手外伤及断指再植.docx
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手外伤及断指再植
手外伤及断指再植
手外伤及断肢(指)再植
手外伤?
应用解剖:
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休息位:
手处于自然静止状态的姿势,腕关节背伸10--15度,轻度尺偏,掌指关节及指间关节半屈曲。
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功能位:
手可以发挥最大功能的位置。
腕关节背伸20--25度,轻度尺偏,拇指对掌,掌指关节和指间关节微屈。
中指屈肌腱断裂休息位
损伤原因?
刺伤:
如钉,针等,特点是口小,损伤深,易造成深部感染。
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锐器伤:
刀,玻璃等。
常造成神经,血管,肌腱的损伤。
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钝器伤:
打伤,砸伤等。
可致骨折及皮肤,血管,神经等组织严重损伤。
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挤压伤:
门窗,车轮,机器等,可致血肿,骨折,皮肤撕脱伤等。
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火器伤:
鞭炮,雷管等。
可致大面积软组织损伤及多发粉碎性骨折,污染重,易感染。
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咬伤:
动物或人,污染重,易感染。
检查与诊断?
创口的检查:
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创口的部位,大小,损伤性质,皮肤缺损情况。
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神经,肌腱,骨和关节损伤情况。
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皮肤活力的判断:
颜色,温度,皮缘渗血情况。
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肌腱损伤的检查:
休息位发生变化,可出现畸形?
手伸肌腱断裂:
相应手指不能伸?
手屈肌腱断裂:
相应手指不能屈
食指及中指深浅屈肌腱断裂检查指深屈肌
检查指浅屈肌检查拇长屈肌
食指伸肌腱断裂
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神经损伤的检查:
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正中神经----拇指对掌功能障碍?
尺神经----爪形手,掌短肌反射消失,Froment征(+)?
桡神经----腕部以下无运动支,故仅有感觉障碍?
三条神经的感觉障碍平面,(见图)
Froment征(+)
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血管损伤的检查:
因掌浅弓和掌深弓相互沟通,故尺,桡动脉单独损伤不会引起血运障碍。
Allen试验可检查尺,桡动脉通畅情况。
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骨关节损伤的检查:
局部肿痛,功能障碍----可疑骨折。
伤指短缩,旋转,成角,侧偏及异常活动----骨折。
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X—线可确诊。
现场急救?
目的:
止血,减少伤口污染,防止加重组织损伤。
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伤口包扎:
用无菌敷料或干净的布类包扎伤口,以减少污染。
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止血:
一般局部加压包扎即可。
如效果不好,可采用止血带止血。
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局部制动:
采用木版,纸板等固定。
以减轻痛苦及防止进一步加重组织损伤。
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转运:
如损伤较重,尽量使病人平卧,且伤肢放在高于心脏位置。
以减少出血。
治疗原则?
早期彻底清创:
清除异物,污染和失去活力的组织。
时间越早越好,应在6--8小时内从浅到深按顺序进行。
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正确处理深部组织:
争取一期修复。
骨折要立即复位固定。
影响血运的血管要立即修复。
肌腱,神经若损伤时间长,污染重可二期修复。
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早期闭合伤口:
一般伤口直接缝合,垂直跨越关节,平行指蹼,与皮纹垂直者----“Z”成形术。
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皮肤缺损但无重要组织裸露----游离植皮。
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皮肤缺损有重要组织裸露----带蒂皮瓣。
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时间长,感染可能性大的伤口----3—5天后延期缝合或植皮。
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正确的术后处理:
一般为功能位石膏固定。
神经,肌腱,血管修复后应以修复的组织无张力为原则行石膏固定。
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包扎时用纱布将手指分开,指尖外露,?
固定时间:
血管----2周,肌腱----3--4周,神经----4--6周,骨折----4--6周,脱位----3周。
抬高患肢,防止肿胀。
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肌注TAT,?
合理使用抗菌素。
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术后14天拆线。
带蒂皮瓣3周断蒂。
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拆除固定后进行功能锻炼。
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需二期修复的深部组织,1----3个月进行。
骨折与脱位早期复位固定(克氏针,螺丝钉,钢板------)
肌腱损伤?
修复时机:
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一期缝合:
如情况允许,均应一期缝合。
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二期缝合:
如肌腱缺损,伤口污染严重,可二期缝合。
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腱鞘的处理:
近年来认为损伤的肌腱自身可愈合,滑液及完整的键鞘可促进肌腱愈合,防止肌腱粘连。
故较完整的腱鞘应予修复。
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缝合方法:
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双“十”字缝合法,?
Kleinert缝合法。
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钢丝抽出缝合法。
(复杂,不常用)?
Bunnell缝合法。
(影响血运,不常用)?
Kessler缝合法。
(目前常用方法)
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固定:
固定于肌腱无张力位3--4周,?
近年来认为早期有控制地活动可防止肌腱粘连,但应在医生的指导下进行,以防止缝合处断裂。
神经损伤?
修复时机:
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切割伤一般伤口较干净,段端较齐应早期修复。
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火器伤因早期不易确定损伤范围,宜行二期手术。
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修复方法:
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神经外膜缝合。
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神经束膜缝合。
神经外膜缝合法
神经束膜缝合法
断肢(指)再植?
完全断肢----没有任何组织相连或有残存组织相连,但在清创时需切除完全断肢---?
不完全断肢----肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织离断,主要血管断裂。
不修复血管肢体将发生坏死
断肢的急救?
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包括止血,包扎,保存患肢,迅速转送完全断肢近端处理同手外伤,不完全断肢应将肢体固定(夹板-------)离断的肢体包扎后同患者一同送往医院需长时间才能到达医院时----断肢需采用干燥冷藏法保存(包扎后入塑料袋,置入加盖容器中,外周加冰块)
离断肢体处理?
到达医院后,无菌辅料包扎,放在无菌盘上,置入4°冰箱内?
多指离断时应做标记?
不能将断肢放入冰箱冷冻室内
断肢再植适应征?
全身情况良好?
肢体条件应该断面整齐,污染较轻,血管,神经,肌腱挫伤较轻?
再植时限:
与断肢平面有关,越早越好。
一般断肢为6----8小时,断指12----24小时?
离断平面:
高位效果相对较差,越远端的断指效果越好
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年龄:
青年人要求较高,应尽量设法再植。
老年人多合并有其他器质性疾病,是否再植应慎重?
多肢体离断时:
应先再植损伤较轻的肢体,多手指离断时,应先再植拇指,并按其重要性依次再植
再植禁忌证?
患有慢性疾病,不能耐受长时间手术或有出血倾向者?
软组织损伤严重,血管,神经,肌腱高位撕脱者?
断肢被消毒液长时间浸泡者?
高温季节,离断时间长,断指(肢)未经冷藏者?
精神病患者,不要求再植者
手术原则?
彻底清创:
分2组对肢体的远,近端同时进行。
寻找和修复血管,神经,肌腱,肢体血循环建立后,需再次对无血供的组织进行彻底清创?
固定骨骼:
应缩短骨骼,使血管,神经在无张力下缝合,皮肤能够覆盖。
可采用克氏针,螺钉,髓内钉,钢板等
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缝合肌腱:
先缝肌腱再吻合血管,不必将所有离断的肌腱均缝合,前臂远端可缝合拇长屈肌,指深屈肌,屈腕肌,拇长伸肌,拇长展肌,指总伸肌,伸腕肌。
断指时----指深屈肌,伸指肌腱?
重建血循环:
无张力下缝合动,静脉比例1:
2先吻合静脉再吻合动脉缝合神经:
争取无张力下一期缝合有缺损应行神经移植
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闭合伤口:
伤口应完全闭合Z成形术如有缺损需植皮?
包扎:
指间分开,指尖外露手,腕功能位石膏固定
术后处理?
一般护理:
室温20----25℃,60W照灯,距离30----40cm,抬高患肢,?
密切观察全身反应:
有无中毒反应(体温,血压,脉搏,尿色,尿量等)如情况不好,危及病人生命时----截肢?
定时观察肢体血运:
术后48小时易出现血管危象,应1----2小时观察1次(内容:
颜色,皮温,毛细血管回流试验,指腹张力,指端侧方切开出血情况)
血管危象一旦出现应打开敷料,解除压迫麻醉,扩张血管,防止痉挛应用解痉药物(罂粟碱,654-2等)高压氧治疗如未见好转----手术探查,去除血栓
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防止血管痉挛,预防血栓形成:
保温,止痛,禁烟,应用抗凝解痉药(速避凝,低右,654-2等)?
抗生素预防感染:
广谱,或根据培养结果选择?
功能锻炼:
肢体成活,骨折愈合后进行可配合理疗