口腔颚面外科概论和器械准备.docx

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口腔颚面外科概论和器械准备

口腔顎面外科概論和器械準備

黃茂栓醫師

一、專業領域─

口腔顎面頸部手術口腔顎顏面外科，是牙科的一個專業分科，顧名思義是專門診治口腔、顎骨與顏面區域疾病的專科，必須具備醫學與牙醫學的專業知識與訓練才能執行相關業務。

二、口腔外科門診手術

1、一般拔牙、複雜性拔牙及手術性拔除阻生牙

（1）一般拔牙   

牙齒由於無法治療的蛀牙、牙周病、外傷斷裂或位置異常，而必須拔除，尋求本科專科醫師的處置，能獲得更安全，更有效的治療，尤其是有全身性疾病（如高血壓，糖尿病，洗腎等病人）或曾有拔牙出血不止，術後感染，或困難拔牙經驗的病人，更須有專業技術與專業知識的照顧。

（2）手術性拔牙、阻生牙及贅生齒手術   

 許多牙齒會因為空間不足，萌發延遲，或多生牙齒而無法正常萌發，稱為阻生牙，其中又以下顎智齒（第三大臼齒）、上顎犬齒、智齒、下顎小臼齒及上顎正中門齒間的贅生牙發生阻生的機會最多。

這些阻生牙，可能造成自己及鄰牙的蛀牙、感染、吸收或疼，也有可能演變為囊腫、腫瘤，也常是顎骨骨折的因素之一因此大部份情形，應在適當時機予以拔除，以免進一步傷害局部組織。

2、牙齒移植或再植將較無功能的牙齒（如智齒）移植到因蛀牙或折斷而必須拔除的牙齒部位（如第一大臼齒），以恢復牙齒功能。

或將將脫落的牙齒再植，或因根管治療失敗的牙齒，都有可能將它拔起，在口腔外治療後再植回。

3、牙齒與齒槽骨手術如根管治療失敗後的根尖病變；埋伏犬齒,門齒或小臼齒等由於仍有保留的價值，可以先由本科醫師進行牙齒露出手術，再配合齒顎矯正醫師將牙齒拉出並排列整齊。

或是以手術方式植入人工錨定裝置，方便齒顎矯正醫師牽引牙齒等，都是我們配合其他牙科治療的例子。

4、贋復前手術是指病人要做各種假牙之前，可藉由手術方式，增加假牙的覆載面積，去除干擾的組織，以增強假牙的穩定性，與病人戴假牙的舒適性。

例如：

（1）齒骨整型術  

（2）前庭整型術  

 （3）牙床增高術

5、人工植牙手術   植牙手術於顎骨內，置入鈦金屬製人工牙根骨整（osseointegration）之後，即鈦金屬表面與骨質生長在一起。

假牙的製作，與牢固的人工牙根相連接，提供牢固的咬合功能及美觀再現。

全口無牙、活動假牙不易製作的患者，更因人工植牙而受惠。

有時會同時施行上顎竇提高術，合併複合層顎竇底骨移植及牙科植體手術。

6、顱顏面疼痛    

顱顏面疼痛，是一個複雜的領域，不但疾病種類多，牽涉的科別也多。

口腔顎面外科醫師專長的部分在，神經痛、關節肌肉疼痛、牙齒、顎骨、口腔等組織引起的病痛。

7、口腔黏膜病變黏膜上出現白斑、紅斑、纖維化、潰瘍、或突起物等，都是口腔黏膜病變的特徵，一般與慢性刺激有關，尤其與嚼食檳榔、抽煙、喝酒等刺激性物品有密切關係，因為這些病變，有可能演變為口腔癌，臨床上將白斑症、紅斑症、口腔黏膜下纖維化及疣狀上皮增生稱為口腔癌前病變，因此必須特別小心，如果超過三星期病變沒有消失，應請口腔顎面外科醫師檢查，通常也需藉由病理切片檢查來證實。

8、口腔囊腫手術口腔及顎顏面區的囊腫，以和牙齒的組織相關的齒源性囊腫為主，齒源性囊腫通常會造成顎骨腫脹，因為種類不同，可能和蛀牙有關，可能和缺牙或牙齒的遲緩萌發有關，因此有上述症狀又有顎骨腫脹時，應先照X-光片，如有囊腫樣的影像，還需進一步的病理切片才能確定，另外還有一些出現在軟組織及顎骨內的非齒源性囊腫，也都需要口腔顎面外科醫師詳細的檢查。

9、唾液腺問題處理人體共有三對大唾液腺，分別叫腮腺、顎下腺、舌下腺、又有許多的小唾液腺分布在嘴唇、口底等口腔黏膜中，這些腺體可能發生感染，管道阻塞（結石），腫瘤等疾病，而在耳朵下、下巴下方、口腔底部及其他口腔黏膜產生疼痛性腫脹現象或腫塊，這些症狀有時會在進食時，更加惡化，因此有腺體病變時，亦應儘早求診。

10、唇舌繫帶手術 

11、組織切片

三、口腔外科開刀房手術

1、顎顏面矯正手術﹝暴牙、戽斗、臉部畸型不對稱﹞顎顏面的畸形，如下巴太長或太短，上顎太突或太凹，顏面歪斜不對稱和暴牙等，都可藉由手術，或配合齒列矯正，加以改。

2、口腔顎顏面部感染處理

（1）頭頸部感染   大約百分之九十以上的頭頸部感染是由牙齒的病變所引起，因此當這區域有紅腫熱痛的症狀，或又有張口困難等現象時，絕對不能忽略牙齒的因素，有些顏面區的皮膚廔管，或鼻竇炎也都可能和牙齒有關，因此如有久醫不治的情形，應請口腔顎面外科醫師診治，頭頸部的蜂窩組織炎，及壞死性筋膜炎，都是可能致命的感染疾病，絕不能掉以輕心。

（2）蜂窩性組織炎  是指在皮下鬆軟組織內的化膿性發炎反應，在頭頸部，肌肉與肌肉間或肌肉與骨骼或皮膚間都存在著許多鬆散的結締組織空隙，這些空隙也彼此相通，所以一有感染侵入這些間隙，感染就會沿著這些間隙擴散開來

3、顏面上下顎骨折處理車禍、運動、摔倒或打架等意外事故，常會對口腔顎顏部外傷造成傷害，這些傷害包括牙齒的鬆動，歪斜，脫落和折斷等與皮膚，口腔黏膜等軟組織的撕裂傷，淤傷和缺損等，還有顎骨，顏面骨和顱骨的骨折等，影響美觀與功能頗大，上下牙齒咬合關係的重建和顳顎關節的適當處置，對於恢復咀嚼功能與獲得顏面對稱具有關鍵性的影響，本科醫師，除對一般顎骨顏面區骨折與軟組織傷害的處置有完整訓練外，對於牙齒，咬合，與下巴關節的生理與解剖有特殊的訓練，能更完整的處置顎顏面外傷。

4、口腔腫瘤及口腔癌處理口腔及顎顏面區有許多種類的良性腫瘤、有些是長在顎骨內，有些是長在軟組織裡，這些腫瘤通常會形成腫塊，不一定會疼痛，必須先做X-光檢查或組織病理切片才能確定，因此在口腔及顎顏面區發現有腫瘤樣的病變，最好先尋求本專科醫師的檢查為宜。

口腔中有多種的惡性腫瘤，統稱為口腔癌，其中又以鱗狀上皮細胞癌最為普遍，這些惡性腫瘤，早期常會出現無痛的腫塊，表皮可能有破皮或裂開的傷口，但因無痛感，病人通常會不在意，而延誤就診，錯失最佳的治療時機，因此當口腔出現口腔黏膜病變時，即應立即就醫，並儘早戒除嚼食檳榔，抽煙、喝酒等嗜好為宜。

（1）口腔癌症狀特色

A、好發於臉頰內側，幾占一半以上，導致晚期臉頰潰爛、穿孔、破相，容易有二次性原發癌的發生。

B、從口腔粘膜下纖維化：

其間可能有互相共存，持續性變化、移行的現象 →疣狀增生 →疣狀癌 →鱗狀癌  

（2）口腔癌的臨床分期，除了靠視診、觸診外，有時需要藉助電腦斷層或核磁共振檢查才得以完整。

口腔癌分期的主要目的在確立治療方式的選擇，評估預後及比較不同治療方式的結果。

目前口腔癌的分期是依據原發腫瘤大小（T）、頸部淋巴結轉移與否（N）、是否有遠隔轉移（M）的TNM系統來決定。

A、零期：

原位癌腫瘤細胞局限在口腔黏膜上皮內。

B、第一期：

腫瘤的最長徑小於或等於2公分，且無頸部淋巴結（或遠隔）轉移。

 C、第二期：

腫瘤的最長徑大於2公分但不大於4公分，且無頸部淋巴結

D、第三期：

腫瘤的最長徑大於4公分或已轉移到同側頸部一個淋巴結，淋巴結長徑不超過3公分。

 E、第四期：

（a）腫瘤侵犯鄰近的組織（如：

穿過骨外層，深入深層肌肉、上頜竇、皮膚）。

 （b）頸部淋巴結轉移的數目超過一個、或是淋巴結的最大徑已超過3公分。

 （c）已發生遠隔轉移

（3）口腔癌治療方法，仍以外科手術切除為主，輔以放射線療法或化學療法。

預後視癌症之階段而定。

•      早期：

手術（治癒率為80％以上）

 •      非早期：

手術＋放射線或化學治療

•      平均存活率約在2～3年•      預防重於治療，早期發現早期治療仍是不變的原則，瞭解癌症，無需「恐癌」。

（4）高危險群嚼食檳榔者、抽煙者、喝酒者、不良口腔衛生者；同時有抽煙、酗酒和嚼檳榔的習慣，得口腔癌的機會是其他人的一百二十三倍；88﹪的口腔癌患者有嚼食檳榔的習慣。

（5）口腔癌之自我檢查與症狀

•      口腔黏膜的顏色或形狀改變：

變白、紅、褐、或黑，且無法抹去。

•      潰瘍：

超過兩週以上未癒合之口腔黏膜潰瘍。

 •      腫塊：

口內或頸部任何部位有不明原因之腫塊。

•      舌之運動與知覺：

舌頭的活動性受限制，導致咀嚼、吞嚥、說話困難、舌頭半側感覺麻木或無知覺。

 •      顴骨：

顴骨局部腫大，導致臉部左右不對稱。

 •      口腔黏膜之知覺與開口度：

口腔黏膜乾澀、灼熱、或有刺痛感，開口受限，張嘴時口腔黏膜拉緊。

5、口腔顎面重建手術外傷或腫瘤手術切除後顎骨或軟組織的缺損，可藉由骨頭或軟組織的移植和修復達到美觀與功能的恢復。

目前顯微手術已漸漸普遍地運用在顎顏面重建手術上。

6、顳顎關節手術

（1）顳顎關節症候群發病原因為何？

 A、咬合不良--患者咬合不穩定，易引起顳顎關節障礙症

B、個人性格、體質：

容易緊張、焦慮、易怒、求好心切的人較易得此症。

C、壓力：

壓力較大者，較容易罹患此症。

D、生活習慣：

作息是否正常、睡眠品質、飲食習慣等，皆有影響。

E、不良習性：

如夜間磨牙，喜好牙齒緊咬，喜歡咀嚼硬的食物，長期頭頸部姿勢不良皆是致病因素。

F、下顎關節曾受外力撞擊

（2）顳顎關節症候群有哪些症狀？

A、張口困難與疼痛

B、張口閉口有噪音   

C、張口偶有卡住感覺   

D、張口偶有偏斜   

E、咀嚼時有疼痛感

F、顏面及顳額部痠痛

G、頸部肌肉及肩膀痛

H、頭痛

I、耳內疼痛

J、發音障礙

（3）顳顎關節症候群如何治療？

A、藥物治療

B、咬合板治療：

咬合板可讓肌肉及關節放鬆   

 C、咬合調整：

找出干擾點後，對牙齒做適當的修磨，可降低肌肉之緊張度。

D、物理治療：

如熱敷、超音波等，為輔助性療法。

E、其他：

如針灸、雷射、 矯正、下顎運動等。

F、手術治療法

（a）關節鏡沖洗

（b）關節內手術

7、唇裂、顎裂修補後齒槽骨裂隙手術

四、認識手術器械

1、手術刀=刀柄+丟棄式刀片     

手術刀片→ 15號,11號,12號.10號                           

最常用的為#15，#11用來I&D，#12可切gingivalpapilla及上顎tuberosity區域，#10則是「皮刀」，用來切割皮膚。

裝刀片時要用持針器夾住刀片，再上到刀柄上。

2、持針器及止血鉗

3、縫針（Needle）、縫線（Suturematerial） 縫線，最常用的線在粘膜（mucosa）是silk,vicryl,dexon或nylon（牙周病科常用）；縫在皮膚（skin）則用nylon

4、線剪、組織剪

5、軟組織夾 Adsonforceps 夾取軟組織，以供切割或縫合。

其末端可分為smooth及teeth，前者可輕夾脆弱的組織，後者夾較滑較堅韌的組織。

6、骨膜剝離器

7、骨手術器械→骨槌（Mallet）、骨鑿（Chisel）

 8、骨銼（Bonefile）  用來銼骨頭，形成平滑的表面，通常用於alveoloplasty。

9、骨鉗（Rongeurforcep）  用來一口一口咬去骨頭。

10、高速手機（handpiece），及長柄的手術用Surgicalcarbidebur   切割牙齒、削磨骨頭，用來拔除牙齒。

11、拔牙器械  

（1）拔牙挺（elevator）

（2）拔牙箝（forceps）    如何分辨上、下顎的forceps呢？

很簡單，上顎的forceps的beak是和handle平行的；而下顎forceps的beak是和handle幾乎呈90度，由外形便很容易分別了。

12、塑膠空針筒通常使用10cc塑膠空針筒加上#18的針，內裝生理食鹽水，用來沖洗傷口。

五、手術助理之注意事項

1、助理的工作

（1）準備及佈置手術包，及病患的準備

（2）局部麻醉針的準備

（3）手術時的第一助手，負責拉鉤、suction，及剪線

（4）教導患者術後須知     

2、感染控制

（1）目的→避免手術傷口感染，保護病患，保護醫護人員。

（2）醫療人員之防護→面罩，口罩眼鏡，護目鏡，隔離帽，工作罩袍，手套。

3、手術包之準備暨無菌手術環境之佈置門診手術所必須具備的無菌技術（目的：

避免交互感染）包括：

（1）帶手套（gloving）非無菌碰非無菌（手套內面），無菌碰無菌面（手套外面）。

（2）治療前之無菌準備：

無菌貯藏及運送

（3）無菌包覆A、鋁箔紙，一般可撤性包覆B、保鮮膜，觸控性面板之自黏膠膜  

（4）手術包已高溫高壓滅菌之準備

（5）無菌手術環境之佈置）

（6）治療中之器械無菌操作傳遞

4、助理在手術時要隨時抽吸（Suction）抽吸（Suction）之要領

（1）吸血、吸口水用的，幫助術者看清楚手術區域。

（2）Suctiontube連接suctiontip與suctionunit

（3）Plastichighpowersuction連接治療椅上的強力抽吸裝置，較為簡便。

（4）機動調整抽吸管位置，勿擋住手術者之視線及器械

5、治療後器械暨環境消毒滅菌

（1）收拾器械並依牙科器械消毒滅菌原理分類之

（2）清理痰盂並放水以噴式消毒劑或漂白水將suction的管線以1:

1000的漂白水沖洗 

（3）將污血水倒入污水桶內

（4）將用過的刀片、縫線、縫針、麻藥管、治療巾、布套管分類丟置桶內

（5）預泡器械：

將可消毒器械集中,並放置於有清潔劑溶液內浸泡30分鐘

（6）沖洗器械：

預泡後，直接將器械從預泡溶液中拿出，並以清水及器械刷洗淨殘留器械之血跡及污物；再用乾且乾淨的布將器械擦乾。

（7）包裝口腔外科器械 

A、OS包內置:

托盤、彎盆、持針器、口鏡、探針、組織剪、線剪、止血鉗、骨銼、骨膜剝離器（大）、骨膜剝離器（小）、鑷子、刀柄、Retractor、suctiontip、橡皮軟管、Retractor、Curette、Adson、擦手紙。

  B、打包器械

C、貼上註明有效日期之變色指示劑及簽名 

（8）手機上油保養及打包手機  

（9）器械消毒與儲存 

A、消毒各類口腔外科器械包以131度15磅高溫高壓蒸氣消毒15分鐘。

 B、將消毒好之器械包拿出放置，使之乾燥冷卻。

C、以拿取先入先出的原則儲存。

D、Impaction包、OS包儲存，期限不超過一星期；以無菌消毒袋包裝儲存期限不超過一個月。

6、醫療廢棄物之分類處理可分感染及非感染、可燃及不可燃，尖銳感染醫療廢棄物。

7、被針扎到時，怎麼辦？

醫療人員中，曾遭銳器戳傷的機會高達八成

（1）「北市醫事人員疑似愛滋病毒針扎處理及諮詢中心」全年無休、廿四小時服務，洽詢電話：

（02）23703730。

（2）醫療人員若有任何疑問可先打服務專線，由受過訓的護理人員先分析問題。

（3）判斷感染的危險性，轉由專家作更詳盡的解答，並在最短時間內檢驗。

（4）在廿四至卅六小時的黃金時間內取得雞尾酒療法藥物