《病历书写基本规范》考试题及答案A卷.docx
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《病历书写基本规范》考试题及答案A卷
2020年《病历书写基本规范》考试题（A卷）
科室姓名职称成绩
一、填空题：
30分（共30个空，每空1分）
1、手术记录由（）书写。
特殊情况下由第一助手书写，应由（）签名。
2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备（）时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（）或者（）签字。
3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间（）和（），记录简明扼要，并注明（）。
4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（）书写；现病史中主要症状特点及其发展变化情况要按发生的（）描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；体格检查应当按照（）进行书写。
5、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的（）及（）；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行（），然后再书写本次入院的（）。
6、2010年7月1日开始实施的对医疗活动有重大影响的法律是（）
7、定期医患沟通至少包括（）、（）、（）、（）四个环节。
8、对于急会诊，必须在会诊结束后（）书写病程记录。
输血当天应由（）在输血结束后书写病程记录。
9、主诉症状多于一项时应按（）顺序分别列出，一般不超过（）个。
10、首次病程记录中的病例特点：
应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括（）和具有（）的阴性症状和（）等。
11、介入诊疗按照《山东省病例书写基本规范2010版》按（）书写记录，但对于高风险操作三级以上（包括三级）的必须书写（）。
二、选择题：
30分（每题1分）
1、肿瘤上报病种为：
（）
A、全部良、恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
B、全部恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
C、全部恶性肿瘤，不包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
D、全部良、恶性肿瘤，不包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
2、ICD-10的意思是：
（）
A、疾病和有关健康问题国际分类
B、疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订）
C、国际功能、残疾和健康分类
D、国际疾病命名法（第10次修订）
3、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字
A、12B、20C、24D、25
4、我院规定，死亡病历讨论记录应在多长时间内完成。
（）
A.5天B.9天C.30天D.3天
5、患者住院期间跳楼自杀，医院是否应承担责任？
（）
A、是B、否C、视医务人员是否按规定巡视病房、尽到注意义务而定。
6、某男性患者，16岁，2年前诊断癫痫，1小时前突然在马路上跌倒，与面包车相撞，导致出血性休克死亡。
其根本死因：
（）
A失血性休克死亡B在马路上与面包车相撞C癫痫大发作D跌倒
7、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E.文字精练、术语准确
8、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名
9、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
10、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）
A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救
B.每一次抢救都要有抢救记录
C.无记录者不按抢救计算
D.抢救成功次数：
如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
11、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时B.术后8小时C.术后24小时D.术后即刻
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）
A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史
14、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结
15、有创诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。
A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻
16、择期手术必须有术前小结，一般应在术前（）小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的内容应记录在首次病程记录中
A、6B、8、C、12D、24E、48
17、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。
留院观察时间一般不超过（）
A、24小时B、48小时C、72小时D、12小时
18、关于手术记录书写，叙述正确的（）
A．必需由手术者书写
B．应当在术后48小时完成
C．严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录
D．一台手术需多个科室、多名医师完成时，可由一名手术者全部书写
19、《山东省卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的意见》中要求：
患者入院（）小时内，病房工作人员进行入院宣教，告知患方初步诊断，可能的病因或诱因，诊疗原则，进一步检查内容，饮食，休息及注意事项。
A、5hB、6h、C、8hD、12hE、24h
20、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成
B.出院记录应转抄在门诊病历中
C.接收记录有接受科室医师书写
D.手术记录凡参加手术者均可书写
21、《居民死亡医学证明书》第I部分a、b、c、d每行应填写（）
A1个死因B同系统的几个死因C多个死因D无所谓
22、患者住院期间因出现其他情况,经有关科室会诊同意转科,应由原科经治医师书写转科记录,其记录内容下列哪项除外?
（）
A、主要病情B、诊疗经过C、转出理由D、转入他科的治疗意见E、提请拟转入科注意事项
23、医疗告知的形式包括（）
A口头告知B书面告知C公示告知D以上都是
24、下列（）情况不属于医疗活动的告知内容
A患者病情B所采取医疗措施的理由C告知药物的服用方法D夸大医疗风险
25、重症急诊入院患者在办理入院手续的同时应立即开展诊疗抢救，（）小时内完成医患沟通。
A、2hB、3h、C、4hD、6hE、8h
26、2010年版病历书写规范增加的病历书写原则是（）
A、真实B.准确C.规范D.完整
27、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结
28、科间普通会诊一般应在（）小时内完成。
A.24B.48C.72D.10分钟
29、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。
A、1B、2C、3D、5
30、上级医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
A、24B、48C、36D、72
三、判断题：
10分（每题1分）
1、各科诊治医师在检查入院患者病史时，应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。
（）
2、实足年龄计算：
发病时已过当年生日：
发病年龄=发病年–出生年–1。
（）
3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（）
4、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号。
（）
5、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
内容包括患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录。
（）
6、手术同意书是术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。
除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。
（）
7、医疗机构打印的病历或检查报告结果，字迹应清楚，符合病历保存期限和复印要求。
（）
8、发生医疗事件争议时，患方提出封存病历是合理的。
可以封存全套病历，也可以只封存死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录，上级医师查房记录，会诊记录，病程记录。
如果是抢救病人，封存应在抢救结束后12小时进行。
（）
9、住院24小时以上要有血尿常规化验结果。
（）
10急诊及绿色通道是指：
急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。
原则：
先抢救生命，后办理相关手续；全程陪护，优先畅通；先结算、后做检查。
（）
四、名词解释：
10分（每题5分）
1、0类切口：
2、主要诊断：
五、问答题：
20分（每题10分）
1、哪几种情形属于特殊检查、治疗？
2、疾病诊断的填写顺序？
病历书写基本规范》考试题（A卷）
一、填空题：
30分（共30个空，每空1分）
1、手术记录由（手术者）书写。
特殊情况下由第一助手书写，应由（手术者）签名。
2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备（完全民事行为能力）时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（授权）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（医疗机构负责人）或者（授权的负责人）签字。
3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间（病情变化）和（诊疗计划），记录简明扼要，并注明（患者去向）。
4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（时间顺序）书写；现病史中主要症状特点及其发展变化情况要按发生的（先后顺序）描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；体格检查应当按照（系统循序）进行书写。
5、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的（主要症状或体征）及（持续时间）；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行（小结），然后再书写本次入院的（现病史）。
6、2010年7月1日开始实施的对医疗活动有重大影响的法律是（《中华人民共和国侵权责任法》）。
7、定期医患沟通至少包括（门诊沟通）、（入院沟通）、（住院期间沟通）、（出院时沟通）四个环节。
8、对于急会诊，必须在会诊结束后（即刻）书写病程记录。
输血当天应由（当班医生或值班医生）在输血结束后书写病程记录。
9、主诉症状多于一项时应按（发生时间先后）顺序分别列出，一般不超过（3）个。
10、首次病程记录中的病例特点：
应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括（阳性发现）和具有（鉴别诊断）的阴性症状和（体征）等。
11、介入诊疗按照《山东省病例书写基本规范2010版》按（有创操作）书写记录，但对于高风险操作三级以上（包括三级）的必须书写（术前讨论）。
二、选择题：
30分（每题1分）
1、肿瘤上报病种为：
（C）
A、全部良、恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
B、全部恶性肿瘤，不包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
C、全部恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
D、全部良、恶性肿瘤，不包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
2、ICD-10的意思是：
（B）
A、疾病和有关健康问题国际分类
B、疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订）
C、国际功能、残疾和健康分类
D、国际疾病命名法
3、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字
A、12B、20C、24D、25
4、我院规定，死亡病历讨论记录应在多长时间内完成。
（A）
A.5天B.9天C.30天D.3天
5、患者住院期间跳楼自杀，医院是否应承担责任？
（C）
A、是B、否C、视医务人员是否按规定巡视病房、尽到注意义务而定。
6、某男性患者，16岁，2年前诊断癫痫，1小时前突然在马路上跌倒，与面包车相撞，导致出血性休克死亡。
其根本死因：
（C）
A失血性休克死亡B在马路上与面包车相撞C癫痫大发作D跌倒
7、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）
A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确
8、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）
A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名
9、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
10、下列关于抢救记录叙述不正确的是（D）
A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救
B.每一次抢救都要有抢救记录
C.无记录者不按抢救计算
D.抢救成功次数：
如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
11、术后首次病程记录完成时限为（D）
A.术后6小时B.术后8小时C.术后24小时D.术后即刻
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）
A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）
A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史
14、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。
A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结
15、有创诊疗操作记录应在造作完成（D）后书写。
A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻
16、择期手术必须有术前小结，一般应在术前（D）小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的内容应记录在首次病程记录中
A、6B、8、C、12D、24E、48
17、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。
留院观察时间一般不超过（C）
A、24小时B、48小时C、72小时D、12小时
18、关于手术记录书写，叙述正确的（C）
A．必需由手术者书写
B．应当在术后48小时完成
C．严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录
D．一台手术需多个科室、多名医师完成时，可由一名手术者全部书写
19、《山东省卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的意见》中要求：
患者入院（D）小时内，病房工作人员进行入院宣教，告知患方初步诊断，可能的病因或诱因，诊疗原则，进一步检查内容，饮食，休息及注意事项。
A、5hB、6h、C、8hD、12hE、24h
20、病历书写不正确的是（D）
A,入院记录需在24小时内完成
B.出院记录应转抄在门诊病历中
C.接收记录有接受科室医师书写
D.手术记录凡参加手术者均可书写
21、《居民死亡医学证明书》第I部分a、b、c、d每行应填写（A）
A1个死因B同系统的几个死因C多个死因D无所谓
22、患者住院期间因出现其他情况,经有关科室会诊同意转科,应由原科经治医师书写转科记录,其记录内容下列哪项除外?
（D）
A、主要病情B、诊疗经过C、转出理由D、转入他科的治疗意见E、提请拟转入科注意事项
23、医疗告知的形式包括（D）
A口头告知B书面告知C公示告知D以上都是
24、下列（D）情况不属于医疗活动的告知内容
A患者病情B所采取医疗措施的理由C告知药物的服用方法D夸大医疗风险
25、重症急诊入院患者在办理入院手续的同时应立即开展诊疗抢救，（A）小时内完成医患沟通。
A、2hB、3h、C、4hD、6hE、8h
26、2010年版病历书写规范增加的病历书写原则是（C）
A、真实B.准确C.规范D.完整
27、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。
A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结
28、科间普通会诊一般应在（A）小时内完成。
A.24B.48C.72D.10分钟
29、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。
A、1B、2C、3D、5
30、上级医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。
A、24B、48C、36D、72
三、判断题：
10分（每题1分）
1、各科诊治医师在检查入院患者病史时，应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。
（√）
2、实足年龄计算：
发病时已过当年生日：
发病年龄=发病年–出生年–1。
（×）
3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（√）
4、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不（必须）写明检查机构名称和检查号。
（×）
5、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
内容包括患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录。
（√）
6、手术同意书是术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。
除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。
（√）
7、医疗机构打印的病历或检查报告结果，字迹应清楚，符合病历保存期限和复印要求。
（√）
8、发生医疗事件争议时，患方提出封存病历是合理的。
可以封存全套病历，也可以只封存死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录，上级医师查房记录，会诊记录，病程记录。
如果是抢救病人，封存应在抢救结束后12小时进行。
（×）
9、住院24小时以上要有血尿常规化验结果。
（×）
10急诊及绿色通道是指：
急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。
原则：
先抢救生命，后办理相关手续；全程陪护，优先畅通；先结算、后做检查。
（×）
四、名词解释：
10分（每题5分）
1、0类切口：
指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2、主要诊断：
指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
五、问答题：
20分（每题10分）
1、哪几种情形属于特殊检查、治疗？
答：
（1）、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。
（2）、由于患者体质特殊或者病情危重,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。
（3）、临床试验性检查和治疗。
（4）、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
2、疾病诊断的填写顺序？
答：
1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
3）本科疾病在前，他科疾病在后。
4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
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