医院感染及传染病质控.docx
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医院感染及传染病质控
手册使用说明
1.本手册内容作为各临床科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2.本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
3.各科院感质控小组每月对本科的院感及传染病质控工作，对照标准进行经常性的自查、考核，并做好记录。
4.对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议，进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
5.科室必须经常性组织医院感染知识培训。
培训要有讲义，并按表格要求认真填写相关内容。
6.年终要对本科室感染管理工作进行总结，对下一年的工作进行规划。
1.院感管理小组工作职责
2.院感监控医师职责
3.院感监控护士职责
4.医院感染及传染病质控管理考核标准
（此为共性标准，个性化标准另发）
5.院感管理年度工作计划
6.第一季度
（1）院内院感质控会议记录
（2）院感培训记录
（3）医院感染及传染病控制管理自查记录
7.第二季度（同第一季度）
8.第三季度（同第一季度）
9.第四季度（同第一季度）
10.院感管理小组年度工作总结
医院感染管理小组工作职责
1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室特点，制定本科室医院感染管理制度，无菌技术操作规程、手卫生规范等卫生制度，并组织实施。
2.督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范，做好个人防护。
3.每月对本科室高危环境中的空气、物体表面，医护人员手、使用中的消毒液、无菌物品等进行卫生学监测，并对监测结果进行分析。
4.对本科室医院感染可疑病例及感染环节进行有针对性地目标监测，并采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。
5.对医院感染散发病例按要求登记报告；发现有爆发、流行趋势应立即向感染保健科报告，并协助进行调查；对法定传染病要根据《传染病防治法》要求报告。
6.按要求对疑似或确诊医院感染病例留临床标本进行细胞学检查和药敏试验。
7.监督检查本科室抗生素使用情况。
8.组织和参加医院感染的培训学习。
9.加强医德医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好卫生员、配善员、陪住、探视者的卫生学管理。
医院感染监控医师职责
1.在科主任领导下及医院感染管理科人员指导下进行工作。
2.负责本科室医院感染疾病的监控工作，督查医生上报院感病例，使科室漏报率≤10%
3.随时掌握本科病人医院感染情况，发现可疑病例，督促及时送检病原学及其他辅助检查，指导经治医生对院感病例进行诊断；
4.确诊为医院感染病例者，督促其及时填写医院感染病例报告卡，上报医院感染保健科，并做好科内登记。
5.监督检查本科室医生正确使用抗菌药物，严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度及手卫生规范等。
6.发现医院感染流行趋势或爆发流行时，立即向科主任及感染保健科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源及途径，迅速采取有效措施，控制蔓延，并积极治疗病人。
7.负责组织对本科室医院感染病例进行讨论，提出控制措施，督促经治医生完善院感病例各项记录。
医院感染监控护士的职责
1、在科主任、护士长领导下和感染保健科专职人员的业务指导下进行工作。
2、督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。
3、对本科室空气、物体表面、医护人员手、使用中的消毒液、无菌物品等，按规定进行监测，对监测结果进行分析，资料保存备查。
4、对疑有医院感染病人，督促有关医护人员留取标本宋检验科做病原学监测和药敏试验。
5、熟悉掌握消毒隔离知识，对于发生的院内感染病例，指导并监督本科护理人员和卫生员等采取隔离措施，做好标准预防，防止造成院内感染流行。
6、发生院内感染爆发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有效控制措施并积极投入控制工作。
7、配合护士长做好卫生员、配善员、病人及家属卫生宣教及管理。
8、对本科医护进行预防、控制医院感染知识的培训。
医院感染及传染病质控自查记录
项目
考核标准
评价标准
分值
一、
职责落实
学习培训
1.质控员尽职尽责，定期质量检查分析，有质量持续改进措施
2.学习培训：
科内有培训计划、记录（有培训资料，有讲课记录：
）经常组织培训，有考卷和成绩记录
1.质控小组不履行职责扣5分，未进行自查扣2分，无分析、改进措施扣2分，改进措施不到位扣2分
2.无培训扣5分
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二、
院感监控
1.医院感染病例监测：
掌握诊断标准，能正确的填报院感病例报告卡，及时上报院感病例，登记规范，医院感染漏报率≤10%，医院感染感染率≤8%
2.标本送检：
感染病例需送病原学监测，依据药敏试验合理选药。
3.消毒灭菌效果、环境卫生学监测：
医务人员掌握监测方法，每月按时做监测；医疗器械灭菌合格率100%
1.无登记扣1分，迟报扣1分，漏报扣2分，院感漏报率＞10%扣5分。
2.无病原学检查扣1分，选药不合理扣1分
3.未按时监测一项扣1分，一人不知晓标准、监测方法扣一分，资料缺一项扣1分
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三、
严格执行手卫生
1.医务人员掌握手卫生规范，掌握正确的洗手和手消毒方法。
2.洗手液、手消毒剂及干手用品常规使用。
3.医护人员能严格遵循洗手及卫生手消毒原则，并严格执行。
1.抽查一人不掌握扣1分，
2.一人不符合要求扣1分
3.一人未执行扣1分
5
四、
职业防护
1.医务人员掌握标准预防措施，掌握职业暴露后的紧急处理知识和上报程序。
2.有防护用品，能正确使用
1.抽查一人不知晓扣1分
2.无防护用品扣1分，不能正确使用扣1分。
5
五、
传染病死亡病例登记
1.发现的出诊传染病病例及时上报，各项登记详细，字迹清楚、项目齐全
2.严格落实传染病归口收治制度。
3.死亡病例及时上报，填卡规范，字迹清晰。
、__________________________________________________________________________________________________________________________
1.漏报1例扣2分，迟报1例扣1分。
2.确诊的传染病人未及时转诊1例扣1分
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六、
消毒隔离措施落实
1.医务人员能正确选择消毒、灭菌方法，能够合理使用化学消毒剂
2.病人被服、枕芯、棉褥、床垫定期更换，消毒。
被血液、体液污染时，及时更换，污被服禁止在走廊、病房清点。
3.病床、床头柜应每日清洁，一床一抹布，用后消毒。
4.一次性餐具、便器等固定使用，保持清洁，用后按医疗废物处理。
5.拖布专用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
6.水池、厕所等清洁、无垢。
1.医护人员对消毒、灭菌方法选择不正确各扣1分，消毒剂配制方法不熟悉扣1分
2.被服未及时消毒、更换一次扣1分，污被服未按要求放置扣1分
3.一处未做到扣1分
4.未执行无记录扣1分
5.未分开使用（无标记）扣1分，未悬挂扣1分
6.不符合要求扣1分
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七、
医疗废物
管理
1.医护人员知晓医疗废物管理制度，掌握正确处理方法。
2.医疗废物分类收集，标记清晰，醒目，密闭存放；针头放入利器盒，包装袋与容器符合规定，包装袋每日更换，容器每日清洁消毒。
3.每日按时上交，登记内容完善，登记资料齐全，保持三年。
1.抽考一人不掌握扣1分。
2.未毁形、分类扣1分，利器未规范处置扣2分，医疗废物混入生活垃圾扣2分，容器不清洁扣1分。
3.未及时上交扣1分，登记不规范扣2分，登记资料不全扣2分
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八、
治疗室
换药室
重点区域
管理
1.专人负责，保持室内清洁卫生，每天操作前对地面、物表、各种仪器设备进行清洁，空气进行消毒。
2.医护人员进入室内应衣帽整洁。
操作前必须洗手、戴口罩。
3.无菌物品与其他物品必须分开放置，无菌物品必须注明灭菌日期及有效期，规范存放，超过一周重新灭菌。
4.诊疗所用一辆器械、物品必须一人一用一灭菌，耐高温高压的器械物品必须进行高压灭菌，不可采用戊二醛浸泡灭菌
5.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体、无菌物品须注明开启时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用。
6.碘酒、酒精等均应密封保存，每日更换，容器每周灭菌2次。
无菌辅料罐必须注明开启时间，每天更换并灭菌；置于无菌容器中的灭菌物品一经打开，使用时间不超过24小时。
7.治疗车物品应摆放有序：
上层为清洁区，下层未污染区。
进如病房的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
8.换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地处置，严格隔离，处置后进行严格终末消毒。
1.一处不清洁扣1分，未对地面、物表、医用物品及空气等进行消毒扣1分，无消毒、监测记录各扣1分，无记录扣1分
2.一人衣帽不整洁扣1分，违反无菌操作扣2分，非工作人员入内发现1次扣1分。
3.无菌物品、一次性物品管理一处不符合要求扣1分
4.未做到一人一用一灭菌，未执行一针一管扣1分，；止血带未消毒扣1分；耐高温高压器械灭菌方法错误扣1分
5.无标示扣1分，超期使用扣1分。
6.未加盖扣1分，未注明开启时间扣1分，未按时更换灭菌扣1分
7.一处不符合要求扣1分
8.未按要求处置、隔离扣2分
九、
抗菌药物
使用管理
1.围手术期用药正确，预防用药术前0.5—1h，术后24h，特殊情况不超过48h。
2.治疗性用药须做病原学检查，依据药敏结果选用抗生素
3.按抗生素选用级别选药
查看病例，一项不合要求扣1分
科内院感质控会议记录
时间：
地点：
主持人：
参加人员：
会议内容：
记录人：
院感培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加人员：
培训内容：
记录人：
院感存在的问题及整改情况记录
反馈时间：
反馈人：
存在问题：
整改落实情况：
记录人：
年月医院感染及传染病控制管理考核记录
项目
存在问题
改进措施
分值
一、
职责落实
学习培训
二、
院感监测
三、
严格执行
手卫生
四、
职业防护
五、
医疗废物
管理
六、
传染病
死亡病例
管理
七、
消毒隔离
措施落实
八、
治疗室
换药室
重点区域
管理
九、
抗菌药物
使用管理
升级会员 