱
（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为
800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。
有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人
坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。
如果经
改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。
三、血压
血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。
当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或
稍升高，脉压缩小。
尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察
血压的动态改变。
急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩
压可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脉压小。
急性失血1600ml以上时
（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更严重
的出血，血压可降至零。
有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。
正
常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量
20%～30%），指数大于1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。
有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出
体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性
或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。
若发现肠
鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。
四、血象
血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程
度。
但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数
值可以暂时无变化。
一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会
出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。
如
果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，
在1200ml以上。
大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过
15×109/L。
然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。
五、尿素氮
上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4
天内降至正常。
如再次出血，尿素氮可再次增高。
尿素氮增高是由于大量血
液进入小肠，含氮产物被吸收。
而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率
下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。
如果肌酐在
133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮大于14.28mmol/L（40mg%），则提示
上消化道出血在1000ml以上。
［判断是否继续出血］
临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继
续。
因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样
便可持续1～3天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续4～5
天，大便匿血达2周。
有下列表现，应认为有继续出血。
1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。
2．胃管抽出物有较多新鲜血。
3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见
改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。
4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续
增高。
5．肠鸣音活跃。
该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。
如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏
及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。
［出血的病因诊断］
对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的
部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。
上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少
数是全身疾病的局部表现。
据国内资料，最常见的病因依次是：
溃疡病，肝
硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。
其他少见的
病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、
胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。
下消化道出血的病因，国内以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠息肉、
炎症性肠病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血
性肠炎、肠憩室、肠套叠及贝切特（Behcet）病等。
国外便血的病因则以癌
及憩室为最常见。
一、病史及临床征状
急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，
因此应抓住关键，突出重点。
据病史及症状、体征、多数病人可作出初步病
因诊断。
（一）消化性溃疡病出血是溃疡病的常见并发症。
据国内、外报
道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡
居多。
致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动
脉或静脉所致。
部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日
疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。
这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。
但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。
溃疡病除上腹压痛外，
无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。
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