出院随访与健康教育.docx
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出院随访与健康教育
外科双向转诊制度及流程图
为了给患者提供方便、快捷、优质，连续性的医疗服务，进一步加强我院与上、下级医院之间的联系，逐步形成一个有序的转诊网络，特制定本制度。
一、高度重视双向转诊工作，对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导，护理等服务的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由下级医院完成后续康复治疗。
二、建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，将其作为工作的重点任务之一。
医院成立双向转诊领导小组，业务副院长为组长，医务科科长为副组长，各临床科室科主任为成员。
三、双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通，遇危、急病人和大批伤员时直接沟通，建立急救绿色通道。
四、我院负责接收各乡镇卫生院、社区卫生服务中心转诊的患者,上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。
如遇急重症患者，根据病情，协议医院拨打我院急诊科急救电话或将病人转入我院急诊科，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人，要保证及时、有效的抢救治疗。
转诊预约专线电话 。
五、根据患者病情需要，病房科主任或诊疗组长认定确需要转出的病人，需与上级医院或下级医院做好联系，保证病人在转出过程中病人的安全。
六、转诊程序
（一）转入病人：
接转诊病人后，在急诊科进行转诊登记，实行优先就诊、检查、交费、取药；需住院者优先安排。
（二）转出病人：
根据病情，需要转到上级医院进一步治疗的患者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，联系好上级医院，医护人员要护送患者转院，确保患者安全转入上级医院，并做好病情交接工作。
符合下转条件者在征得科室主任同意、患者及家属同意后，由科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，并联系好下级医院。
由患者家属附带相关诊疗资料，将患者转送至下级医院。
七、双向转诊需具备的条件
（一）外科转上级医院条件（除急诊抢救外）
1.由于我院治疗条件有限，不能实施有效救治，且转运途中风险相对较小的患者；
2.多次诊断不明确或治疗无效的病例，疑难复杂病例；
3.甲、乙、丙类传染病及其他需要住院治疗的新发传染病人；
4.疾病诊治超出我院核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备限制或其他原因不能处理的病例。
（二）外科转下级医院
1.各种危重症患者经救治后病情稳定进入疗养康复期；
2.诊断明确，不需特殊治疗或需要长期治疗的慢性病患者；
3.手术愈合后需要长期康复的患者；
4.老年病人护理和照护；
5.心理障碍等精神疾病恢复期可以在社区进行恢复性治疗的患者；
6.经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗者。
八、加大宣传教育力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。
九、定期与签订双向转诊协议的上下级医院进行沟通，加强联系，改进转诊协调配合能力。
十、全院各部门互相配合、沟通协调，作好双向转诊衔接工作。
各科室医务人员要做好转诊登记。
医务科采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况纳入月考核。
外科双向转向流程图
登记并填写转院单
联系上级医院
征求
科主
任及
患者
意见
确保患者安全到达上级医院做好病情交接工作
做好转诊登记
上级医院
表示上转流程图表示下转流程图
外科转科制度
一、住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。
被邀科室前来会诊并同意转科后，主管医师应向医疗组长、科主任汇报，同意后方可办理转科手续。
二、主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。
三、主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医嘱。
四、主管医师应向患者、家属交待病情，将本科的诊断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原因、目的和必要。
解除患者的顾虑，使其能安心地转入新的科室，接受治疗。
五、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。
六、转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录。
外科转科流程
（一）病人因病情需要转科，须经床位医生向相关科室发出会诊申请，会诊后决定转入后，原床位医师开出病人转科医嘱。
（二）责任护士根据医嘱与转入科室联系，完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写，并通知病人/家属做好转科准备。
（三）护士核对长期、临时医嘱，结算病人在本病区所用的药物及治疗费用，注销各种诊疗卡（床头卡、治疗卡、给药卡等）。
（四）责任护士征求病人对本科室的工作意见，并协助病人整理物品，清点被服，与转入科室护士交接病历及药物后，携带病历、药物护送病人至转入病区。
2015年第一季度转院转科总结与改进表
内容归纳
持续改进措施
转ICU一人，转传染科一人，转上级医院三人，患者得到及时的治疗，并恢复良好，得到患者家属的感谢。
继续进行及时的转入与转出，使患者得到及时的全面的治疗。
2015年第二季度转院转科总结与改进表
意见归纳
持续改进措施
转ICU一人，转上级医院二人，患者得到及时的治疗，并恢复良好，得到患者家属的感谢
在目前的医疗环境下，医护人员应及早发现患者的病情变化，为下一步治疗早作准备，减少医疗纠纷与差错的发生。
我们在这方面做得很好
2015年第三季度转院转科总结与改进表
意见归纳
持续改进措施
转ICU2人，转心内科一人，转上级医院二人，患者得到及时的治疗，并恢复良好，得到患者家属的感谢
在目前的医疗环境下，医护人员应及早发现患者的病情变化，为下一步治疗早作准备，减少医疗纠纷与差错的发生。
我们在这方面做得很好。
2015年第四季度转院转科总结与改进表
内容归纳
持续改进措施
转ICU一人，转传染科一人，转上级医院三人，患者得到及时的治疗，并恢复良好，得到患者家属的感谢。
继续进行及时的转入与转出，使患者得到及时的全面的治疗。
2015年第一季度随访情况总结与分析表
意见来源
内容归纳
持续改进措施
成效
数据
留言簿
有一病人感谢留言，感谢聂、袁主任及护士长精心治疗及护理。
利用晨会时间解读病人的留言，鼓动大家向聂、袁主任及护士长学习。
01月~3月出院人数372人，回访372人，电话回访率100%。
监察室
无
无
回访电话
无
无
病区内投诉
无
无
2015年第二季度随访情况总结与分析表
意见来源
意见归纳
持续改进措施
成效
数据
留言簿
三月中，共有18人留言，病人感谢全科医护人员，对我们工作的肯定
每月一次利用晨会时间，解读患者留言簿，将患者表扬的医护人员，在全科进行表扬，鼓动大家向其学习。
三月中，共有18人感谢留言，出院人数412人，出院回访412人
电话回访率99.9%。
监察室
无
无
回访电话
无
无
病区内投诉
无
无
2015第三年度随访情况总结与分析表
意见来源
意见归纳
持续改进措施
成效
数据
留言簿
三月中，有23人留言，病人感谢全科医护人员，对我们工作的肯定。
每月一次利用晨会时间，解读患者留言簿，将患者表扬的医护人员，在全科进行表扬，鼓动大家向其学习。
一年中有23人感谢留言，出院人数399人，回访399人，电话回访率
99.5%。
监察室
有1位患者反映：
未进行保护性医疗，病房微波炉质量差，热饭时间所需时间长。
1、利用晨会时间，医护人员共同分析原因，经讨论决定将保护性医疗患者病历及床头牌及阅览表做好爱心标识，以提醒大家注意。
2、请电工人员对微波炉进行检修，申请增加微波炉数量。
回访电话
无
无
病区内投诉
无
无
2015年第四季度随访情况总结与分析表
意见来源
内容归纳
持续改进措施
成效
数据
留言簿
有一病人感谢留言，感谢聂、袁主任及护士长精心治疗及护理。
利用晨会时间解读病人的留言，鼓动大家向聂、袁主任及护士长学习。
01月~3月出院人数372人，回访372人，电话回访率100%。
监察室
无
无
回访电话
无
无
病区内投诉
无
无
编号：
卷二Ⅰ—03
随访与健康教育管理
科室：
外科保管责任人：
邵明革
编号：
卷二Ⅰ—03
随访与健康教育管理
卷二Ⅰ—03—01出院患者随访管理制度
卷二Ⅰ—03—02出院患者随访登记
卷二Ⅰ—03—03出院患者随访总结与改进措施
卷二Ⅰ—03—04出院患者健康教育材料
科室：
外科保管责任人：
邵明革
鹿楼镇中心卫生院肿瘤外科
患者随访规定
一、建立出院病人住院信息登记电子档案，内容应包括姓名、年龄、
单位、住址、联系电话、门诊诊断、住院治疗经过、治疗效果评价、出院诊断和随访情况等内容，病人本次住院期间的主管医师负责填写。
二、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。
三、随访方式包括电话随访、接受咨询、门诊随访、短信联系等，随访的内容包括了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
四、随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，肿瘤手术病人出院时告知辅助治疗时间及方案，指导康复治疗，一周内询问病人恢复情况及切口情况；治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，化疗病人出院后一周内应复查1-2次血常规以了解骨髓抑制情况；放疗病人出院一月后、四月后应来院针对性或全面检查评价疗效，此后第一年内至少三个月随访一次，第二年起每六个月复查一次。
在每位病人治疗完全结束后都应制定较长期个体化随诊计划。
五、部分治疗结束病人，如放射治疗病人，后续治疗转住其他科室的由其他科室随访。
六、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。
第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。
并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
七、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每季度检查一次，
对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
来源于医务处发文《等级医院相关制度、流程》
修改者：
聂孟良审批者：
沈琦
鹿楼镇中心卫生院外科
二○一三年八月
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