医院等级评审必备资料之医疗核心制度二.docx

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医院等级评审必备资料之医疗核心制度二

医院等级评审必备资料之——

医疗核心制度二

10、值班、交接班制度

11、临床用血管理制度

12、会诊制度

13、医疗技术准入制度

14、医患沟通制度（试行）

10、值班、交接班制度

一、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。

二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。

三、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。

各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人值班日志。

四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处理。

五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

六、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应立即前往视诊。

如有事视病房情况允许离开时，不得超过医院范围，时间不超过半小时，同时必须向值班护士说明去向，随叫随到。

七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况，可根据情况给以适当补休。

八、每日晨，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。

九、药房、检验、放射、B超、心电图等科室，应设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。

11、临床用血管理制度

一、申请输血

1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科。

2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管院长同意、备案，并记入病历。

二、配血

1、受血者配血试验的血标本必须是输血前３天之内的。

2、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ＡＢＯ血型（正、反定型），并常规检查患者Ｒｈ（Ｄ）血型（急诊抢救患者紧急输血时Ｒｈ（Ｄ）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

3、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。

机器单采浓缩血小板应ＡＢＯ血型同型输注。

4、凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：

交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。

5、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

三、发血

1、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

1）.标签破损、字迹不清；

2）．血袋有破损、漏血；

3）．血液中有明显凝块；

４）．血浆呈乳糜状或暗灰色；

５）．血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

６）．未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

７）．红细胞层呈紫红色；

８）．过期或其他须查证的情况。

3、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于２－６℃冰箱，至少７天，以便对输血不良反应追查原因。

4、血液发出后不得退回。

四、输血

1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

１）．减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

２）．立即通知值班医师和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

１）．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；

２）．核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。

用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、

不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

３）．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

４）．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

５）．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

６）．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

７）．必要时，溶血反应发生后５－７小时测血清胆红素含量。

6、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，上报医务科。

7、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋至少保存一天。

五、其他要求

1、检验科储血设备应保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2—6℃，血小板应当控制在20——24℃（6小时内输完），储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。

2、凡患者血红蛋白低于100g/L和血细胞压积低于30的属输血适应症。

3、临床输血一次用血，备血量超过2000ml时要履行报批手续，需由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外，但事后应当按照以上要求补办手续）。

4、用血的医疗文书资料随病历保存

5、室应针对实际需要积极推进血液成分输血，成分输血率必须大于50。

12、会诊制度

一、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。

二、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。

与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。

三、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。

急会诊，应随请随到会诊，不得超过10分钟；普通会诊要求在48小时内完成。

四、急会诊，被邀请科医师必须随请随到。

急会诊时，被邀请科室主治、主任医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。

五、科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任，主任、副主任医师召集有关人员参加。

六、科间会诊，由主治医师提出，经主任、副主任医师同意，经治医师填写会诊单，经主治医师以上的医师签字后送到被邀科室。

被邀科室按“会诊性质”及时派主治医师以上相应职称的医师去会诊，并写会诊记录。

七、院内会诊，由科主任提出，报告医务科，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊时医务科派人参加，必要时请主管医疗院长参加，会诊由请会诊科主任或主任医师主持。

八、请院外会诊，本院诊治有困难的疑难病例，需请院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务科同意。

会诊单经科主任或主任、副主任医师签字，送医务科登记盖章后发出。

急会诊由医务科与应邀医院联系。

在确定会诊时间后，申请会诊科派医师前往应邀医院迎接会诊医师。

会诊由申请科主任或主任、副主任医师主持，经治医师和主治医师要参加。

必要时也可以送病人到院外会诊或寄病历材料请书面会诊。

九、科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的各种资料准备和会诊记录，会诊后主持人进行小结，并认真组织实施。

十、外出会诊，需经医务科同意、登记，急诊例外，会诊回来补报医务科。

13、医疗技术准入制度

为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。

一、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

二、新医疗技术分为以下三类：

1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

三、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

四、医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。

包括：

提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

五、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。

六、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执

业许可证》范围外的，由医务科向卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

七、申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：

1、医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等）以及医疗机构合法性证明材料复印件；

2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；

4、拟开展探索使用技术项目的可行性报告；

5、卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。

八、探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报。

受理申报后由医务科进行形式审查；首先由医务科依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；由医务科向卫生厅申报，由卫生局和医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

14、医患沟通制度（试行）

为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，各医院要建立健全医患沟通制度,加强医患沟通工作。

一、医患沟通的涵义

医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。

医患沟通制是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作，构筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交流方法，并形成制度在医院实行。

沟通是无限的，可以不限时间、不拘形式。

要根据患者的文化背景、知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。

沟通的内涵探索也永无止境，要持续改进，不断完善。

二、医患沟通的时间

1、门诊接诊沟通

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。

在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。

必要时，应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。

2、入院时沟通

病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，在完成病史采集及入院体检后，应按医院《就医须知》内容及要求与患者或其亲属进行必要的沟通交流，并适当地进行卫生宣教。

接诊（主管）医生在做出初步诊断、制定治疗方案后，应将患者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，并记录在首次病程记录中，对于病情危重的患者，应履行告知签字手续。

3、住院期间沟通

医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明；患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续；对于欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者（原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同意并履行签字手续；对特殊情况下变更诊疗措施（如术中改变术式）、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知其原因及可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。

4、出院时沟通

患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。

以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：

（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；

（2）本次住院实施了各种医疗器械植入（置）入性手术治疗者；

（3）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者；

（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。

5、出院回访沟通

对已出院的患者，医护人员应采取电话回访或登门拜访的方式进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出院患者登记本中做好必要登记。

三、医患沟通的内容

１、诊疗方案的沟通

（1）、既往史、现病史；

（2）体格检查；（3）辅助检查；

（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；

（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。

2、诊疗过程的沟通

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。

医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。

患者住院期间，责任医师必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。

护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者，并把沟通内容记录在护理记录单上。

3、分级沟通

沟通时要注意沟通内容的层次性。

要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况，由不同级别的医护人员沟通。

同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同沟通方式。

如已经发生或出现纠纷的苗头，要重点沟通，并及时上报主管部门及院领导。

对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，必要时请患者或家属签字确认。

在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通。

对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。

4、出院访视沟通

对已出院的患者，医护人员在出院患者登记本中做好记录，对病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况写在出院证上。

延伸的关怀服务，有利于增进患者与医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚顾客。

四、医患沟通的方法

1、沟通方法

（1）预防为主的沟通：

在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。

还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

（2）交换沟通者：

如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

（3）书面沟通：

对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。

（4）集体沟通：

当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

（5）协调统一后沟通：

诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人或家属产生不信任和疑虑的心理。

2、沟通技巧

与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：

（1）一个技巧：

多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

（2）二个掌握：

掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

（3）三个留意：

留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

（4）四个避免：

避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

五、沟通记录及要求

每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房记录或病程记录的内容，要包括实际内容及沟通结果。

六、评价

1、医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。

2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按照或参照医疗质量奖惩规定，从重处罚。

七、本规定自下发之日起执行。